高血壓防治策略

1、高血壓防治策略,陜西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院 田正良,★,2,人群高血壓流行情況,★1896年意大利醫(yī)生里瓦斯基發(fā)明了袖帶血壓計后醫(yī)學(xué)界才對高血壓的生理和病理意義有了認(rèn)識；★20世紀(jì)50～60年代開展了大量人群血壓分布及血壓與心血管病關(guān)系的流行病學(xué)和臨床研究，證實了高血壓是引起心血管病的主要危險因素；★研究高血壓的流行特征首先要確定高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；★高血壓流行病研究的重點(diǎn)是如何確定高血壓和正常血壓的分界點(diǎn)（cutoff point

2、）；,3,診斷標(biāo)準(zhǔn),收縮壓≥140mmHg及／或舒張壓≥90mmHg,4,高血壓流行的一般規(guī)律,1.高血壓患病率與年齡呈正比；2.女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；3.有地理分布差異。高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)低于低海拔地區(qū)；4.同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；5.與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；,5,高血壓流行的一

3、般規(guī)律,6.與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；7.患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；8.有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母和親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。,6,我國人群高血壓患病率及其變化趨勢,1958～1959年第一次調(diào)查，平均患病率5.1%； 1979～1980年第二次調(diào)查，平均患病率

4、7.73%； 1991年第三次調(diào)查，平均患病率為13.58%。 2002年衛(wèi)生部組織的27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 顯示，18歲以上居民高血壓患病率為18.8%。 2012年全國18歲及以上成人中，高血壓患病率達(dá)到25.2%,7,1991年全國城市血壓抽樣調(diào)查結(jié)果,8,1991年全國農(nóng)村血壓調(diào)查結(jié)果,9,2002年全國血壓調(diào)查結(jié)果,10,美國20世紀(jì)80年代高血壓資料,11,美國2000年高血壓資料,12,高血壓是

5、心腦血管病的第一危險因素,1.我國每15秒鐘就有一人死于心腦血管??；2.2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200／10萬，農(nóng)村為142／10萬，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%；3.心腦血管病居死亡原因首位。,13,最近發(fā)表的我國≥40歲17萬人群8年隨訪結(jié)果表明,,總死亡人數(shù)20033人（1345.2／10萬人）,腦血管病21.3%,惡性腫瘤 22.3%,心腦血管病 44.4%,14,血壓

6、與心血管病危險,1.血壓水平與心血管 發(fā)病率呈正相關(guān)。2.許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者。3.高血壓患者心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其它心血管危險因素的數(shù)量和程度。,15,高血壓發(fā)病的危險因素,國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病的危險因素是： 超重； 高鹽膳食 ； 中度

7、以上飲酒。,16,體重超重和肥胖或腹型肥胖,★中國人正常體重指數(shù)（BMI：kg／m2）為19～24，BMI≥24為超重， BMI≥28為肥胖?！锶巳后w重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率顯著相關(guān)?！镂覈巳貉獕核胶透哐獕夯疾÷时狈礁哂谀戏?，與人群體重指數(shù)差異相平行。,17,體重超重和肥胖或腹型肥胖,我國24萬成人數(shù)據(jù)匯總分析表明: ★BMI≥24kg／m2者患高血壓的危險是體重正常者的3～4倍；患糖尿病的危險是體重

8、正常者的2～3倍；具有2項及2項以上危險因素的高血壓及糖尿病危險是體重正常者的3～4倍； ★BMI≥28kg／m2者的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危險因素聚集；,18,體重超重和肥胖或腹型肥胖,★男性腰圍≥85cm、女性≥80cm者高血壓的危險為腰圍低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危險為2.5倍；其中有2項及2項以上危險因素聚集者的高血壓及糖尿病危險為正常體重的4倍以上。（美國：男性腰圍≥102cm、女性≥88cm ）,

9、19,飲　酒,以每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30％～60％，女性為2％～7％；　　　男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40％。,20,膳食高鈉鹽,★我國北方人群食鹽攝入量每人每天約12～18g，南方為7～8g；★膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人血壓水平高于南方；★控制總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58；★人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓及

