高血壓的規(guī)范管理2015

1、高血壓的規(guī)范管理,溫嶺市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 林文輝lwh2163@126.com,我國(guó)高血壓的流行特點(diǎn),存在“三高”和“三低”現(xiàn)象:患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。,,,高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓120~139mmHg時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比<120mmHg

2、者增高40%，在140~149mmHg 則增高130%2,我國(guó)10 組人群研究首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究,,幾次全國(guó)普查顯示高血壓患病率不斷升高,我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近3億,? 14*0.23=3,,目前我國(guó)高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平

3、。而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%。,,,,美國(guó)2000年,,高血壓防治的“三個(gè)1/3”,高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群里面，不到1/3的患者高血壓得到控制；,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級(jí)。收縮壓≥140mmHg 和舒張壓<9

4、0mmHg 單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,高血壓的分類,原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎源性腎上腺性血管性其他,,,,,高血壓的分級(jí),高血壓危險(xiǎn)分層,根據(jù)合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險(xiǎn)程度,低危,中危,高危,很高危,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,高血壓危險(xiǎn)分層的意義,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10 年

5、內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率對(duì)高血壓患者進(jìn)一步細(xì)分；為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案；幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,危險(xiǎn)分層是全世界評(píng)價(jià)高血壓治療和管理效果的“金”標(biāo)準(zhǔn),各層高血壓未來(lái)10年危險(xiǎn)程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,危險(xiǎn)分層需考慮影響預(yù)后的3類因素,收縮壓和舒張壓水平（1~3 級(jí)）男性>55 歲，女性>65 歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖

6、或肥胖 缺乏體力活動(dòng),心血管病危險(xiǎn)因素,腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變,并存的其它疾病,左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿糖尿病,靶器官損害,高血壓的分層治療,高血壓診治流程圖,于不同日多次測(cè)量收縮壓140～179或90～109mmHg,評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開(kāi)始改善生活方式,危險(xiǎn)分層,,,,高/很高危,中危,低危,,,,,立即藥物治療,隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，

7、即開(kāi)始藥物治療,隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療,各危險(xiǎn)分層的治療策略,抗高血壓治療的分層絕對(duì)效益,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,,,降壓治療的原則,逐步降壓：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，在2-4周內(nèi)逐漸降低血壓；如未達(dá)標(biāo)，可逐步增加劑量以獲得最佳療效平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于谷峰比值 >50% ，如此可以防止從夜間較低血

8、壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物,常用降壓藥的選擇原則,降壓藥的選擇參考以下各點(diǎn)：有其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病；降壓藥影響的其它疾?。慌c治療其他并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用；選用的藥物是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力,常用的降壓藥,鈣拮抗劑(CCB

9、)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中國(guó)最多使用的降壓藥物β阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、貝托普利血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦固定復(fù)方制劑,掌握各藥物特性（作用機(jī)制、適應(yīng)范圍、藥效時(shí)間等）,常用降壓藥--鈣拮抗劑,常用降壓藥--β阻滯劑,β阻滯劑是基礎(chǔ)降壓用藥,臨床試驗(yàn)表明：?阻滯劑單獨(dú)使用或與利尿劑合用，能夠顯

10、著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。 國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)：?阻滯劑是大多數(shù)高血壓患者的初始降壓治療藥物之一，可單獨(dú)使用或與其他類別降壓藥物聯(lián)合使用。?阻滯劑除了具備降壓作用還具備全面心血管保護(hù)作用。對(duì)合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用?阻滯劑,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：不但不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，也不影響心

11、率。ACEI對(duì)高、低及正常腎素水平的高血壓病均有效。血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)：在強(qiáng)效降壓之外,可對(duì)靶器官進(jìn)行保護(hù)。ARB其耐受性好、不良反應(yīng)少見(jiàn)。,,,,,單藥與聯(lián)合治療的考慮,初始單藥治療用于： 有低或中度心血管危險(xiǎn)因子的高血壓患者初始聯(lián)合用藥可用于： 2或3級(jí)高血壓或有心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；蚝芨呶Ｕ叱跏贾委焼嗡幹委?，2-4周未達(dá)標(biāo)，建議： 小劑量的兩種藥物合用，以后逐漸加量或加其它藥,抗高血壓藥物

