高血壓防治指南

1、繼發(fā)性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制： 腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變?cè)\斷：應(yīng)對(duì)所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部

2、如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。病因：國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄病人中 75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國(guó)大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國(guó)較少見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS診斷：臨床表現(xiàn)為迅

3、速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病，腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見(jiàn) 。實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT ，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。治療：（1）經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；（2）手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除；（3）藥物治療:不適宜上述治療的可采

4、用藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,繼發(fā)性高血壓：腎血管性高血壓,腎血管性高血壓,病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎，通常分為導(dǎo)管前型和導(dǎo)管后型診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽(tīng)診血管雜音；縮窄遠(yuǎn)近側(cè)主動(dòng)脈間發(fā)展出廣泛的側(cè)支循環(huán)，借以向下半身供血，鄰近的主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈擴(kuò)張甚至形成瘤樣，年齡4歲以上的病人在胸片上肋骨下緣可見(jiàn)因肋間動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲所引起的“肋骨開(kāi)槽”

5、特征性表現(xiàn)；主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：介入支架植入和血管手術(shù),繼發(fā)性高血壓：主動(dòng)脈縮窄,嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白；此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤

6、,病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿；血漿腎素活性降低（<1ng/ml/h ），，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ）血漿醛固酮 （ ng/dl ）與血漿腎素活性（ ng/ml/ 小時(shí)）比值大于 50 ，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI 檢查有助于確定是腺瘤或增生。超聲、放射性

7、核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療，腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。,繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥,柯氏綜合征中的 80% 伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征?？煽恐笜?biāo)是測(cè)定 24 小時(shí)尿氫化可的松水平，>110nmol/L （ 40ng ）高度提示本病。,繼發(fā)性高血壓：柯氏綜合征,升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌

8、素等。,繼發(fā)性高血壓：藥物誘發(fā)的高血壓,歐洲高血壓治療時(shí)機(jī)的選擇,美國(guó)高血壓治療流程,生活方式改變,,,未達(dá)目標(biāo)血壓（＜140/90mmHg，糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg）,初始藥物治療,,,,,,無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥,有強(qiáng)適應(yīng)癥,,,高血壓1級(jí)（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用,高血壓2級(jí)（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥1

9、00mmHg）多需使用兩種藥物，通常考慮應(yīng)用利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用,應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物必要時(shí)可以使用其它降壓藥( 利尿劑,ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB),未達(dá)到目標(biāo)血壓,調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診,,,,,,中國(guó)初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,,高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂

10、適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡,1 評(píng)價(jià)(Access),首先針對(duì)患者和高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià),了解其行為改變的狀況、知識(shí)和態(tài)度,確定其最主要的危險(xiǎn)因素。(1)飲食情況:鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量,膳食熱量及其來(lái)源比例,食物多樣性等；(2)體力活動(dòng):運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量；(3)體重控制情況:BMI、腰圍及采取控制體重的方法；(4)吸煙情況:吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度；(5)精神因素:

11、精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。,2 建議(Advice),根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素水平,提出有針對(duì)性的建議,使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。(1)合理膳食:每日每人鈉鹽攝入量不超過(guò)6克,減少飽和脂肪的攝入, 適量蔬菜水果每日1斤, 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；注意膳食熱量平衡,碳水化合物提供能量比為55-65%,脂肪和油料20—30%,蛋白質(zhì)不應(yīng)超過(guò)需要量,占15

12、-20%；,(2)適量運(yùn)動(dòng):根據(jù)患者和高危個(gè)體身體情況,選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量,循序漸進(jìn)；目標(biāo)：每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；(3)控制體重:通過(guò)合理飲食和體育鍛煉,控制體重增長(zhǎng)或降低體重5-10%,最好能控制BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm ；(4)戒煙:提供戒煙方法和技能,幫助患者和高危個(gè)體樹(shù)立戒煙的信心； 堅(jiān)決戒煙；(5)緩解精神壓力:鼓勵(lì)參加各種活動(dòng)來(lái)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松心情。,2 建議(

