急診高血壓的管理

1、中國急診高血壓管理專家共識解讀 —中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 中國急診高血壓管理專家共識修訂委員會 心內(nèi)科,,,,前言,,高血壓急癥的發(fā)病率約為

2、1-2/百萬患者年。目前我國有高血壓患者約1.6億，其中約1-2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，如未經(jīng)及時救治，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達(dá)50%。,,,急診高血壓的定義,急診高血壓主要涵蓋以下概念： 高血壓急癥 高血壓亞急癥 高血壓危象,,,統(tǒng)稱高血壓危象,目前關(guān)于高血壓急癥相關(guān)的諸多術(shù)語，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國際上統(tǒng)一，以

3、簡化臨床診斷及治療的選擇，從而適宜于各學(xué)科與各級醫(yī)院,,,急診高血壓的定義,高血壓急癥：指血壓短時間內(nèi)嚴(yán)重升高（通常>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。包括：腦血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗塞、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需要住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能

4、原因。,,,,急診高血壓的定義,靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其姣基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。,,,,急診高血壓的發(fā)病機(jī)制,共同機(jī)制：各種誘因如應(yīng)激因素（嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過于激動等）、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)（如腎素、血管緊張素II等）釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)

5、血壓急劇升高。同時全身小動脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子（如白細(xì)胞介素-6）的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。加上RASS系統(tǒng)等因素的綜合作用，導(dǎo)致了終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。,,,,高血壓急癥的臨床表現(xiàn),共同臨床特征：短時間

6、內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)210-240mmHg，舒張壓可達(dá)120-130mmHg，同時出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)。,,,高血壓急癥的臨床表現(xiàn),,靶器官損害臨床表現(xiàn),腦血管意外：失語、面舍癱、偏身感覺和/或運(yùn)動障礙、偏盲、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。腦梗死多為靜態(tài)騎兵，進(jìn)展相對緩慢，腦出血多為動態(tài)起病，常進(jìn)行性加重，可有瞳孔不等大，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；蛛網(wǎng)膜下

7、腔出血腦膜刺激征陽性，且頭痛劇烈。充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心臟擴(kuò)大等。急性冠脈綜合征：急性起病的胸痛、胸悶；ECG有典型的缺血表現(xiàn)；心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的小時。影像學(xué)可確診。高血壓腦病：急性發(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐；有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括意識模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷，常見進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變。進(jìn)行性腎功能不全：出

8、現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。眼底改變：出現(xiàn)視覺障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。,,,高血壓急癥的臨床表現(xiàn),,非靶器官損害臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可>110次/分。其他：部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。,特別指出： 在臨床上，若患者收縮壓≥220mmH

9、g和/或舒張壓≥140mmHg，則無論有無癥狀亦視為高血壓急癥；對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時血壓未達(dá)到收縮壓≥210-240mmHg和/或舒張壓≥120-130mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。

10、,,,急診高血壓的臨床評估,既往降壓治療停止（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑）,血壓異常升高常見原因,,,急診高血壓的臨床評估,測量患者平臥及站立兩組姿勢下的血壓以評估有無容量不足測量雙側(cè)上臂血壓（雙上臂血壓明顯不同應(yīng)警惕主動脈夾層可能）眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥和高血

11、壓亞急癥具有重要作用心血管方面的檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等,體格檢查,,,急診高血壓的臨床評估,血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）應(yīng)列為常規(guī)檢查，依病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)志物、鈉尿肽（BNP或pro-BNP）、血?dú)夥治?，必要時行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,急診高血壓的臨床評估,危險程度評估：

12、 基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間段的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。,,,高血壓危象的治療原則,降壓的目標(biāo)是保護(hù)靶器官,高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行

13、性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身灌注不足。,保證靶器官的灌注,,,高血壓危象的治療原則,基本原則： 1.及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險 2.高血壓急癥；快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。 3.高血壓亞急癥；密切監(jiān)測，調(diào)整口服藥，逐漸控制血壓,,,高血壓急癥的治療原則,迅速降低血壓：通常需要靜脈用藥，同時需監(jiān)測血壓控制性降壓：逐步控制性降壓，

