高血壓服務(wù)管理規(guī)范

1、高血壓病健康管理規(guī)范 老城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：汪卓,高血壓管理的基本框架,高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范,,轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高危患者,高血壓病的基礎(chǔ)知識(shí),1.高血壓病基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓病。,影響動(dòng)脈

2、血壓的因素,,NCCD,,高血壓“三率”水平,高血壓控制狀況,美國(guó),NHANES I,1976-80,美國(guó),NHANES II,1988-91,中國(guó),高血壓調(diào)查,1991,知曉率,51%,73%,27%,治療率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志 1995。 內(nèi)部資料。,,,,中國(guó),高血壓調(diào)查,2002*,30.2%

3、,24.7%,6.1%,高血壓的危害,血壓水平升高,中國(guó)的高血壓患病率,,,,,我國(guó)不同地區(qū)高血壓患病率(1991),≥15%≥10%~14.9%＜10%,高血壓患者分布圖,就醫(yī)分布圖,社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/

4、或80～89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表摘自2009《中國(guó)高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2

5、、3級(jí)。,,,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 血脂紊亂 缺乏體力活動(dòng)

6、 長(zhǎng)期精神緊張,,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年基層版指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,高血壓預(yù)防,高危人群的識(shí)別與干預(yù) 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm， 女性≥

7、80cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。年齡≥55歲,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過量飲酒，長(zhǎng)期過度精神緊張。,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。需要排除繼發(fā)性高血

8、壓病。,繼發(fā)性高血壓分類,排除繼發(fā)性高血壓,常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄庫(kù)欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥肢端肥大癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病睡眠呼吸暫停低通氣綜合征藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）血壓升高伴肌無力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗(嗜鉻

9、）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及（大動(dòng)脈疾病）降壓效果差，不易控制,排除繼發(fā)性高血壓,服務(wù)內(nèi)容,一、高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓

10、。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,高血壓篩查流程圖,,篩查流程途徑,機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)中通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高的血壓患；重點(diǎn)人群篩查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測(cè)壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。,健康體檢 從業(yè)人員健康

11、體檢、職工健康檢查時(shí)檢出高血壓患者。居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。,,,,,,,,,,,處理總則,未患高血壓居民 定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民 建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院； 已確診的高血壓患者 進(jìn)行分類管理，填寫高血壓專案首頁(yè)。（見下頁(yè)）,,,高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,,,,高血壓管理級(jí)別與調(diào)整

12、,①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級(jí)管理：長(zhǎng)期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級(jí)管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高危——3級(jí)管理：可調(diào)整 或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 ——中?！?級(jí)管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別

13、 對(duì)新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理,社區(qū)高血壓病例管理流程圖,隨訪內(nèi)容測(cè)量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾

14、病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行分類處理。,血壓控制滿意,收縮壓<140mmHg 且 舒張壓<90mmHg 無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)---則繼續(xù)原方案治療，按時(shí)隨訪。 有藥物副作用---調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次 出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重---向上級(jí)醫(yī)

15、院轉(zhuǎn) 診，并在2周內(nèi)隨訪,血壓控制不滿意,收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmH無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)-分析用藥情況，調(diào)整治療方案。有藥物副作用--觀察藥物副作用，調(diào)整治療方案出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重--向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診， 并在2周內(nèi)隨訪,對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方

16、式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)下列異常異常時(shí)應(yīng)立即復(fù)診。 -- 頭暈頭痛 惡心嘔吐 心悸胸悶 心前區(qū)疼痛 視物模糊、眼痛 四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行,隨訪管理要求：按照危險(xiǎn)分層，分別進(jìn)行一、二、三級(jí)管理隨訪管理形式：門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不

17、能定期去醫(yī)院就診的患者，醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理。條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理。,,,,,,,,,,,一）高血壓非藥物治療1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日

18、食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,非藥物治療的作用,,二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始多數(shù)終身治療、避

19、免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,,,降壓藥物的選擇（1）,,降壓藥物的選擇（2）,,降壓藥物的選擇（3）,,,,,,但單一用藥僅使30％－60％患者達(dá)標(biāo)。2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需聯(lián)合用藥。高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥。,,,,,,,,,,,,,ACE抑制劑,鈣拮抗劑,AT1-受體阻滯劑,利尿劑,?-阻滯劑,?-阻滯劑,不同種類抗高血壓藥的聯(lián)用方式,

20、方框指對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類,高血壓病管理的雙向轉(zhuǎn)診,原則,轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時(shí)病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢問其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況將

21、上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120 mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入50

22、0ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評(píng)價(jià)靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,二、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10～200ug/分

23、鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動(dòng)脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜

24、脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,三、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 無明顯合并癥安靜、吸氧判斷--有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）--病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查--心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖--檢查排除心肌缺血和

25、心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定 10mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時(shí)， 如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測(cè)血壓。,三、轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）,轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪,,高

26、血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率,,中國(guó)高血壓防治指南(09版)指出，高血壓病的高發(fā)病率、致殘率、致死率對(duì)人們健康與生活質(zhì)量的影響巨大，對(duì)衛(wèi)生資源的使用構(gòu)成巨大威脅，是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。對(duì)高血壓病患者進(jìn)行社區(qū)規(guī)范化管理，可有效地提高高血壓病的知曉率、治療率、控制率，降低高血壓病的致殘率、死亡率。,“血壓控制率”是反映高血壓患者健康管理的效果指標(biāo)。,,轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年