13、Advice),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：目標(biāo)：每周3-5次，每次30分鐘有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng)，如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過(guò)程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng) 伸展運(yùn)動(dòng) 增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率＝170 － 年齡,3患者的認(rèn)同(Agree),提高患者和高危個(gè)體的參與程度,與其共同制定個(gè)體化的目標(biāo),并提供感興趣的活動(dòng)形式,提高患者和高危個(gè)體對(duì)非藥物干預(yù)的依從性和可行性。(1)

14、了解患者和高危個(gè)體喜歡的活動(dòng)形式與預(yù)計(jì)目標(biāo)；(2)幫助其制定一個(gè)符合意愿的目標(biāo),而不是由醫(yī)生主觀地設(shè)定目標(biāo)。,4 支持(Assist),創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個(gè)體提供保健指導(dǎo)。(1)了解患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；(2)了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施；(3)制定書(shū)面的行為干預(yù)計(jì)劃,方便患者對(duì)照實(shí)施；(4)為患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo),提供社區(qū)咨詢、指導(dǎo)、服務(wù)和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所等社區(qū)支持性環(huán)境。,5 隨訪(Arran

15、ge),制定隨訪計(jì)劃,通過(guò)家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診等方式進(jìn)行隨訪管理和進(jìn)一步的干預(yù)。(1)預(yù)約下次隨訪時(shí)間；(2)了解患者和高危個(gè)體在干預(yù)期間合理膳食、體力活動(dòng)、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況；(3)了解患者和高危個(gè)體利用社區(qū)資源的情況；(4)隨時(shí)調(diào)整和改進(jìn)個(gè)體干預(yù)方案。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg

16、以下老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下？（需要討論確定）如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者存在的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,高血壓藥物治療的原則：,小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效

17、藥個(gè)體化治療,常用降壓藥種類,① 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國(guó)家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，

18、對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件；③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。對(duì)于治療雷諾氏綜合征和某些心律失常有其潛在的有利影響；④可單用或與其它4種藥合用；⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平；⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生。,常用藥物,通用名 每次劑量 每日次

19、尼群地平 10～30mg 2氨氯地平 2.5～10mg 1拉西地平 4～8mg 1非洛地平緩釋片2.5～10mg 1硝苯地平 10～20mg 2～3硝苯地平緩釋片20mg

20、 1～2左旋氨氯地平2.5～5mg 1 硫氮卓酮 15-30mg 3,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響② 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡

21、啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。②適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,常用藥物,通用名

22、 每次劑量 每日次 ACEI 卡托普利 （開(kāi)博通（短效）） 12.5-50mg 2-3 依那普利（悅寧定） 10～20mg 1-2貝那普利（洛汀新） 10～40mg 1-2 西拉普利（抑平舒） 2.5-5mg 1-2 培哚譜利（雅施達(dá)

23、） 2-8mg 1 咪達(dá)普利 （達(dá)爽） 5-10mg 1-2ARB 氯沙坦 25～100mg 1纈沙坦 80～160mg 1厄貝沙坦（安博維） 150～300mg

24、 1替米沙坦（美卡素） 20～80mg 1,,,,,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量

25、對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,常用藥物,通用名每次劑量 每日次 利尿劑（噻嗪類） 氫氯噻嗪 6.25-25mg 1吲噠帕胺 1.25-2.5mg 1（袢利尿劑） 布美他尼 0.5-1mg 2-3 速尿

26、 10-40mg 2-3（保鉀利尿劑） 阿米洛利 2.5-5mg 1 氨苯碟啶 25-50mg 2-3（醛固酮受體拮抗劑） 依普利酮 200-400mg 1 螺內(nèi)酯

27、 20mg 2-3,,,,β受體阻滯劑,降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用對(duì)心房快速房性心律失常/心房顫動(dòng)、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓有其潛在的有利影響 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)

28、期用注意糖脂水平,常用藥物,通用名每次劑量 每日次 β阻滯劑 第一代制劑 非選擇性β-受體阻滯劑 普奈洛爾（心得安） 10mg 3 第二代制劑 選擇性β1受體阻斷劑 阿替洛爾 12.5～25mg 1～2 美托洛爾 25～50mg 2 比索

