版高血壓指南要點解讀

1、高血壓的治療與管理徐州市鼓樓區(qū)環(huán)城社區(qū)衛(wèi)生服務中心 陶明春,健康教育講座,,中國高血壓流行情況高血壓的診斷與風險評估高血壓的治療,中國高血壓流行病學變化趨勢,患病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1. 2005年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南 3. 2010年版中國高血壓指南,我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查,n=

2、950356?15歲,n=272023?18歲,我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步,中國高血壓流行病學變化趨勢,我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家,,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-4

3、51.,血壓控制率（%）,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,中國高血壓人群的特點,絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/

4、2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中,中國成年人群血壓水平分類(2002),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,中國人群不同年齡高血壓患病率,2002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,中國高血壓門診患者糖脂代謝異常情況,高血壓+血脂異常,高血壓+高膽固醇,高血壓+糖代謝異常,高

5、血壓+糖尿病,高血壓+血脂異常 +糖代謝異常,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,我國居民膳食結構不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平。我國14 組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2 克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg 和1.2mmHg。,全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查2002年,,*《中國居民膳食指

6、南( 2007 版)》 推薦,農(nóng)村,城市,g/d,推薦*,,,高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素,每日平均鈉和鉀離子攝入量中國與日本或美國中年男性比較,,,,,,,,,鈉攝入量,鉀攝入量,中國,中國,日本,日本,美國,美國,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,,高血壓的診斷評估,確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害

7、以及相關臨床情況,高血壓篩查,􀀂 重點人群篩查􀊡35歲以上居民首診測血壓。􀀂 建檔時篩查􀊡對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時測量血壓。􀀂 機會性篩查􀊡就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。􀀂 健康體檢􀊡從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。,高血壓診斷標準,⣵

8、78; 高危人群每半年至少測量一次血壓,并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。􀀂 高危人群確定標準􀊡􀀂 收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間􀊢􀀂 超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)􀊢􀀂 高血壓家族史(一、二級親屬)􀊢􀀂 長期過量飲酒(

9、每日飲白酒≥100ml)且每周飲酒在4次以上􀊞􀊢􀀂 長期膳食高鹽。,高血壓病人確診,􀀂 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查,非同日3次血壓高于正常,可初步診斷為高血壓。􀀂 如有必要,建議轉診到上級醫(yī)院確診,2周內(nèi)隨訪轉診結果,對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患

10、者健康管理。􀀂 對可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時轉診。,高血壓患者的隨訪,􀀂 頻次􀊡每年至少4次面對面隨訪。􀀂 隨訪內(nèi)容􀊡􀀂 1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg(和/或)舒張壓≥110mmHg􀊢意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于

11、妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。,高血壓患者的隨訪,􀀂 2.若不需緊急轉診􀊟詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。􀀂 3.測量體重、心率,計算體質指數(shù),BMI。􀀂 4.詢問患者癥狀和生活方式,包括心腦血管疾病

12、、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。􀀂 5.了解患者服藥情況。,高血壓患者的隨訪,􀀂 6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征,對患者進行評估和分類干預。􀀂 (1)對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者􀊟預約進行下一次隨訪時間。􀀂(2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,即收縮壓≥140和(或)舒張壓≥90mmHg,或

13、藥物不良反應的患者,結合其服藥依從性,必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周時隨訪。􀀂 (3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉診到上級醫(yī)院,2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。􀀂 7.對所有的患者進行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,高血

14、壓患者的健康體檢,􀀂 高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查,可與隨訪相結合。􀀂 內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖.一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。􀀂 有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、􀊤超等檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。,分類收縮壓(

15、mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140 ≥90 1級高血壓(輕度) 140~159

16、 90~99 2級高血壓(中度) 160~179 100~109 3級高血壓(重度)≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90,血壓水平的定義和分類,,,,注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。,中國高血壓防治指南2010修訂版,和和/或和/或和/或和/或和/或和,血壓測量目前主要有三種方式。2010版指南提出對基于動態(tài)血壓

17、和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性（BPV）的關注,血壓測量方法,中國高血壓防治指南2010修訂版,診斷標準24小時>130/80mmHg 白天>135/85mmHg 夜間>120/70mmHg,動態(tài)血壓相關定義,實驗室檢查,血壓水平分級（18歲以上成人）,級別 收縮壓 舒張壓

18、 mmHg mmHg 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120-139 和/或 80-8

19、9高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140-159 和/或 90-992級高血壓（中度） 160-179 和/或 100-1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110

20、單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90,高血壓患者危險分層,􀀂 不是所有的高血壓患者發(fā)生相關疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先進行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。􀀂 針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。,危險水平分層,根據(jù)高血壓患者血壓水