10、舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。,21,血壓升高是中國人群腦卒中的最重要危險因素,★我國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系；★基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49％（缺血性卒中增加47％，出血性卒中增加54％）；★舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46％；★中國和日本人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病作用強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。,22,血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險

11、因素,★血壓升高是西方人群冠心病的獨(dú)立危險因素；★收縮壓120～139mmHg時，冠心病相對危險比＜120mmHg者增高40％，140～149mmHg者增加1.3倍；★血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。,23,血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險,★有高血壓病史者的心力衰竭危險比無高血壓病史者高6倍；★舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險減少25％。,24,脈壓對老年人心血管發(fā)病的影響,★脈壓增大是反映動脈彈性差的指標(biāo)

12、；★研究證實，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。,25,心血管病發(fā)生的其它危險因素,★年齡：年齡每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高1～3倍； ★性別：我國14個人群監(jiān)測5年結(jié)果顯示，25～74歲男性冠心病、腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.1～6.2和1.2～3.1倍；,26,心血管病發(fā)生的其它危險因素,★吸煙：我國10組隊列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者高2倍，缺

13、血性腦卒中危險增高1倍，癌癥死亡危險增高45%，總死亡危險增高21%，吸煙總量每增加1倍，急性心肌梗死發(fā)病危險就增加4倍。,27,心血管病發(fā)生的其它危險因素,★血脂異常：血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險因素。TC200～239mg／dl者，冠心病的危險為TC＜200mg／dl者的2倍，TC＞240mg／dl者的發(fā)病危險為TC＜200mg／dl者的3倍。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均

14、值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)；,28,心血管病發(fā)生的其它危險因素,★超重和肥胖：基線時BMI每增加1kg／m2，冠心病發(fā)病危險增高12%，缺血性卒中危險增高6%。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險因素。,29,心血管病發(fā)生的其它危險因素,★糖尿病和胰島素抵抗：資料研究表明，糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)； ★C-反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，其預(yù)

15、測能力與LDL-C一樣強(qiáng)； ★缺少體力活動； ★心血管病病史。,30,診斷性評估,確定血壓水平及其他心血管因素 判斷高血壓原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況,31,診斷性評估,1.家族史和臨床病史,2. 體格檢查,3. 實驗室檢查,4. 血壓測量,5.尋找靶器官損害及某些臨床情況,6.繼發(fā)性高血壓的篩選,7. 遺傳學(xué)分析,高血壓的治療,32,家族史和臨床病史,★家族史：詢問患者高血壓、糖尿病、血脂異常

16、、冠心病、腦猝中或腎臟病的家族史； ★病程：患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及療效和副作用；,33,家族史和臨床病史,★癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況； ★有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀； ★生活方式：了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量、

17、吸煙量、體力活動量及成年后體重情況；,34,家族史和臨床病史,★藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體抗炎藥、甘草等； ★心理社會因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環(huán)境因素、工作環(huán)境和文化程度。,35,體格檢查,★測量四肢血壓； ★測量體重指數(shù)； ★測量腰圍；

18、 ★其他常規(guī)體格檢查；,36,實驗室檢查,★血生化：鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐； ★全血細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容； ★尿液分析：尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢； ★心電圖； ★推薦檢查項目：超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、C-反應(yīng)蛋白、微量白蛋白、尿蛋白定量、眼底、胸片、

19、睡眠呼吸監(jiān)測、血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。,37,血壓測量,★選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀血壓計或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗合格的電子血壓計； ★使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊（成人型長35cm，寬12～13cm）至少應(yīng)包裹80%上臂； ★被測量者至少安靜休息5min，在測量前30min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱； ★被測量者取坐位，上臂與心臟處

20、于同一水平；,38,血壓測量,★袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm處，緊切上臂，聽診器探頭置于肱動脈搏動處； ★快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈搏動消失 后再升高30mmHg，然后以6mmHg／s放氣； ★在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第Ⅴ時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度； ★血壓單位：mmHg； ★應(yīng)相隔1～2分鐘重復(fù)測量，取兩次平均值記錄。,39,動態(tài)血壓（國內(nèi)