29、 2.5～10mg 1～2 第三代制劑：a/β受體阻斷劑 卡維洛爾 25～50mg 1,,,,,固定復(fù)方制劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),常用藥物,通用名

30、 每次劑量 每日次 復(fù)方制劑 纈沙坦/氫氯噻嗪（復(fù)代文） 1～2片 1 氯沙坦/氫氯噻嗪（海捷亞） 1片 1 厄貝沙

31、坦/氫氯噻嗪(安博諾） 1片 1 纈沙坦/氨氯地平 (倍博特） 1片 1卡托普利/氫氯噻嗪 1-2片

32、 1～2 阿米洛利/氫氯噻嗪 1片 1貝那普利+氫氯噻嗪 1片

33、 1 復(fù)方利血平片 1～3片 2～3 （利血平 0.032毫克、雙肼苯噠嗪3.2毫克、雙氫克尿噻3.2毫克。異丙嗪2.0毫克、利眠寧2.0毫克、維生素B1毫克、維生素環(huán)1毫克、泛酸鈣1毫九、氯化鉀30 毫克和三矽酸鎂30毫克 ） 復(fù)方羅布麻片

34、 1～3片 2～3 （羅布麻、野菊花、漢防己、硫酸胍生、肼苯噠嗪、雙氫克尿噻、異丙嗪、利眠寧、維生素 B1、維生素B6、泛酸鈣和三矽酸鎂 ）珍菊降壓片 1～2片

35、 2～3 （珍珠層粉、野菊花膏粉、蘆丁、氫氯噻嗪、鹽酸可樂(lè)定）,,,,α受體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開(kāi)始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見(jiàn)副作用是體位性血壓。,高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，一類藥物只能針對(duì)一種發(fā)病機(jī)理，難以對(duì)所有的病人有效。要想使絕大多數(shù)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，需要用兩種以上不同作用機(jī)理的降壓藥物聯(lián)合治療。不同作用機(jī)理的降壓

36、藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用，可明顯增加降壓療效，而不良反應(yīng)不會(huì)明顯增加，甚至有些不良反應(yīng)還會(huì)相互抵消或明顯減輕。例如：二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用。CCB和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水腫可明顯減少。 不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合可能延長(zhǎng)降壓時(shí)間，使降壓更平穩(wěn)。降壓藥對(duì)于靶器官的保護(hù)作用，在聯(lián)合治療時(shí)可能加強(qiáng),聯(lián)合用藥的必要性,聯(lián)合用藥的可能解釋,從血壓形成的機(jī)制看，血壓=心輸出量×外周

37、阻力。心輸出量取決于心肌收縮力、心率，血容量等因素，而外周阻力主要取決于小動(dòng)脈直徑。不同作用機(jī)制的藥物合用，可以使降壓療效明顯提高。同時(shí)，從容量和RAAS這兩個(gè)高血壓形成的機(jī)制來(lái)看，利尿劑主要通過(guò)減少血容量來(lái)降壓，CCB通過(guò)擴(kuò)張小血管床引起外周阻力下降同時(shí)，也使血容量相對(duì)性減少。此外CCB也有一定的排鈉作用，引起血容量絕對(duì)減少。而ACE-I、ARB、β受體阻滯劑則可抑制RAAS。這兩大類藥物之間聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)期有較好的療效互補(bǔ)。,不宜

38、聯(lián)合應(yīng)用的藥物,療效不互補(bǔ)：相同作用機(jī)制的不同種藥物，聯(lián)合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加，如：尼群地平和硝苯地平，卡托普利和苯那普利等。副作用可能會(huì)疊加的藥物：如：β受體阻滯劑和NDHP-CCB、保鉀利尿劑和ACEI/ARB等。,臨床試驗(yàn)證實(shí)的降壓藥組合,試驗(yàn)組合藥物ASCOT:CCB+ACEI氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH:ACEI+CCB貝那普利+氨氯地平FEVER：CCB+D非洛