12、的聯(lián)合治療,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,實(shí)線 表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療虛線 表示不推薦用于聯(lián)合治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,典型高血壓病例及藥物治療,,高血壓的7種典型病例,輕度高血壓中度高血壓高血壓并發(fā)左心室肥厚高血壓合并2型糖尿病高血壓合并代謝綜合征高血壓合并冠心病高血壓并發(fā)腦卒中,高血壓的7種典型病例-輕度高血壓,病例介紹：

13、男性，43歲體重指數(shù) 23血壓 148/96 mmHg心率 86次/分不吸煙，多年飲酒。工作壓力大，長(zhǎng)期精神緊張,原發(fā)性高血壓高血壓分層：低危血壓水平：1級(jí)高血壓無(wú)心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無(wú)糖尿病無(wú)并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式6個(gè)月血壓未達(dá)標(biāo)，開(kāi)始藥物治療首選ACEI或ARB3個(gè)月后仍未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合CCB,高血壓的7種典型病例-中度高血壓,病例介紹：男性，40歲體重指數(shù) 30血壓 1

14、66/106 mmHg心率 76血脂正常上限吸煙史,原發(fā)性高血壓高血壓分層：中危血壓水平：2級(jí)高血壓2個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無(wú)糖尿病無(wú)并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式3個(gè)月血壓未達(dá)標(biāo)，開(kāi)始藥物治療首選首選ACEI或ARB聯(lián)合CCB,高血壓的7種典型病例-高血壓并發(fā)左心室肥厚,病例介紹：男性，68歲體重指數(shù) 26血壓 146/86 mmHg心率 70第一心音低鈍，室壁厚度>13m

15、m高血壓病史5年吸煙史，高鹽飲食，缺乏體力活動(dòng),原發(fā)性高血壓，左心室肥厚高血壓分層：高危血壓水平：1級(jí)高血壓2個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素左心室肥厚無(wú)糖尿病無(wú)并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式藥物治療ACEI（ARB）未達(dá)標(biāo)加用長(zhǎng)效CCB或利尿劑,高血壓的7種典型病例-高血壓合并2型糖尿病,病例介紹：女性，48歲體重指數(shù) 28血壓 168/104 mmHg心率 67高血壓病史糖尿病血肌酐輕度升高，白

16、蛋白尿,原發(fā)性高血壓， 2型糖尿病高血壓分層：很高危血壓水平：2級(jí)高血壓1個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾?。ㄌ悄虿。┙祲翰呗苑e極改善生活方式立即藥物治療若血肌酐3.0mg/dL，CCB聯(lián)合袢利尿劑,高血壓的7種典型病例-高血壓合并代謝綜合征,病例介紹：男性，37歲體重指數(shù) 27 腹型肥胖血壓 146/96 mmHg心率 75血脂異常吸煙史，飲酒,原發(fā)性高血壓，代謝綜合征高血壓分層

17、：高危血壓水平：1級(jí)高血壓3個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無(wú)糖尿病無(wú)并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選ACEI或ARB未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合CCB,高血壓的7種典型病例-高血壓合并冠心病,病例介紹：女性，38歲體重指數(shù) 28血壓 146/88 mmHg心率 85血脂異常吸煙史，飲酒過(guò)量，缺乏體力活動(dòng)心絞痛發(fā)作史，PTCA,原發(fā)性高血壓，冠心病高血壓分層：很高危血壓水平：1級(jí)高血壓3個(gè)

18、心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無(wú)糖尿病冠心病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選β阻滯劑聯(lián)合ACEI或ARB,高血壓的7種典型病例-高血壓并發(fā)腦卒中,病例介紹：男性，76歲體重指數(shù) 26血壓 146/96 mmHg心率 73高血壓病史28年腦中風(fēng)病史,原發(fā)性高血壓，腦卒中高血壓分層：很高危血壓水平：1級(jí)高血壓1個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素腦卒中降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選CCB必要時(shí)

19、聯(lián)合ACEI或ARB或小劑量利尿劑,,高血壓防治誤區(qū),,誤區(qū)之一 沒(méi)有癥狀不用藥,高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些病人血壓很高，但其血壓是長(zhǎng)期慢性增高，病人已經(jīng)完全耐受了這種狀況，一般不會(huì)有什么癥狀；相反，有些病人血壓短期內(nèi)快速增高，雖然僅輕度升高，癥狀卻很明顯。這是個(gè)體對(duì)血壓升高的耐受性問(wèn)題。另外，有無(wú)臟器損害以及臟器官損害程度與血壓高低疊加在一起的綜合因素，也會(huì)呈現(xiàn)不同的癥狀。因此，憑自我感覺(jué)來(lái)估計(jì)血壓的高

