高血壓之腎損害血壓管理

1、盧少輝,,,醫(yī)院：饒平縣人民醫(yī)院科室：普通內(nèi)科（內(nèi)一科） 科室主任職稱：副主任醫(yī)師專業(yè)學(xué)會(huì)任職情況： 廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員（2009年12月-2010年12月）； 廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)第七屆委員會(huì)委員； 潮州市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)第一屆、第三屆委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)專題：腎內(nèi)科個(gè)人簡(jiǎn)介：1997年8月-1998年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)進(jìn)修

2、內(nèi)科1年；2000年11月-2001年5月在汕頭市中心醫(yī)院進(jìn)修腎內(nèi)科專業(yè)半年；2009年1月5日-2009年6月26日在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 參加全國(guó)腎科醫(yī)師高級(jí)進(jìn)修班學(xué)習(xí)半年。,高血壓并發(fā)癥之腎損害,,提綱,提綱,高血壓是引發(fā)慢性腎臟病的首要因素,,,CKDOD在亞洲國(guó)家（印度、中國(guó)、馬來(lái)西亞、泰國(guó)）自2011年9月至2015年4月收集了1323例患者數(shù)據(jù)，均為CKD2期以上患者結(jié)果顯示，高血壓為CKD的首

3、要病因，高達(dá)33%,Shah et al. BMC Nephrology .2015;16:215,CKD患者合并高血壓比例高且隨著腎功能的惡化而增加,Cohen DL, et al. Am J Kidney Dis. 2014 May;63(5):835-42.,CKD患者合并高血壓情況,,eGFR＞59mL/min/1.73m2,eGFR＜30mL/min/1.73m2,CKD不同腎功能患者合并高血壓情況,合并高血壓,同時(shí)，在C

4、KD患者中，合并出現(xiàn)高血壓的比例也是逐年提高。隨著CKD不同階段病程的進(jìn)展，高血壓的患病率也直線升高。,CKD患者死亡的首要危險(xiǎn)因素為高血壓,全球代謝性危險(xiǎn)因素與慢性病負(fù)擔(dān)協(xié)作組對(duì)高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險(xiǎn)因素近30年來(lái)在全球慢性病負(fù)擔(dān)中的作用進(jìn)行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對(duì)來(lái)自全球187個(gè)國(guó)家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析。

5、結(jié)果顯示，CKD患者死亡的首要危險(xiǎn)因素為高血壓,2010年全球因CKD死亡的男性中,男性,2010年全球因CKD死亡的女性中,女性,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,45%歸因于高血壓,46%歸因于高血壓,23%

6、歸因于高血糖,24%歸因于高BMI,29%歸因于高BMI,23%歸因于高血糖,其他,其他,ESRD危險(xiǎn)性隨血壓升高而增加,Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:13-18.,,慢性腎病患者多合并高血壓,Natalia Ridao,et al. Nephrol Dial Transplant(2001)16【suppl】:70-73,分析不同

7、類型腎病患者合并高血壓的情況（n=1921），高血壓定義為大于140/90mmHg，結(jié)果顯示慢性腎病患者合并高血壓患病率在50%以上。,高血壓患病率%,50%,合并腎損害的高血壓患者CVD風(fēng)險(xiǎn)增加,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,2007年美國(guó)腎臟病雜志發(fā)表HOT的數(shù)據(jù)顯示，出現(xiàn)腎功能損傷（血肌肝>1.5mg/dl）的高血壓患者在主要心血管事件、心血管死亡的

8、發(fā)生率明顯高于血肌酐＜1.5mg/dl的高血壓患者。,事件/1000病人年,,P<0.001,,P<0.001,高血壓與腎臟病的互為病因與加重因素,2018中國(guó)高血壓防治指南,高血壓可加速CKD患者的腎臟病進(jìn)展至腎功能衰竭，又是CKD患者心血管病的危險(xiǎn)因素。,高血壓病可引起腎臟損害，腎損害又使血壓進(jìn)一步升高，并難以控制。,嚴(yán)格控制血壓可以延緩腎功能惡化,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(supp

9、l):S35-42,平均動(dòng)脈壓（mmHg）,GFR的下降速度（每年ml/min）,嚴(yán)格控制血壓＜140/90mmHg，GFR的下降速度約為每年5ml/min。控制血壓＜130/85mmHg，GFR的下降大約為每年2ml/min。因此，更嚴(yán)格的血壓控制延緩GFR的下降。,,,130/85mmHg,140/90mmHg,,未經(jīng)治療的高血壓,提綱,高血壓腎損害最終會(huì)導(dǎo)致ESRD,腎小球動(dòng)脈硬化,高血壓,腎供血減少,腎小球內(nèi)高壓高灌注高