39、地平+氫氯噻嗪ADVANCE：ACEI+D培哚普利+吲噠帕胺CHIEF：CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦,,,,2003年歐洲心臟學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESH）所公布的高血壓指南建議：在6類常用降壓藥之間15種 聯(lián)合方案中，有9種是值得推薦的聯(lián)合方案，其它6種聯(lián)合方案屬于目前證據(jù)不足，或不宜推薦。2007年的指南則將α1 受體阻滯劑從初始治療藥物中去除，同時(shí)認(rèn)為β受體阻滯劑和利尿劑聯(lián)合不宜在代謝綜合癥和糖尿病高

40、危病人中應(yīng)用。因此2007年ESC/ESH指南推薦的聯(lián)合方案只剩下6種。,各種降壓聯(lián)合治療方案（一）,各種降壓聯(lián)合治療方案（二）,ACE-I/ARB+利尿劑：ACE- I/ARB通過(guò)抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補(bǔ)。此外利尿劑可以延長(zhǎng)ACE-I/ARB作用時(shí)間，從而使降壓更平穩(wěn)。而利尿劑引起的RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗和糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應(yīng)，可被ACE-I/ARB減輕或抵消。CC

41、B+β受體阻滯劑：CCB擴(kuò)張小動(dòng)脈減少血管阻力，同時(shí)也有排鈉減少血容量作用，β受體阻滯劑則通過(guò)負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用減少心輸出量，兩者合用療效互補(bǔ)。此外CCB可抵消β受體阻滯劑引起的外周血管阻力增加，而β受體阻滯劑則可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮的副作用。再則，CCB和β受體阻滯劑都有抗心絞痛作用，所以對(duì)合并穩(wěn)定型心絞痛的患者，療效也是增加的。,各種降壓聯(lián)合治療方案（三）,ACE-I/ARB+CCB：ACE-I/ARB和CCB都可使外周

42、血管阻力減少，因而有協(xié)同降壓作用。CCB引起的交感神經(jīng)活性增加及踝部水腫可被ACE-I/ARB抵消。由于CCB有抗心絞痛的作用，ACE-I/ARB有抑制心肌重構(gòu)、減少蛋白尿作用，所以這一聯(lián)合方案適用于心肌梗死后有心絞痛，或者糖尿病腎病有蛋白尿患者。此外，這一聯(lián)合方案對(duì)于血糖和脂質(zhì)代謝也無(wú)不良影響。ASCOT-BPLA以及最近發(fā)表的ACOMPLISH研究顯示，ACEI/ARB+CCB明顯優(yōu)于利尿劑+β受體阻滯劑或ACEI/ARB+利尿劑。

43、CCB+利尿劑：CCB主要減少外周阻力，同時(shí)也有排鈉作用，與利尿劑的排鈉減少血容量作用可達(dá)到療效互補(bǔ)。但是DHP CCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經(jīng)和RAAS，因而不是最好的聯(lián)合方案。NDHP CCB不會(huì)引起交感神經(jīng)激活，因而可能更適合與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。有些醫(yī)生希望用利尿劑減輕或消除CCB引起的踝部水腫，可能不能達(dá)到目的。因?yàn)镃CB引起 的踝部水腫是由于它擴(kuò)張了毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，而對(duì)于毛細(xì)血管后小靜脈影響不大，結(jié)果毛細(xì)血管

44、靜水壓升高，使血管內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙所致。利尿劑不能使水腫 減輕或消失，而用ACE-I/ARB類藥物擴(kuò)張毛細(xì)血管后小靜脈可以減輕或完全抵消CCB的這一副作用。,各種降壓聯(lián)合治療方案（四）,β受體阻滯劑+利尿劑 β受體阻滯劑通過(guò)減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協(xié)同作用。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)興奮作用。這一聯(lián)合方案適用于高血壓合并心衰者。但是這一方案對(duì)代謝影響較大，因而合并糖尿病、痛風(fēng)

45、、及高脂血癥者不宜使用。ACE-I/ARB+β受體阻滯劑 β受體阻滯劑使血漿腎素活性降低，使血管緊張素I轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素II減少，因而理論上可以降低ACE-I/ARB的降壓療效。但是另一方面，ACE-I /ARB長(zhǎng)期使用后，由于缺少負(fù)生物反饋，腎小球旁器細(xì)胞（juxtaglomerular cell）被激活，腎素分泌因而增加，這種不良作用可被β受體阻滯劑抵消。所以，這兩類藥物聯(lián)合方案應(yīng)用于高血壓目前尚有疑問(wèn)，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。與高