20、低，往往是錯(cuò)誤的，也容易延誤治療。,,誤區(qū)之二：過(guò)分害怕藥物的副作用,有些高血壓病患者在治療時(shí)害怕藥物的副作用，怕服藥損害腦、肝、腎等器官，而懼怕用藥物治療?？傄詾?，是藥三分毒，長(zhǎng)期服藥對(duì)身體無(wú)益。但是，作為高血壓病患者，絕大多數(shù)是需要長(zhǎng)期甚至終生服藥，不能顧此失彼，因噎廢食。但對(duì)于肝腎功能不全的患者，由于藥物在體內(nèi)代謝受到障礙，加之藥物原形及代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，更加重肝腎負(fù)擔(dān)，故肝腎功能不全者，用藥時(shí)要格外慎重。,誤區(qū)之三：道聽(tīng)途

21、說(shuō)濫用藥,人體血壓有節(jié)律性的變化，一般在上午和下午有兩次高峰，夜間血壓較白晝低。而高血壓病人往往這種節(jié)律消失，血壓變化大，清晨醒后變化最大，患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦卒。傳統(tǒng)降壓藥多為短效制劑，需每日3次服用，維持作用時(shí)間短，無(wú)法使24小時(shí)的血壓均控制在正常范圍內(nèi)。目前多主張應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物。由于高血壓病人個(gè)體差異，藥物的選擇應(yīng)該聽(tīng)取醫(yī)師的建議，不要隨便參照他人的治療方法。,誤區(qū)之四：只知道服藥，不知道復(fù)查,經(jīng)常復(fù)查可以了解藥物的療

22、效，其結(jié)果也可以作為選擇藥物及調(diào)整藥物劑量的重要依據(jù)。,,誤區(qū)之五：降壓過(guò)快過(guò)低,一些高血壓病人希望血壓降得越快越好，這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。因?yàn)?，血壓降得過(guò)快或過(guò)低會(huì)使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴(yán)重后果。尤其是老年人要注意平穩(wěn)降壓。,誤區(qū)之六：擅自停藥,有的高血壓病患者，經(jīng)藥物控制癥狀緩解或消失，血壓降至正常以后，誤認(rèn)為病已治好，擅自停用降壓藥物。其實(shí)，高血壓病是不能治愈的疾病，絕大多數(shù)需終生服藥。即使通過(guò)藥物治療血壓降至

23、正常以后，仍需用藥物進(jìn)行維持，仍需進(jìn)行生活習(xí)慣的改善和運(yùn)動(dòng)鍛煉。否則會(huì)造成高血壓卷土重來(lái)，這樣血壓上下波動(dòng)太大，既造成藥物控制難度，也容易造成對(duì)身體的傷害。,,誤區(qū)之七：頻繁換藥,藥物效能的發(fā)揮有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)藥效才逐漸顯現(xiàn)出來(lái)一點(diǎn)，服藥沒(méi)幾天，見(jiàn)血壓控制不理想，既認(rèn)為所服藥物無(wú)效，或者見(jiàn)某些高血壓病患者用某種藥物效果好，就急于換藥。其實(shí)，有些降壓藥物服用一段時(shí)間后，才能達(dá)到最大降壓效果，頻繁換藥對(duì)血壓控制并

24、無(wú)好處。正規(guī)治療應(yīng)該是，根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療，用藥劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并根據(jù)血壓控制情況，對(duì)藥物的劑量和種類適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使其血壓既能得到有效控制，又使藥物的副作用降到最低。,,誤區(qū)之八：?jiǎn)渭円揽克幬?，忽視生活?xí)慣和運(yùn)動(dòng)治療,高血壓病的治療是一個(gè)綜合治療過(guò)程，生活習(xí)慣改善、運(yùn)動(dòng)鍛煉和藥物治療缺一不可。只有在生活習(xí)慣的改善和運(yùn)動(dòng)鍛煉治療的配合下，才能取得良好的治療效果，否則，藥物再好也很難有良效。有些患者對(duì)此不甚了解，認(rèn)為用藥之后