21、）參考標(biāo)準(zhǔn),★24小時平均值＜130／80mmHg； ★白晝平均值＜130／85mmHg； ★夜間平均值＜130／85mmHg； ★正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%～15%。,40,尋找靶器官損害及某些臨床表現(xiàn),★心臟 ★血管 ★腎臟 ★眼底 ★腦,41,繼發(fā)性高血壓的篩選,成人高血壓中5%

22、～10%可查處高血壓的原因，以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： ①嚴(yán)重或頑固性高血壓； ②年輕時發(fā)??； ③原來控制良好的高血壓突然惡化； ④突然發(fā)?。?⑤合并周圍血管病的高血壓。,42,繼發(fā)性高血壓的篩選,腎實質(zhì)性高血壓：以慢性腎小球腎炎最常見，包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。 腹部超聲檢查、尿常規(guī)及血肌酐濃度測定均有助于明確診斷。,43,繼發(fā)性高血壓的篩選,腎

23、血管性高血壓：主要由腎動脈狹窄所致。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀，晚期可見進(jìn)行性腎功能減退和腎臟體積縮小。 超聲腎動脈檢查、增強(qiáng)螺旋CT、MRI血管造影、數(shù)字減影有助于診斷。,44,繼發(fā)性高血壓的篩選,嗜鉻細(xì)胞瘤：尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。 超聲或CT檢查可作出定位診斷。,45,繼發(fā)性高血壓的篩選,原發(fā)性醛固酮增多癥：停用影響腎素的藥物（如β-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下

24、（＜1ng／ml／h），且血漿醛固酮水平明顯增高者提示該病。血漿醛固酮（ng／dl）與血漿腎素活性（ng／ml／h ）比值＞50時，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。 CT／MRI有助于確定腺瘤或增生。,46,繼發(fā)性高血壓的篩選,柯氏綜合征：此病80%伴高血壓， 24小時氫化可的松水平＞110nmol／L（40ng）。,47,繼發(fā)性高血壓的篩選,藥物誘發(fā)的高血壓：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅

25、細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。,48,遺傳學(xué)分析,★遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評價中所起的作用尚不明確； ★高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對高血壓的發(fā)病機(jī)制有一定作用； ★高血壓是一種多病因的多基因疾??； ★基因分析對確認(rèn)或排除罕見的單基因遺傳性高血壓有一定價值。,49,血壓的定義及分類,1. 收縮壓、舒張壓、脈壓作為心血管病的預(yù)測因子,2. 按血壓水平分類,3. 高血壓的危險分層,

26、,50,收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病的預(yù)測因子,★舒張壓曾被認(rèn)為是比收縮壓更重要的腦血管和冠心病的預(yù)測因子； ★有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)； ★有些資料也顯示老年人 脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測因子。,51,血壓水平的定義和分類,52,高血壓的危險分層（心血管病的危險因素）,★收縮壓和舒張壓水平（1～3級）； ★男性＞55歲，女性＞

27、65歲； ★吸煙； ★血脂異常（TC≥5.7mmol／L，或LDL-C ＞ 3.6 mmol／L，或HDL-C＜1.0mmol／L ）； ★早發(fā)心臟病家族史； ★腹型肥胖或肥胖； ★缺乏體力活動； ★C-反應(yīng)蛋白≥10mg／L或高敏C-反應(yīng)蛋白≥3mg／L。,53,高血壓的危險分層（靶器官損害）,★左心室肥厚； ★動脈壁增厚或動

28、脈粥樣硬化斑塊； ★血清肌酐輕度升高（男性115～133umol／L，女性107～124umol／L ） ★微量白蛋白尿（尿白蛋白30～300mg／24h，白蛋白／ 肌酐：男性≥22mg／g，女性≥31mg／g ）,54,高血壓的危險分層（糖尿?。?★空腹血糖≥7.0mmol／L ★餐后血糖≥11.1mmol／L,55,高血壓的危險分層（并存的臨床情況）,★腦卒中（缺血性卒中，腦出

29、血，短暫性腦缺血發(fā)作）； ★心臟疾?。ㄐ募」Ｋ朗罚慕g痛，冠脈重建，充血性心力衰竭）； ★腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，腎功能受損，蛋白尿）； ★外周血管疾??； ★視網(wǎng)膜病變。,56,高血壓的危險分層,注：此表為1999年指南的危險分層及定義。,57,高血壓的治療,1.治療目標(biāo),2. 治療策略,3. 非藥物治療,4. 高血壓的藥物治療,58,高血壓的治療目標(biāo),★最大