14、降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。合理選擇降壓藥：快速平穩(wěn)、作用持續(xù)時間短、停藥后作用消失較快、不良反應(yīng)小、最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。,,,高血壓急癥的降壓目標(biāo),美國JNC VII高血壓急癥降壓目標(biāo),,,高血壓急癥的降壓的緊急度,,,高血壓急癥的急診處理流程,,,,高血壓急癥的治療注意事項(xiàng),迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口

15、服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開始時不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度。,,,高血壓急癥的常用注射藥物,血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油）鈣離子通道拮抗劑（尼卡地平、尼莫地平、地爾硫卓）周圍α受體阻滯劑（烏拉地爾、酚妥拉明）周圍α和β受體阻滯劑（拉貝

16、洛爾、艾司洛爾）利尿劑（呋塞米）中樞性降壓藥（可樂定）其他：非諾多泮（多巴胺受體激動劑）、三甲噻方（神經(jīng)節(jié)阻滯劑）、鎮(zhèn)靜劑（腦功能障礙可靜脈予地西泮，出現(xiàn)心絞痛、急性心力衰竭或心梗者可予嗎啡或哌替啶）,,,高血壓急癥的常用注射藥物,,,高血壓急癥的注射藥物（合理選擇）,急性主動脈夾層：單用拉貝洛爾、或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾；高血壓腦?。簽趵貭?、拉貝洛爾、尼卡地平、非諾多泮等；腦血管意外：急性出血性

17、腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等；急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾等；急性心力衰竭：硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、利尿劑；急性冠脈綜合征：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；子癇和先兆子癇：拉貝洛爾、或尼卡地平和烏拉地爾、但應(yīng)注意避免長期使用β-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能；圍手術(shù)期高血壓急癥：艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等；腎功能衰竭：尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等；急進(jìn)

18、性或惡性高血壓：硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾；嗜鉻細(xì)胞瘤：尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。,,,高血壓急癥的后續(xù)降壓管理,對于高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)考慮逐漸過渡到口服用藥?？诜帒?yīng)依據(jù)具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內(nèi)重疊使用，而不應(yīng)等待靜脈用藥撤除后才開始應(yīng)用。靜脈用藥停止后，可適當(dāng)保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥。降壓藥物劑型改變過渡期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征

19、及靶器官功能變化。,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),高血壓腦病,先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。,,,各種高血壓急癥的治療要

20、點(diǎn),急進(jìn)性-惡性高血壓,血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng) 按高血壓危急癥處理。 將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg 后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到 更低水平。 （一般認(rèn)為要稍高于正常）,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性主動脈夾層1,主動脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如9

21、0-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性主動脈夾層2,首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。 對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。 當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。 偶

22、爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性主動脈夾層3,為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。,,,各種高血壓急癥的治療

23、要點(diǎn),子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時 控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射） 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注） 對

24、癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),妊娠高血壓,不宜使用的藥物 ACEI ARB 利尿劑可使用的降壓藥 拉貝洛爾 β-阻滯劑 α-1受體阻滯劑 血管擴(kuò)張劑,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性左心衰1,降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。

25、就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平 。,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性左心衰2,廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)使用動脈擴(kuò)張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動

26、脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度！,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征1,對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低 心肌耗氧，除非影響到 冠脈灌注壓從而減少冠 脈血流量。,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征2,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降

27、低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征3,推薦的策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30

28、µg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭?。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征4,烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血

29、壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),自發(fā)性顱內(nèi)出血,血壓升高時的治療建議 如果收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升

30、高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓>60-80mmHg。 如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查 《2007年成人自發(fā)性顱

31、內(nèi)出血治療指南》,,,各種高血壓急癥的治療要點(diǎn),腦梗死,腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細(xì)檢測血壓，當(dāng)收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。JNC 7 在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmH

32、g。,,,急診面對高血壓急癥的思考,是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標(biāo)血壓是多少？有沒有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒有風(fēng)險？什么時間開始用口服降壓藥？………….,,,目標(biāo)與挑戰(zhàn),高血壓急癥治療不恰當(dāng)，或誤診有可能有嚴(yán)重的后果不同的高血壓急癥的降壓目標(biāo)有差別有些情況的高血壓急癥的首選藥物可能在另一種情況下是禁忌證對高血壓急癥的定義、治療目標(biāo)和首選藥物沒有完全一致的意見