46、血壓不同，這一聯(lián)合方案用于心衰則有許多臨床試驗(yàn)證明有效（COMET，Val-HeFT）。,各種降壓聯(lián)合治療方案（五）,ACE-I+ARB 理論上，ARB可以克服ACE-I使用后引起的醛固酮逃逸現(xiàn)象，因此兩者合用可能有協(xié)同降壓作用。此外兩者降壓以外的器官保護(hù)作用（如減少微量白蛋白尿和 改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)等方面），也可能加強(qiáng)。已有臨床試驗(yàn)，如：CALM（Candesartan and LisinoprilMicroalbuminuri

47、a Study）、Val-HeFT(Valsartan Heart Failure Trial)、CHARM-added(Candesartan in Heart failure:Assessment of Reduction in Mortality and morbidity-Added)等，支持這種聯(lián)合。而最近發(fā)表的ONTARGET研究則認(rèn)為ACE-I+ARB的療效不優(yōu)于單藥，而低血壓和腎臟方面的不良反應(yīng)高于單藥，因而傾向于否定這

48、種聯(lián)合。目前這一聯(lián)合治療方案只用于腎性高血壓，合并蛋白尿病人?？菇桓猩窠?jīng)藥物+利尿劑 如：利血平、可樂(lè)定、甲基多巴等抗交感神經(jīng)藥物與利尿劑合用有協(xié)同降壓作用。利平和利尿劑的復(fù)方制劑在國(guó)內(nèi)目前還廣泛應(yīng)用。但是目前尚無(wú)證據(jù)顯示這一聯(lián)合方案可以降低心血管死亡率。保鉀利尿劑+排鉀利尿劑 可抵消血鉀水平的升高或降低，適用于高血壓合并心衰患者，但長(zhǎng)期應(yīng)用可影響血脂、血糖、血尿酸水平。,,,噻嗪類利尿劑,血管緊張素受體拮抗劑,鈣拮抗劑,ACE

49、抑制劑,α-阻滯劑,β-阻滯劑,,,,,,,,,,,,實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合,各種降壓聯(lián)合治療方案（六）,目前推薦6種聯(lián)合方案中有4種涉及到CCB，3種涉及到利尿劑。即： ①噻嗪類利尿劑與ACEI， ②噻嗪類利尿劑與ARB， ③鈣拮抗劑與ACEI， ④鈣拮抗劑與ARB， ⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑， ⑥β- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。尤其

50、是ACEI/ARB+CCB在降壓達(dá)標(biāo)和減少終點(diǎn)事件方面尤為突出。,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓<160/

51、100mmHg 低危，中?；颊?血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,,,對(duì)象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,基層小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合方案（范例）,價(jià)格低廉藥

52、物的組合方案 價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利；

53、 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾； A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪

54、 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級(jí)高血壓：(低危),第一套選用方案第二套選用方案① 尼群地平10mg，每日2次① 氨氯地平

55、2.5~5mg，每早1次② 依那普利10mg，每日1次② 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次③ 硝苯地平10～20mg，每日2~3次③ 貝那普利10~20mg， 每日1~2次④ 復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次④ 拉西地平4mg，每日1次⑤ 珍菊降壓片1～2片，每日2~3次⑤ 硝苯地平緩釋片 20mg 每日1~2次⑥ 卡托普利12.5~25mgmg， 每2~3次；⑥ 氯沙坦50~100mg，每日1次

56、⑦ 降壓0號(hào) 1片，每日1次；⑦ 纈沙坦80~160mg，每日1次⑧ 氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次；⑧ 替米沙坦40~80mg，每日1次⑨ 吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg 每日1次；⑨ 比索洛爾 2.5～5mg，每日1次 ⑩ 美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次；⑩ 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾ 復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次；⑾ 硝苯地平控釋片30mg，每日1次適用低收入患者,,

57、,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級(jí)高血壓：(中危),第一套選用方案第二套選用方案① 尼群地平10～20mg，每日2次；① 氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次② 依那普利20mg，每日2次；② 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次③ 氨氯地平5mg， 每早1次；③ 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④ 非洛地平緩釋5~10 mg， 每早1次；④ 拉西