30、限度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險； ★普通高血壓病人的血壓（SBP和DBP）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140／90mmHg以下； ★糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130／80mmHg以下； ★老年人SBP降至150mmHg以下。,59,治療策略,★高危及很高危病人：必須立即開始對高血壓及其并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； ★中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否

31、開始藥物治療； ★低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療； ★改善生活方式：所有病人均應(yīng)改善生活方式； ★藥物治療：降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況。,60,降壓治療的效果評估（降壓治療的絕對與相對效益）,★定義：治療的相對效益是指臨床試驗的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異（如驗Syst-China老年收縮期高血壓試中治療組與安慰劑組相比，SBP下降9.1mmHg，DB

32、P下降3.2mmHg，卒中相對危險為0.62，危險降低38%）。 治療的絕對效益是指某藥物治療多少病人，方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China 中卒中的絕對效益是每治療1000個病人，5年可減少39例卒中）。,61,降壓治療的效果評估（降壓治療的絕對與相對效益）,★意義：根據(jù)隨機(jī)化臨床試驗結(jié)果的相對效益可以指導(dǎo)其他人群采用此種治療時進(jìn)行相對效益估算。但絕對效益則無此可能，因為病人的危險分層不同。臨床試驗一般選入的

33、病人平均危險較低，不同于日常臨床實踐中治療的病人各種的危險分層。 較合理的估計絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗所反映的相對危險降低程度，同時根據(jù)具體病人的疾病絕對危險降低程度進(jìn)行估計。,62,降壓治療的效果評估（抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益）,★國際大量隨機(jī)對照的降壓臨床試驗結(jié)果： 收縮壓每降低10～14mmHg或（和）舒張壓每降低5～6mmHg，腦卒中危險減少2／5，冠心病減少1／6，總的主要心血管

34、事件減少1／3。★中國試驗結(jié)果： 收縮壓每降低9mmHg或（和）舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。,63,非藥物治療,1.減重； 2.采用合理膳食：減少鈉鹽，減少膳食脂肪，補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果，限制飲酒； 3.增加體力活動； 4.減輕精神壓力，保持心理平衡。,64,高血壓的藥物治療（藥物治療目標(biāo)）,★降低血壓時期達(dá)到相應(yīng)的目標(biāo)水

35、平；★通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡危險降低；,65,高血壓的藥物治療（以血管事件或死亡為終點(diǎn)的臨床試驗）,★與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中危險減少42%，冠脈事件減少14%，總死亡減少14%；★降壓治療單純收縮期高血壓患者，可使上述事件分別減少30%，23%和14%。,66,高血壓的藥物治療（以中間終點(diǎn)為基礎(chǔ)的臨床試驗）,★左室肥厚：研究顯示利尿劑吲達(dá)帕胺優(yōu)于依那普利；ACEI與

36、鈣拮抗劑對左室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用相似?！飫用}壁和動脈粥樣硬化：幾項比較不同降壓治療對頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的長期影響的隨機(jī)試驗一致認(rèn)為鈣拮抗劑對此具有有益作用。★腎功能：幾項降壓試驗提示ARB可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進(jìn)展。,67,降壓藥物治療原則,1.采取較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最?。?2.為了有效的防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止夜間較低血壓到清晨血壓突然

37、升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。建議最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物（其目標(biāo)為：降壓谷峰比值＞50%）。 3.用低劑量單藥治療療效不滿意者，可采用兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療。,68,主要降壓藥物選用的臨床參考（之一）,,69,主要降壓藥物選用的臨床參考（之二）,70,主要降壓藥物選用的臨床參考（之三）,71,降壓藥的種類,1.利尿藥 2.β-阻滯劑 3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI

38、） 4.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 5.鈣拮抗劑,72,口服降壓藥物（利尿藥）噻嗪類利尿藥,——————————————————— 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)——————————————————————————————— 雙氫氯噻嗪 6.25～25 1 低鈉低鉀、血尿酸升高 氯噻酮 12.5～25

