高血壓社區(qū)規(guī)范化管理服務(wù)規(guī)范解讀

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象,我國(guó)社區(qū)35歲以上高血壓患者與合并癥,糖尿病 12%,,1.1%,1.2%,1種合并癥28%； 2種合并癥6%；,社區(qū)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,二、服務(wù)內(nèi)容,篩查隨訪評(píng)估 分類(lèi)干預(yù) 健康體檢,,（一）篩查,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)血壓 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室

2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診 建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo),,血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓<120和<80 正常高值120～

3、139和/或80～89 高血壓≥140和/或≥90 1級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～99 2級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～109 3級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110 單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表與2010《中國(guó)高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別

4、為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,,,,高血壓患者診斷和建檔,村醫(yī)可以進(jìn)行初步診斷和建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者進(jìn)行確診、評(píng)估和制定治療方案。,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程-高血壓患者篩查流程圖,09年規(guī)范為3天后復(fù)查,（二）隨訪評(píng)估,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上

5、次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等 了解患者服藥情況,,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖,,對(duì)血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重患者,預(yù)約下一次隨訪時(shí)間,(三) 分類(lèi)干預(yù),,對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP≥140

6、和（或）DBP≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物, 2周內(nèi)隨訪,對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,,,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,,,對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,（四）健康體檢,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

7、或村衛(wèi)生室應(yīng)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,,《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,高血壓的非藥物治療,堅(jiān)持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少

8、脂 適量運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中等量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；

9、心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低 心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心 病患者舒張壓低于60

10、mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因 素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,,高血壓藥物治療的原則,小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,,雙向轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診原則 確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）患者就

11、診時(shí)病情較重連續(xù)2次隨訪血壓不滿意連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)） 診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,,三、服務(wù)要求,高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門(mén)診服務(wù)結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（

12、站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。,,服務(wù)要求,有條件的地區(qū)，對(duì)人員規(guī)范培訓(xùn)后，參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理 發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù) 加強(qiáng)宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案,四、組織和實(shí)施,衛(wèi)生行政部門(mén)：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)工作

13、的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理；制定相關(guān)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)；協(xié)調(diào)解決工作中的問(wèn)題；組織開(kāi)展督導(dǎo)、考核和評(píng)價(jià)。,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)： 負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作，具體包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時(shí)上報(bào)。協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展考核評(píng)估，按時(shí)完成評(píng)估報(bào)告。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)以上醫(yī)院）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)

14、生機(jī)構(gòu)的高血壓患者健康管理服務(wù)給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按要求收集、管理和上報(bào)患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導(dǎo)、質(zhì)控和效果評(píng)價(jià),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來(lái)就診時(shí)為其測(cè)量血壓；組織對(duì)轄區(qū)高危人群開(kāi)展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少測(cè)量一次血壓；組織

15、對(duì)轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行隨訪評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)，有條件的地區(qū)應(yīng)參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)患者進(jìn)行管理；對(duì)轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢；,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，將病情復(fù)雜的病例及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)管理；結(jié)合本地區(qū)社區(qū)診斷和門(mén)診服務(wù)等工作，組織開(kāi)展轄區(qū)高

16、血壓患者篩查工作；組織開(kāi)展本地區(qū)高血壓防治知識(shí)和健康管理服務(wù)宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報(bào)告制度，定期匯總上報(bào)轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）對(duì)社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來(lái)就診時(shí)為其測(cè)量血壓；對(duì)社區(qū)高危人群開(kāi)展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少測(cè)量一次血壓；對(duì)社區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行隨訪評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)，

17、有條件的地區(qū)應(yīng)參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)患者進(jìn)行管理；,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的轉(zhuǎn)診機(jī)制，將病情復(fù)雜的病例及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；開(kāi)展社區(qū)高血壓防治知識(shí)和健康管理服務(wù)宣傳工作，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；登記并定期匯總上報(bào)社區(qū)高血壓病人健康管理情況。,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（1）,1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民健康檔

18、案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況， 斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次 隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如 有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（2）,3．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與

19、患者共同制定 下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“×× 支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒 “××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)

20、于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情 況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的 “輕、中、重”之一上劃“√”分類(lèi)，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者

21、是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（3）,5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服 藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：患者服用降壓藥物有明顯藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中

22、選擇一項(xiàng)在“□” 中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓 控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并 發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次 隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要

23、寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄 寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類(lèi)，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,五、考核要求考核內(nèi)容：抽查的高血壓、糖尿病患者規(guī)范健康管理情況（與國(guó)家規(guī)范比較，國(guó)家考核沒(méi)有把數(shù)量指標(biāo)——健康管理率列入考核）考核分值：各5分,考核指標(biāo)高血壓、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已

24、管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％ 高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％ 管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％,,國(guó)家規(guī)范的要求服務(wù)內(nèi)容：篩查、隨訪評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)、健康體檢考核重點(diǎn)：（1）隨訪評(píng)估：按照要求做了沒(méi)有。（2）分類(lèi)干預(yù)：高血壓患者 對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥

25、物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者——預(yù)約下一次隨訪。 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者——調(diào)整用藥，2周內(nèi)隨訪。 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,分類(lèi)干預(yù)：糖尿病患者對(duì)血糖控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者——預(yù)約下一次隨訪；對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或

