高血壓規(guī)范解讀

1、浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》解讀,椒江區(qū)洪家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 王 為 波 2014.05,目 錄,規(guī)范內(nèi)容考核指標(biāo)案例分析,規(guī)范內(nèi)容,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,服務(wù)內(nèi)容,隨訪評(píng)估,分級(jí)管理,高血壓篩查,階段1,階段2,階段 3,健康體檢,分類干預(yù),,,

2、階段1. 高血壓篩查,,目的:識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者篩查途徑首診測(cè)血壓:轄區(qū)≥35歲常住居民建立健康檔案健康體檢：每1-2年健康體檢家庭訪視：利用其他疾病如老年人、糖尿病、腫瘤、精神病等開展的家庭訪視高危人群建議每半年測(cè)量一次血壓,階段1. 高血壓篩查,,,階段1. 高血壓篩查,基本概念首診測(cè)血壓：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

3、就診必須測(cè)量血壓技術(shù)要點(diǎn)規(guī)范的血壓測(cè)量技術(shù)（首次雙上臂、隨訪右上臂）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)常見技術(shù)問題患者檢出率不達(dá)標(biāo)：檢出途徑單一；其它因素高血壓診斷問題：由于血壓測(cè)量技術(shù)掌握欠缺，過于草率地下診斷，導(dǎo)致后續(xù)管理依從性不佳，管理率、規(guī)范管理率不達(dá)標(biāo),階段2-1. 分級(jí)管理,對(duì)高血壓患者，根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層進(jìn)行分級(jí)管理要求每年至少4次面對(duì)面的隨訪,階段2-1. 分級(jí)管理,一級(jí)管理：對(duì)象1級(jí)高血壓無其他危險(xiǎn)因素的低危

4、高血壓患者隨訪頻率：至少3個(gè)月隨訪1次隨訪內(nèi)容監(jiān)測(cè)血壓控制情況健康教育和非藥物干預(yù)3個(gè)月無效后進(jìn)行藥物治療。注意藥物療效和不良反應(yīng),階段2-1. 分級(jí)管理,二級(jí)管理對(duì)象：中危高血壓患者1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素2級(jí)高血壓不伴有或伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素隨訪頻率：至少2個(gè)月隨訪一次隨訪內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況健康教育和生活方式干預(yù)1個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性加強(qiáng)

5、靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià),階段2-1. 分級(jí)管理,三級(jí)管理對(duì)象：高危、很高危患者3級(jí)高血壓;高血壓1或2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素;高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害;高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患 隨訪頻率：至少1個(gè)月隨訪1次隨訪內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情變化有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)（個(gè)體化）強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療；注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)、診斷和治療,階段2-1. 分級(jí)管理,基本概念

6、心血管危險(xiǎn)分層技術(shù)要點(diǎn)：心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估浙江省規(guī)范的要點(diǎn)和亮點(diǎn)，與2011年版相比的改進(jìn)，也是考核規(guī)范管理的重點(diǎn)內(nèi)容分級(jí)管理的內(nèi)容與2011年相比，增加了靶器官損害、臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、診斷和治療,心血管危險(xiǎn)分層定義,影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患高血壓患者根據(jù)血壓水平、其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)患者10年發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)，分為低危、

7、中危、高危和很高危。>3,心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估,其他心血管危險(xiǎn)因素,男性?55歲；女性?65歲 早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10?mol/L,靶器官損害,,左心室肥厚：心電圖： 超聲心動(dòng)圖LVMI（left ventricular mass index，左心室質(zhì)量指數(shù) ）頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣

8、斑塊估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）,伴臨床疾患,腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史 、充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐： 男性>133μmol/L(1.5mg/dL) ； 女性&g

9、t;124μmol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L( 126mg/dL)、 餐后血糖：≥11.1mmol/L( 200mg/dL）、 糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%,階段2-2. 隨訪評(píng)估,在隨訪干預(yù)過程中根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危

10、險(xiǎn)因素變化以及是否存在臨床相關(guān)疾病情況）進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容：測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況：緊急情況評(píng)估非緊急情況評(píng)估,隨訪評(píng)估—緊急情況評(píng)估,高血壓3級(jí)：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；高血壓急癥或可能存在急性并發(fā)癥：意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛特殊人群高血壓：妊娠期或哺乳期存在不能處理的其他疾病時(shí)：繼發(fā)性可能或合并其他疾病等處

11、理：在緊急處理后轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院。,隨訪評(píng)估—非緊急情況評(píng)估,內(nèi)容：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床疾病癥狀。評(píng)估并記錄此次隨訪期間各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥依從性，藥物治療效果和副作用,階段2-3. 分類干預(yù),根據(jù)隨訪評(píng)估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)

12、根據(jù)分級(jí)管理，進(jìn)行按期隨訪,階段2-3. 分類干預(yù),所有患者明確控制目標(biāo)進(jìn)行患者自我管理教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并實(shí)施告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,階段2-3. 分類干預(yù),體現(xiàn)高血壓管理效果的關(guān)鍵步驟技術(shù)要點(diǎn)多，要求不斷培訓(xùn)實(shí)踐，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，有效開展高血壓管理主要技術(shù)要點(diǎn)明確高血壓及其合并危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)非藥物干預(yù)技能的培訓(xùn)和實(shí)踐規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應(yīng)及處理患者自我管理教育

13、早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診,階段2-3. 分類干預(yù),薄弱環(huán)節(jié)隨訪頻率不達(dá)標(biāo)藥物治療不規(guī)范早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診隨訪方式：包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等,階段3. 健康體檢,對(duì)高血壓患者，每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容：《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、