10、濾過(guò),健存腎單位代償性肥大,腎實(shí)質(zhì)及間質(zhì)損害,腎萎縮,腎功能不全,ESRD,移植/透析,加重,5-10年后,5-10年后,促進(jìn),,,,,,,,,,,,,,,,K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290,高血壓腎損害病理機(jī)制,機(jī)制1. 良性小動(dòng)脈腎硬化病因：良性高血壓長(zhǎng)期作用病理：入球小動(dòng)脈玻璃樣變性,機(jī)制2. 惡性小動(dòng)脈腎硬化病因：由惡性高血壓

11、引起病理：入球小動(dòng)脈纖維樣壞死,高血壓病腎病的診斷,慢性腎臟疾?。–KD）的指南定義,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,美國(guó)K/DOQI指南無(wú)論何種原因，只要存在腎損傷（包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)），或腎功能下降，且持續(xù)時(shí)間≥3月。,,,CKD分期,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,我國(guó)慢性腎功能不全分期,K/DOQI指南C

12、KD分期,提綱,,,達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理是高血壓治療的三原則,達(dá)標(biāo),平穩(wěn),綜合管理,,2017國(guó)家基層高血壓防治管理指南,各國(guó)指南均明確推薦嚴(yán)格控制血壓是高血壓伴CKD患者的治療關(guān)鍵,2010 中國(guó)高血壓指南,,2012 日本KDIGO 慢性腎病的血壓管理臨床實(shí)踐指南,,2013 美國(guó)ESH/ESC高血壓指南,,,嚴(yán)格控制血壓是延緩腎臟病變進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵,1. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電

13、子版）. 2011;3(5):42-93. 2.Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl. 2012;2:337–414. 3. Mancia G, et al. J Hypertens.2013;31(7):1281-357,高血壓合并CKD的血壓控制目標(biāo),2018中國(guó)高血壓防治

14、指南,,,,,18~60歲CKD合并高血壓患者SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg時(shí)開始藥物降壓治療；60歲以上患者可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。,,白蛋白尿<30 mg/d時(shí),白蛋白尿30~300mg/d或更高時(shí),BP<140/90 mmHg,BP<130/80 mmHg,,2018中國(guó)高血壓防治指南,我國(guó)最新發(fā)布了《中國(guó)腎性高血壓管理指南2016》指出高血壓合并CKD患者應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓治療,腎性高血壓同樣在

15、我國(guó)是一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題，所以根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和研究證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定了該指南，全面深入闡述腎性高血壓的診斷和治療,一旦高血壓診斷確立（即血壓>140/90mmHg)，推薦CKD患者無(wú)論是否合并糖尿病，應(yīng)在生活方式調(diào)節(jié)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。60～79歲老年人血壓>150/90mmHg應(yīng)開始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓>150/90mmHg，可開始降壓藥物治療。,啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分

16、會(huì)等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2017;97(20): 1547-55,《指南》提出了各CKD人群的降壓治療目標(biāo),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2017;97(20): 1547-55,最新《中國(guó)腎性高血壓管理指南2016》強(qiáng)調(diào)了CKD合并高血壓患者的治療原則,控制血壓,延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發(fā)生,預(yù)防或延緩心腦血管疾病以及心血管死亡,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2017;97(20): 1

17、547-55,,,,治療后UAE＜30mg/24h患者比例（%）,苯磺酸氨氯地平聯(lián)合ACEI更多逆轉(zhuǎn)微量蛋白尿，有效保護(hù)合并高血壓的CKD患者腎功能,Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:1042-1049.,苯磺酸氨氯地平顯著降低透析患者收縮壓,Tepel研究結(jié)果：苯磺酸氨氯地平組可降低腎功能不全透析患者的收縮壓達(dá)10mmHg。,artin Tepel,et al.Nephrol Dail Tran

18、splant(2008)23:3605-3612.,*P＜0.01 vs.基線,收縮壓降低（mmHg）,0,2,4,6,8,10,,,總結(jié),高血壓可加速CKD患者的腎臟病進(jìn)展，腎臟損害使血壓進(jìn)一步升高，并難以控制。二者互為病因和加重因素。我國(guó)CKD患者高血壓患病率高且控制率低，嚴(yán)控血壓對(duì)CKD患者心血管預(yù)后、延緩腎功能惡化十分重要。CKD合并高血壓的患者需要降壓達(dá)標(biāo)：無(wú)論是單藥還是合并用藥，CCB均占主導(dǎo)地位。,,,聽,,聆,,謝,