中國(guó)高血壓防治指南更新要點(diǎn)

1、中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版-修訂要點(diǎn),主要內(nèi)容,指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié),,修訂的背景,衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局委托國(guó)家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）組織有關(guān)專家對(duì)2005年《中國(guó)高血壓防治指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）進(jìn)行修訂。修訂工作以我國(guó)近年來(lái)心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù)，根據(jù)中國(guó)自己的特點(diǎn)，參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展。,,修訂的程序,2008年11月修訂工作正式

2、啟動(dòng)2009年2月18日衛(wèi)生部心血管病防治中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟在北京召開(kāi)指南修訂新聞發(fā)布會(huì)2009年12月25日正式出版發(fā)行《中國(guó)高血壓防治指南》基層版經(jīng)過(guò)兩次全體專家會(huì)，三次寫作組成員會(huì)，三次統(tǒng)稿專家組會(huì)議2011年5月15日更新版指南主要內(nèi)容在北京發(fā)布,,修訂的主要宗旨,努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率：堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針?lè)衔覈?guó)人群特點(diǎn)的防治策略從控制危險(xiǎn)因素 、早診早治和病人規(guī)范化管理入手加

3、強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治,,指南中引用的大型臨床試驗(yàn),中國(guó)獨(dú)立進(jìn)行的臨床試驗(yàn),Syst-China, STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS,,,中國(guó)參與的國(guó)際臨床試驗(yàn),PROGRESS, HYVET, ADVANCE,,不同人群中的臨床試驗(yàn),老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS 冠心病：TIBET, APSIS, T

4、IBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT糖尿?。篣KPDS, ADVANCE, ACCORD,,主要內(nèi)容,指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié),,我國(guó)高血壓流行病學(xué)和防治狀況,目前全國(guó)有高血壓患者至少2億人，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。,,我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)

5、查,我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,我國(guó)15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）,,,高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn),不論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。,,亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比

6、澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。,主要內(nèi)容,指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié),,高血壓的評(píng)估,確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。,,實(shí)驗(yàn)室檢查的更新,,更加重視對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的檢測(cè),動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義,,更加

7、重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),血壓水平的定義和分類,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。,,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,糖尿病定義為很高危,,,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,·高血壓（1-3級(jí)）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol

8、/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10?mol/L,-心血管危險(xiǎn)因素,去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP,新增,新增,變化,各國(guó)指南心血管危險(xiǎn)因素比較,,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動(dòng)圖LVM

9、I：男125,女120g/m2 ·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124?mol/L（1.2

10、-1.4mg/dL) ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,-靶器官損害（TOD）,去掉：X線診斷LVH,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,新增,新增,細(xì)化,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒?/p>

11、肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL) ;女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（?300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L( 200mg/d

12、L）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%,-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC） ）,糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,各國(guó)指南靶器官損傷/疾病比較,,中國(guó)指南非常重視靶器官損傷,主要內(nèi)容,指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié),,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動(dòng)脈血

13、壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,,治療目標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治

14、療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。,,根據(jù)國(guó)情設(shè)定兩個(gè)治療目標(biāo),治療目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并

15、發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。,,細(xì)化降壓目標(biāo),高血壓非藥物治療措施及效果,,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血

16、壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,,常用降壓藥物－較2005年指南調(diào)整的藥物品種,,常用降壓藥物－較2005年指南新增的藥物類別,,新增直接腎素受體抑制劑累類藥物：阿利吉侖，劑量150-300mg新增“固定配比復(fù)方制劑表”：列出5種傳統(tǒng)復(fù)方制劑，13種新型復(fù)方制劑及3種降壓藥與

17、非降壓藥物組成的復(fù)方制劑,常用降壓藥種類的臨床選擇,,CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；+：適用； —：證據(jù)不足或不適用； ±：可能適用； *：袢利尿劑； **：螺內(nèi)酯＃：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓。,ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展,新增4項(xiàng),新增4項(xiàng),降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

18、章節(jié)5.4.5明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：A+C+D,,明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,,,強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合,特殊人群降壓治療,,代謝綜合征,我國(guó)代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我

19、國(guó)成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國(guó)代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見(jiàn)，占53.7%, 其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%

20、。,,定義更新，重視程度提高,以鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一CCB的地位：由05版中的第4位上升到現(xiàn)在的第1位,2010最新中國(guó)高血壓指南明確指出：,近年來(lái)的大型臨床研究不斷提升長(zhǎng)效CCB在降壓治療中的地位,2%,23%,1%,15%,19%,,,,,,,,,-15,-10,-5,0,7%,P=0.003,,,22%,,,-20,-25,CCB vs. 利尿劑,CCB vs. ACEI,CCB vs