21、平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。 危險因素：1、年齡≥55歲 2、吸煙 3、血脂異常 4、早發(fā)心血管病家族史 5、肥胖 6、缺乏體力活動。 靶器官損害：1、左心室肥厚 2、頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊 3、腎功能受損。 臨床疾患：1、腦血管病 2、心臟病 3、腎臟病 4、周圍血管病 5、視網(wǎng)膜病變 6、糖尿病。,高血壓分級,低危􀊡1級高血壓:且無其他危險

22、因素。中危􀊡2級高血壓􀊢1級高血壓并伴1-2個危險因素。高危􀊡3級高血壓􀊢高血壓1或2級伴≥3個危險因素􀊢高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害􀊢高血壓（任何級別）并存任何一項臨床疾患。􀀂 例􀊡某患者（男性,55歲）吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg（1個月前測量血壓為

23、156/98mmHg）此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級，危險分層為中危（1級高血壓并伴2個危險因素）,高血壓患者心血管風險分層,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,·高血壓（1-3級）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mmol/L）&#

24、183;血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C> 3.3mmol/L或HDL-C10?mol/L,心血管危險因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,靶器官損害（TOD）,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,左心室肥厚頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*

25、 選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低或血清肌酐輕度升高(男性 115-133?mol/L，女性 107-124?mol/L）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或尿液（晨尿尤好）,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,伴隨臨床疾患,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,高血壓治療策略,,,,高血壓治療目標,高血壓

26、治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,非藥物治療,健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括：— 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；— 控制體重；— 不吸煙；— 不過量飲酒；— 體育運動；— 減輕精神壓力，保持心理平衡。,減少鈉鹽攝入,盡可能減少烹

27、調用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調用鹽。,建議多進食富含鉀的食物： 各種豆類、冬菇、黑棗、杏仁、核桃、花生、土豆、竹筍、瘦肉、魚、禽肉類、油菜、大蔥、香蕉、棗、桃、橘子,控制體重,衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質指數(shù)[計算公式為: 體重(公斤)&#

28、247;身高(米)²]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質指數(shù)為18.5-23.9kg/m²，在24-27.9 kg/m²為超重，提示需要控制體重；BMI≥28 kg/m² 為肥胖，應減重。成年人正常腰圍<90/85cm（男/女），如腰圍≥90/85cm（男/女），提示需控制體重。,控制體重,最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食

29、方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當控制主食(碳水化合物)用量。在運動方面，規(guī)律的、中等強度的有氧運動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5～1 kg 為宜。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫(yī)生指導下，使用減肥藥物控制體重。,,不吸煙,吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管

30、內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復發(fā)率也很高。因此，醫(yī)生應強烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等）。,限制飲酒,長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風險。我國男性長期大量飲酒者較多，在畬族等幾個少數(shù)民族女性也有飲酒的習慣。均應

31、控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應超過25 克；女性不應超過15 克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。,體育運動,一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應進行適當?shù)?0 分鐘左右的體力活動；而每周則應有1 次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞

32、和非比賽性劃船等。典型的體力活動計劃包括三個階段：① 5～10 分鐘的輕度熱身活動；② 20～30 分鐘的耐力活動或有氧運動；③ 放松階段，約5 分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運動的形式和運動量均應根據(jù)個人的興趣、身體狀況而定。,減輕精神壓力，保持心理平衡,心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應。長期、過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加

33、心血管風險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A 型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應采取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導或治療。,,,血壓目標,高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血

34、壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時

35、，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。,高血壓的治療目標,,,,降壓藥物應用的基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應用長效制劑,聯(lián)合用藥,個

36、體化,,增加降壓效果又不增加不良反應,根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,常用降壓藥物,常用降壓藥物－較2005年新增“固定配比復方制劑”,固定配比復方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相

37、比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應。,,,,固定配比復方制劑,傳統(tǒng)復方制劑,新型復方制劑,降壓藥與非降壓藥物組成的復方制劑,復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等,ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB

38、+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸,常用降壓藥種類的臨床選擇,,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,,確診高血壓,血壓<160

39、/100mmHg 低?；颊?血壓≥160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?,,對象,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量

40、或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,降壓治療流程,血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合,聯(lián)合治療方案推薦參考,明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復方是治療的新趨勢,兩種藥物聯(lián)合參考方案,,,實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時謹慎使用的組合,噻嗪類利尿劑,血管緊張素受體拮抗劑,鈣拮抗劑,ACE 抑制劑,α

41、-阻滯劑,β-阻滯劑,,,,,,,,,,,,,,排除繼發(fā)性高血壓,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,代謝綜合征,我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高

42、，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標準：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負

43、荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,小 結,我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病

44、及死亡的增長態(tài)勢。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進一步降低。鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、ß受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標