14、腹部等（高血壓相關(guān)內(nèi)容）有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。對(duì)于高血壓患者強(qiáng)力推薦，有利于病情評(píng)估和治療,考核指標(biāo),檢查方法,高血壓患者發(fā)現(xiàn)率的考核查看縣（市、區(qū)）報(bào)表、電子檔案等相關(guān)資料高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、控制率和服藥率的考核查看縣（市、區(qū)）報(bào)表等相關(guān)資料，通過電話、訪視等方式，在抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）抽查20個(gè)高血壓病例

15、，核實(shí)真實(shí)性、規(guī)范性。,高血壓患者發(fā)現(xiàn)率,高血壓患者發(fā)現(xiàn)率=轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù)/轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)×100%要求：高血壓發(fā)現(xiàn)率≥8%計(jì)分方法：分值：15分高血壓患者檢出率≥8%得15分，得分＝實(shí)際發(fā)現(xiàn)率/8%×15分,高血壓患者管理率,高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率

16、（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）要求:高血壓患者管理率≥30%計(jì)分方法：分值：20分得分＝實(shí)際管理率/30%×20分,高血壓患者規(guī)范管理率,按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)

17、范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）要求：高血壓規(guī)范管理率≥60%計(jì)分方法：分值：50分得分＝（抽查的規(guī)范管理率/60%×50分）-(不真實(shí)檔案數(shù)×12.5分)抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=50分-(不真實(shí)檔案數(shù)×12.5）；有4份及以上不真實(shí)檔案，得分為0分,管理人群血壓控制率,管理人群血壓控制率=最后一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)×100％血壓控制達(dá)標(biāo)值為＜140

18、/90mmHg要求：高血壓管理人群血壓控制率≥40%計(jì)分方法：分值：30分得分＝抽查的患者血壓控制率/40%×30分抽查的血壓控制率≥40%得分=30分；,血壓知曉率,血壓知曉率=知曉自己血壓的人數(shù)／社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%,高血壓服藥率,高血壓服藥率＝服用降壓藥物患者數(shù)／年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)×100%服用降壓藥物患者數(shù)：指最近一次隨訪服藥患者人數(shù),案例分析,案 例：篩查,李先生，男，45歲

19、， 社區(qū)首診測(cè)血壓： BP164/72mmHg 進(jìn)入高血壓患者篩查流程：,,3日后非同日3次測(cè)量血壓大于等于診斷標(biāo)準(zhǔn)：140/90mmHg,,診斷高血壓,高血壓診斷注意事項(xiàng)：1.排除可能引起血壓升高的因素2.首次血壓測(cè)量需測(cè)量雙上肢，以血壓高的一側(cè)為血壓值，并作為血壓監(jiān)測(cè)肢,通知公共衛(wèi)生醫(yī)師排除可能引起血壓升高的因素，囑其3日后復(fù)查血壓,案 例：建檔,建立高血壓患者專病檔案患者病史小結(jié)： 男，45歲，無臨床癥狀

20、 無吸煙史家族史：父親有早發(fā)的高血壓病史體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm 血壓：148/70mmHg,案例：分級(jí)管理,男，45歲， 血壓：148/70mmHg 無吸煙史家族史：父親有早發(fā)的心血管病史體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm,男，45歲， 血壓：148/70mmHg 無

21、吸煙史家族史：父親有早發(fā)的心血管病史體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm空腹血糖6.2mmol/L，血脂：TC 6.0 mmol/L TG 3.5 mmol/L,首先進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不同危險(xiǎn)因素的檢出對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響,高血壓1級(jí)二個(gè)危險(xiǎn)因素中危2級(jí)管理,高血壓1級(jí)四個(gè)危險(xiǎn)因素高危3級(jí)管理,案例：干預(yù)措施,2級(jí)管理每2月隨訪一次減重、低鹽等生活方式改善

22、，1-2月后復(fù)測(cè)血壓，未達(dá)標(biāo)再服藥治療關(guān)注靶器官損害的監(jiān)測(cè)、臨床并發(fā)癥癥狀,3級(jí)管理每月隨訪一次減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改善，同時(shí)進(jìn)行服藥治療強(qiáng)調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和早期診斷,在高血壓患者的隨訪管理中，強(qiáng)調(diào)心血管分險(xiǎn)的總體控制和監(jiān)測(cè),案例：隨訪評(píng)估,患者目前無緊急情況，進(jìn)入非緊急情況評(píng)估：血壓測(cè)量詢問癥狀：無明顯不適癥狀詢問生活方式改變情況：飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、攝鹽等每3個(gè)月測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）

23、每年復(fù)查血脂、血糖已服用降壓藥物：了解服藥依從性，藥物副作用,案例：分類干預(yù),預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪2級(jí)管理每2月隨訪一次減重、低鹽等生活方式改善監(jiān)測(cè)血壓，未達(dá)標(biāo)再服藥治療關(guān)注靶器官損害的監(jiān)測(cè)、臨床并發(fā)癥癥狀,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪3級(jí)管理每月隨訪一次減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改善服藥治療，注意不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和早期診斷,不同的心血管風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致干預(yù)方案的不同,案例：健康體檢,體檢內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、

24、體重、腰圍、心、肺檢查等有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。,體檢內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心、肺檢查等血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）眼底心電圖等檢查,中危體檢目的：早期靶器官損害評(píng)估；高危體檢目的：早期靶器官損害評(píng)估同時(shí)早期并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),小 結(jié),根據(jù)規(guī)范開展基本公共