21、.ARB,CCB+ACEIvs.Β-阻滯劑+利尿劑,CCB+ACEIvs. ACEI+利尿劑,P=0.08,P=0.02,23%,,13%,P=0.0458,16%,P=0.04,卒中風(fēng)險(xiǎn),冠心病或心梗風(fēng)險(xiǎn),P=0.0003,風(fēng)險(xiǎn)降低(%),Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research.,,,,,,,,,,,ALLHAT,VALUE,ASCOT,ACCOMPLISH

22、,,,Alastair J S Webb. et al. Lancet 2010; 375: 906–15,CCB控制血壓波動(dòng)效果最佳,納入389項(xiàng)試驗(yàn)，分析發(fā)現(xiàn)與其他藥物相比鈣通道阻滯劑（CCB）、非袢利尿劑減小SBP波動(dòng)（P<0.0001和P=0.007）ACEI、ARB和β受體阻滯劑增加SBP波動(dòng)（P=0.008、 P=0.0001和P=0.0007）與安慰劑相比，CCB減小SBP波動(dòng)的作用最大（P<0.000

23、1）,,,CCB是我國(guó)及亞洲高血壓患者的基礎(chǔ)降壓方案之選,,高血壓發(fā)病率高，控制率低,,血壓與心腦血管事件相關(guān)性更大,,卒中風(fēng)險(xiǎn)更高,,高鈉低鉀膳食,長(zhǎng)效CCB降24h血壓優(yōu)于其他藥物,長(zhǎng)效CCB心血管獲益證據(jù)明確,長(zhǎng)效CCB降低IMT降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確,長(zhǎng)效CCB高鈉攝入對(duì)療效無(wú)影響高鈉抑制RAS活性,中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)，需要有針對(duì)性的降壓方案,最新薈萃分析報(bào)告提示：氨氯地平減少BPV在各CCB中證據(jù)最為明確,

24、Rothwell P, 2010 ESH Plenary Report,氨氯地平不良反應(yīng)具有劑量依賴性,氨氯地平劑量越大，水腫發(fā)生率就越高，血壓水平較高的患者服用大劑量氨氯地平不能耐受,Corea et al. Clin Pharmacol Ther 1996;60:341–346,在保證降壓療效的同時(shí)我們力圖尋找副作用低的CCB !,氨氯地平是手性藥物,氨氯地平是手性藥物，由左旋和右旋氨氯地平等比例組成降壓活性：左旋氨氯地平是右

25、旋氨氯地平的1000多倍,Pfizer Central Research. J. Med. Chem. (1986),右旋氨氯地平無(wú)藥用價(jià)值,左旋氨氯地平去除消旋氨氯地平的右旋體，保留降壓活性同時(shí)降低了不良反應(yīng)發(fā)生率,,光學(xué)純的左旋氨氯地平對(duì)收縮期或舒張期高血壓均有良好療效，去處了消旋體引起的包括肢端水腫、頭痛、頭暈在內(nèi)的不良反應(yīng),Patent: US 2004/0229921A1,左旋氨氯地平：氨氯地平發(fā)展的必然趨勢(shì),,氨氯地平異構(gòu)體

26、在體內(nèi)沒(méi)有相互轉(zhuǎn)化發(fā)展成單一異構(gòu)體是必然趨勢(shì),主要內(nèi)容,指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療總結(jié),,新版指南的特點(diǎn)和要點(diǎn),針對(duì)我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低的特點(diǎn)明確高血壓為“心血管綜合征”，強(qiáng)調(diào)我國(guó)高血壓于心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)加強(qiáng)檢測(cè)、盡早干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素及靶器官損依據(jù)大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擴(kuò)展ARB、ACEI等類藥物的適應(yīng)癥明確推薦起始聯(lián)合、優(yōu)選聯(lián)合方案的單片復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用強(qiáng)調(diào)高血壓社區(qū)管

27、理的重要性新增加兩個(gè)章節(jié)：少兒高血壓、繼發(fā)性高血壓,,需要深入探討和研究的領(lǐng)域,高血壓患者的危險(xiǎn)分層依據(jù)不同危險(xiǎn)水平患者的血壓控制目標(biāo)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療最佳方案的探討血壓測(cè)量方法及設(shè)備研制和評(píng)估血壓變異的意義及其評(píng)估方法現(xiàn)有降壓藥物長(zhǎng)期應(yīng)用效果的評(píng)估和比較某些高危高血壓患者降壓治療的血壓目標(biāo)高血壓及心血管病患者綜合防治方案新危險(xiǎn)因素致病機(jī)制和干預(yù)措施研究特殊人群（老年、兒童、孕婦）高血壓流行病和防治工作場(chǎng)所和