58、地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤ 左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次；⑤ 氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥ 降壓0號(hào) 1～2片，每日1次；⑥ 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日1~2次⑦ 貝那普利20mg， 每日1~2次；⑦ 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧ 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次；⑧ 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨ 替米沙

59、坦80mg,，每日 1 次；⑨ 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩ 纈沙坦 160 mg， 每早1次；⑩ 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾ 氯沙坦100mg，每日1次；⑾ 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 ⑿ 拉西地平4～8mg，每日1次；⑿ 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次⒀ 硝苯地平控釋30～60mg，每日1次； ⒀ 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg

60、，每早1次⒁ 比索洛爾2.5 ～ 5mg，每早1次 ⒁ 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3 級(jí)高血壓：(高危),第一套選用方案第二套選用方案① 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； ① 非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次② 貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ② 纈沙坦160mg+氨氯地平

61、 5 mg ， 每日1次 ③ 非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③ 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次④ 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④ 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次

62、⑤ 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； ⑤ 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥ 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥ 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,,,,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括:

63、 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。,特殊人群高血壓的處理（2）,對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150m

64、mHg 高血壓伴糖尿?。篈CEI或ARB為首選，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；高血壓伴腦血管?。涸诩毙阅X卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平（大約160/100 mm Hg）。 ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率，為首選，也可選用CCB（ALLHAT）；,高血壓伴左室肥大：ACE-I或ARB為首選，可聯(lián)合CCB或利尿劑，β受體阻滯劑效果較差。高

65、血壓伴心肌梗死后：β受體阻滯劑+ACE-I為首選，可加用醛固酮拮抗劑高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛：β受體阻滯劑可作為首選，亦可用CCB，CCB+β受體阻滯劑可能是最好的聯(lián)合治療方案高血壓伴心衰：ACE-I、ARB和利尿劑作為首選，如心衰病情已穩(wěn)定β受體阻滯劑也作為首選（小劑量開(kāi)始，滴定法加量），ACE-I/ARB+β受體阻滯劑可使患者明顯獲益，ACE- I+ARB也可能有效。ACE-I+ARB+β受體阻滯劑尚未證明有效。避免使用CCB。,特

66、殊人群高血壓的處理（3）,高血壓伴慢性腎臟病：慢性腎臟疾病的患者定義為（1）GFR1.5 mg/dL[>132.6 µmol/L]，女性>1.3 mg/dL [>114.9 µmol/L]）20 ；（2）蛋白尿（>300 mg/d或每克肌苷內(nèi)白蛋白大于200 mg )。 ACEI或ARB為首選，可能使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)，否則不是停藥的指征。存在嚴(yán)重腎病（GFR＜

67、30 mL/min per 1.73 m2，相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0 mg/dL [221-265 µmol/L時(shí)] ) ，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物，如長(zhǎng)效鈣拮抗劑；高血壓伴周圍血管?。菏走x鈣拮抗劑等，患者應(yīng)同時(shí)嚴(yán)格控制其它危險(xiǎn)因素并使用阿司匹林。。,特殊人群高血壓的處理（4）,女性高血壓：女性口服避孕藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓升高是改用其它避孕方法的原因之一。相反，雌激素替代療法不升高血壓。應(yīng)密切隨訪

68、妊娠的高血壓婦女，因?yàn)楦哐獕涸黾幽赣H與胎兒的危險(xiǎn)性。甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑對(duì)胎兒更安全。ACEI和ARBs有潛在的胎兒致畸作用，應(yīng)禁用于孕婦和準(zhǔn)備懷孕的婦女。先兆子癇可發(fā)展為高血壓亞急癥或出現(xiàn)緊急情況，需住院治療，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，提前分娩，使用胃腸道外的降壓藥和抗驚厥藥治療。兒童和青少年的高血壓：兒童和青少年高血壓診斷時(shí)應(yīng)多次測(cè)量血壓。應(yīng)警惕兒童血壓升高的誘因（如腎病、主動(dòng)脈縮窄），提倡生活方式的干預(yù)，若反應(yīng)不明顯或血壓水平