39、 1 同上 吲達(dá)帕胺 0.625 ～ 2.5 1 同上 吲達(dá)帕胺緩釋片 1.5 1 同上———————————————————————————————,73,口服降壓藥物（利尿藥）袢利尿藥,—————————————————————— 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù)

40、主要不良反應(yīng)——————————————————————————————————— 呋塞米 20～80 2 血鉀減低——————————————————————————————————— 保鉀利尿藥——————————————————————————————————— 阿米洛利 5～10 1～2

41、 血鉀增高 氨苯蝶啶 25～100 1～2 同上——————————————————————————————————— 醛固酮受體拮抗劑——————————————————————————————————— 螺內(nèi)酯 25～50 1～2

42、 血鉀增高———————————————————————————————————,74,口服降壓藥物（β-阻滯劑）,——————————————————— 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)——————————————————————————————— 普萘洛爾 30～90 1～2 支氣管痙攣，心功能抑制 美托洛爾

43、 50～100 1～2 同上 阿替洛爾 12.5～50 1～2 同上 比索洛爾 12.5～10 1 同上———————————————————————————————,75,口服降壓藥物（α、β-阻滯劑）,——————————————————— 降壓藥 每天劑量（mg

44、） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)——————————————————————————————— 拉貝洛爾 200～600 2 體位性低血壓 支氣管痙攣 卡維地洛 12.5～50

45、 2 同上 阿羅洛爾 10～20 1～2 同上 ———————————————————————————————,76,口服降壓藥物（ACEI）,——————————————————————————————————————— 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)——————————————

46、——————————————————————————————— 卡托普利 25～100 2～3 咳嗽， 血鉀升高， 血管性水腫 依拉普利 5～40 2 同

47、上 苯拉普利 5～40 1～2 同上 西拉普利 2.5～5 1 同上 培哚普利 4～8 1 同上 地拉普利 15～60 2 同上———————————————————————————————,77,口服降壓藥物（ARB）,_

48、_________________________________ 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)_______________________________________________________________ 氯沙坦 25～100 1 血鉀升高，

49、 血管性水腫（罕見） 纈沙坦 80～160 1 同上 厄貝沙坦 150～300 1 同上 坎地沙坦 8～32 1 同上 替米沙坦 20～80 1 同上 奧美沙坦 20～40 1 同上,78,口服降壓

50、藥物（鈣拮抗劑）二氫吡啶類,——————————————————— 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)——————————————————————————————— 氨氯地平 2.5～10 1 水腫，頭痛，潮紅 非洛地平 2.5～20 1 同上 尼卡地平 60～90 2

51、同上 硝苯地平 10～30 2 同上 緩釋片 10～20 2 同上 控釋片 30～60 1 同上 尼群地平 20～60 2 同上 尼索地平 10～40 1 同上,79,口服降壓藥物（鈣拮抗劑

52、）非二氫吡啶類,——————————————————— 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)——————————————————————————————— 維拉帕米 90～180 3 房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制 地爾硫卓 90～360 3 同上———————————————————————————

53、———— α-阻滯藥——————————————————————————————— 多沙唑嗪 1～16 1 體位性低血壓 哌唑嗪 2～20 2～3 同上 特拉唑嗪 1～20 1～2 同上,80,口服降壓藥物（中樞作用藥

54、）,81,高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,82,降壓治療的策略,★大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平；★推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達(dá)24h，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性；★根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療。,83,降壓治療的選擇,★降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力；

55、★不同類降壓藥除降低血壓外，有不同的其它作用；★五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥；★降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體情況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物的相互作用?！锔哐獕杭卑Y需靜脈藥物治療。,84,不同類降壓藥的相對優(yōu)勢,★預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β-阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；★預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其它類；★延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI和ARB優(yōu)于其他類；★改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于β-阻

56、滯劑；★延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-阻滯劑；★可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性；,85,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,★利尿藥和β-阻滯劑 ★利尿藥和ACEI或ARB ★鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β-阻滯劑 ★鈣拮抗劑和利尿劑 ★α-阻滯劑β-阻滯劑,86,特殊人群的降壓治療考慮,★老年人：應(yīng)逐步降低血壓，注意危險因素及靶器官損害，舒張壓降至70mmHg以下可能不利，建議收縮壓目標(biāo)