26、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者——調(diào)整藥物；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（3）健康體檢： 對(duì)原發(fā)性高血壓患者和確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體

27、內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表（沒(méi)有輔助檢查要求）。,指標(biāo)說(shuō)明（1） 抽查的患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案中規(guī)范管理的人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理人數(shù)*100% 規(guī)范管理的內(nèi)涵（1）按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對(duì)面隨訪和一次健康體檢，年內(nèi)新建檔案者，按照相應(yīng)要求次數(shù)隨訪；（2）隨訪表、體檢表符合規(guī)范要求；（3）連續(xù)兩次血壓或血糖控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄。,指標(biāo)說(shuō)明（2） 抽查的患者控制率=抽查

28、的真實(shí)檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓（或空腹血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已管理人數(shù)*100% 血壓控制：指收縮壓<140mmHg并且舒張壓<90mmHg 血糖控制：空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為 ≤ 7.0mmol/L,數(shù)據(jù)資料來(lái)源1、隨機(jī)抽查的患者健康管理檔案，核查上一年服務(wù)記錄。2、考核的每縣（區(qū)）隨機(jī)抽查高血壓、糖尿病患者至少各20份不失訪檔案。3、核查要點(diǎn)：（1）檔案信息是否真實(shí)；（2）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案

29、記錄，核查檔案填寫(xiě)是否符合國(guó)家2011年規(guī)范要求；（3）核查上一年最后一次隨訪記錄的血壓（或血糖）達(dá)標(biāo)情況。,核查方式：（1）失訪的判斷：未聯(lián)系上（電話關(guān)機(jī)、停機(jī)、無(wú)人接、空號(hào)、錯(cuò)號(hào)等）；不知道自己/核查對(duì)象是高血壓或糖尿病患病者；不知道/不記得自己/核查對(duì)象接受隨訪、體檢情況。（2）真實(shí)性核查：是否接受隨訪，與記錄是否相符；是否接受體檢，與記錄是否相符；最后一次的隨訪服務(wù)是否相符。,核查方式（3）規(guī)范性核查。出現(xiàn)以下情況之一

30、的，即視為不規(guī)范： 隨訪表、體檢表不齊全，或項(xiàng)目?jī)?nèi)容不符合國(guó)家規(guī)范要求； 體檢表記錄中，對(duì)高血壓患者未量血壓，糖尿病患者未測(cè)空腹血糖、未查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，未填寫(xiě)現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤以及危險(xiǎn)因素控制不正確； 隨訪次數(shù)未達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求； 最后一次隨訪記錄中，空項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)≥3，或未填血糖值； 對(duì)連續(xù)兩次血壓（或血糖）控制不滿意未建議轉(zhuǎn)診。,核查方式,（4）控制達(dá)標(biāo)核查 以最后一次的隨訪記錄的血壓值、空

31、腹血糖值是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行判斷。,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）抽查高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范管理：4分得分=（抽查的規(guī)范管理率/60%*4分）?（不真實(shí)檔案數(shù)*1分）；有4份及以上檔案不真實(shí)，得分為0。（2）抽查患者血壓控制：得分=抽查的患者血壓控制率/40%*1分；（3）抽查患者血糖控制：得分=抽查的患者血糖控制率/35%*1分,核查工具表： 考核的縣、區(qū)各填一張。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，記錄每個(gè)考核機(jī)構(gòu)抽查的總數(shù)、失訪數(shù)、不失訪數(shù)（其中真實(shí)數(shù)與不真

32、實(shí)數(shù)）、真實(shí)數(shù)中規(guī)范數(shù)與不規(guī)范數(shù)，以及最后一次隨訪的血壓值（或血糖值）。 備注欄里填寫(xiě)扣分理由及必要的補(bǔ)充說(shuō)明。按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算分值。,16個(gè)省國(guó)家考核的得分情況（1）高血壓患者規(guī)范管理率（指標(biāo)值60%）：平均59.0%。最高100%，最低2.5%，8個(gè)?。▍^(qū)、市）不達(dá)標(biāo)。（2）高血壓患者控制率（指標(biāo)值40%）：平均60.7%。最高82.9%，最低30%。有1個(gè)省不達(dá)標(biāo)。（3）糖尿病患者規(guī)范管理率（指標(biāo)值60%）：平均47

33、.8%最高100%；最低0； 10個(gè)?。▍^(qū)、市）不達(dá)標(biāo)。（4）糖尿病患者血糖控制率（指標(biāo)值35%）：平均49.1%最高68.1%；最低20.0%； 3個(gè)?。▍^(qū)、市）不達(dá)標(biāo)。,,存在的主要問(wèn)題：1.對(duì)高血壓、糖尿病患者健康管理項(xiàng)目的服務(wù)規(guī)范理解不到位；2.年度內(nèi)面對(duì)面的隨訪次數(shù)不足，血糖未檢測(cè)；3.部分健康體檢沒(méi)有落實(shí)；4.分類(lèi)干預(yù)大部分沒(méi)有落實(shí)； 5.填寫(xiě)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、空項(xiàng)；6.健康評(píng)價(jià)與隨訪分類(lèi)的填寫(xiě)有誤；,,,,,