57、為150mmHg，合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α-阻滯劑； ★冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時首選β-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI，急性冠脈綜合征時選用β-阻滯劑和ACEI，心梗后病人用ACEI、 β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑；,87,特殊人群的降壓治療考慮,★心力衰竭：癥狀輕者用ACEI和β-阻滯劑，癥狀較重者將ACEI、 β-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用； ★糖尿病高血壓：將血壓降至130／80mmHg

58、以下，首選ACEI和ARB，鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、 β-阻滯劑，ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益； ★慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重者可合用袢利尿劑。,88,治療相關(guān)危險因素,★降脂治療 ★抗血小板治療 ★血糖控制,89,特殊人群的高血壓處理,（一）老年人高血壓 年齡：≥60歲； 推薦藥物：利尿劑、鈣拮抗劑、β-阻滯劑、ACEI、硝

59、苯地平片劑、尼群地平等； 高齡老人推薦使用吲達(dá)帕胺緩釋片。,90,特殊人群的高血壓處理,（二）妊娠高血壓綜合征 指妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫成為妊娠高血壓綜合征； 處理：加強(qiáng)母嬰檢測；治療：鎮(zhèn)定、防止抽搐；積極降壓；終止妊娠。 推薦藥物：硝苯地平、拉貝洛爾、甲基多巴、伊拉地平等。 不宜使用的藥物：ACEI及ARB可引起胎兒生長遲緩，羊水過少，新生兒腎衰，胎兒畸形；

60、利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。,91,特殊人群的高血壓處理,（三）腦血管病 腦血管病包括腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作（TIA）。 中國PATS研究入選5665例有TIA史或未遺留嚴(yán)重殘疾腦卒中患者，隨機(jī)應(yīng)用利尿劑吲達(dá)帕胺或安慰劑治療3年，結(jié)果使血壓差別5／2mmHg，總腦卒中發(fā)生相對危險下降29%（p＜0.001）； 國際多中心試驗PROGRESS研究入選6105例，同樣方法治療4年，結(jié)果腦卒

61、中發(fā)生相對危險下降28%（ p＜0.001 ）。,92,特殊人群的高血壓處理,（四）冠心病 β-阻滯劑在臨床試驗中減少急性心肌梗死及心血管死亡約1／4，CCS-2試驗表明美托洛爾早期治療急性心肌梗死病人，明顯減少了再梗死及室顫，但增加了休克； ACEI用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險減少約1／5； 鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病的作用除了與降壓有關(guān)外，還可能與改善心肌缺血有關(guān)。,93,特殊人群的

62、高血壓處理,（五）高血壓合并心力衰竭 ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重，伴舒張功能不全時加用β-阻滯劑； 發(fā)生收縮功能不全時，除降壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀； 多項大規(guī)模臨床試驗證明：足量的ACEI和β-阻滯劑能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率； 鈣拮抗劑對心衰患者無益。,94,特殊人群的高血壓處理,（六）高血壓合并糖尿病 推薦血壓控制目標(biāo)＜130／8

63、0mmHg，如尿蛋白排泄量達(dá)到1g／24h時，血壓應(yīng)低于125／75mmHg； 推薦藥物：優(yōu)先選用ACEI或ARB； 二線藥物：利尿劑或β-阻滯劑。,95,特殊人群的高血壓處理,（七）慢性腎臟疾病 定義：⑴GRF＜60ml／min／1.73m2；和／或 ⑵微量蛋白尿、尿沉渣異常；和／或⑶腎臟影像學(xué)檢查或病理檢查異常。 嚴(yán)格控制血壓：＜130／80mmHg，如尿蛋白排泄量達(dá)到1g／24h時，

64、血壓應(yīng)低于125／75mmHg； 盡可能將尿蛋白降至正常； 首選藥物：ACEI ／ARB，常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。,96,特殊人群的高血壓處理,（八）難治性高血壓 定義：在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平者。 治療原發(fā)病； 在嚴(yán)密觀察下，停用現(xiàn)有降壓藥，重新開始應(yīng)用一種新的簡單的治療方案可