透析高血壓患者的血壓管理概要

1、透析高血壓患者的血壓管理關(guān)注透析患者的降壓治療溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 金領(lǐng)微,透析高血壓——定義,指在充分透析的狀態(tài)下，患者透析前的平均動脈壓超過106mmHg，即收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。透析過程中發(fā)生的高血壓，指患者在透析過程中平均動脈壓較透析前不但沒有下降反而升高，而這一現(xiàn)象并不能隨著透析超濾的增加得到有效改善。指透析開始或進(jìn)程中，MAP較透析前升高超過15mmHg。,透析高血壓——

2、流行病學(xué),透析高血壓是維持性透析常見的并發(fā)癥。國外數(shù)據(jù)，穩(wěn)定透析患者發(fā)生率8%。國內(nèi)數(shù)據(jù)，16%透析超濾后血壓較前升高，15 % -20%即使達(dá)“干體重”后，血壓仍較高。,透析高血壓——發(fā)病機(jī)制,透析對藥物的清楚,,,透析液成分對血清電解質(zhì)的影響,5,透析患者和其他患者有什么不同？,,,更應(yīng)關(guān)注透析患者的生存質(zhì)量,周紫娟，等.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2010 ;16(21):2489-2493.,隨著現(xiàn)代新的生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式的

3、轉(zhuǎn)變，透析治療的目的已不僅是延長患者生命，更加關(guān)注患者的生存質(zhì)量和社會功能WHO生存質(zhì)量研究組認(rèn)為，生存質(zhì)量(Quality of life)是不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀況的體驗生存質(zhì)量作為衡量治療效果的重要指標(biāo)之一，日益受到重視,隨著透析患者生存時間的延長，患者在透析期間的生活質(zhì)量問題引起了廣大學(xué)者的關(guān)注高血壓、心力衰竭、肺水腫等，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量及社會回歸率,卒中

4、,高血壓,冠心病,心衰,CKD,患者致殘影響生活質(zhì)量,,控制血壓,改善生活質(zhì)量回歸社會正常行使社會功能,主要內(nèi)容,透析需要關(guān)注患者生存時間和生存質(zhì)量，有效控制血壓對降低透析高血壓患者死亡率非常重要透析患者透析前后血壓波動情況觀察氨氯地平針對腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用,我國透析患者年增長數(shù)持續(xù)升高,CAGR = 8.8%,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,2

5、40,45,患病率 / 每百萬人口,CAGR:復(fù)合年均增長率,透析患者生存率較低,透析存活率(%),Stel VS,et al. NDT Plus. 2011 Feb;4(1):1-13.,,,,透析患者與普通患者相比，死亡率顯著增高,Roberts MA,et al. Am J Kidney Dis. 2011 Apr 1. 1-9.,歐洲一般人群,歐洲透析人群,美國一般人群,美國透析人群,澳洲一般人群,澳洲透析人群,10,1,0.1

6、,10,1,0.1,全因死亡率/100人,心血管事件死亡率/100人,55-64,45-54,75-84,65-74,35-44,55-64,45-54,75-84,65-74,35-44,心血管疾病是透析患者死亡的重要原因,Sidhu MS,et al. Adv Perit Dial. 2010;26:47-52.,心血管事件死亡率(%),急性心梗,冠心病,心肌病,肺水腫,心衰,心律失常,心臟驟停,心瓣膜疾病,,,血透,腹透,透析患者

7、心血管死亡風(fēng)險增加9倍以上,,Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100,心血管死亡風(fēng)險,透析患者血壓水平與死亡風(fēng)險呈“U”形關(guān)系高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險,血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險顯著增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysi

8、s patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.,Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率與其血壓呈U型關(guān)系,透析高血壓患者平均動脈壓每增加10mmHg，心血管事件風(fēng)險顯著增加,15,2004年9月-2005年8月間：13383名CKD患者,Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.,中國ESRD患者

9、血壓控制狀況不樂觀,血壓(mmHg),ESRD: 終末期腎病,,控制血壓是提高透析患者生存質(zhì)量的有效措施,高血壓是影響透析患者生存質(zhì)量和存活期的主要危險因素之一。重視透析患者高血壓的監(jiān)測與積極防治，設(shè)置合理的透析高血壓治療的靶目標(biāo)和治療策略?？刂蒲獕菏翘岣咄肝龌颊呱钯|(zhì)量，降低死亡率的有效措施。,透析患者降壓目標(biāo)值,透前<140/90mmHg透后<130/80mmHg,,K/DOQI clinical practic

10、e guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.,透析高血壓——藥物治療策略,從低劑量開始聯(lián)合用藥更換藥物，而非加大劑量選擇長效制劑，提高依從性選擇不被透析清除的藥物，透析可清除的藥物應(yīng)在透析過程中或透析后追加,透析患者的高血壓應(yīng)該積極進(jìn)行治療，如何選擇合適的降壓藥物？,強(qiáng)效、

11、平穩(wěn)、持久降壓降低心腦血管死亡風(fēng)險安全性高，腎衰竭患者可常規(guī)使用,,,,薈萃分析顯示：降壓治療顯著降低透析高血壓患者心血管事件風(fēng)險,,-29%,心血管死亡,-29%,-20%,心血管事件,全因死亡,,風(fēng)險降低(%),,,,-30,-20,0,-10,,,,,血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析高血壓患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險顯著降低29%、20%和 29%,P=0·009,P=0·014,P=0&

12、#183;044,Heerspink HJ, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 1009–1015.,CCBs是血透患者中應(yīng)用最廣的降壓藥,Kidney Int 2002;61Clin Nephrol 1999;51Clin Nephrol 1997;48,使用率(%),CCBCCBNDDiurARBACEBB,N11486252156129887429089092

13、656165,Trials1951441410,OR0.880.930.930.911.101.19,95%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42,CCBCCBNDDiurARBACEBB,10917652156106653418066841444723,14510486,0.951

14、.040.991.081.071.09,0.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1.410.98 1.180.84 1.43,pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394,pHet0.350.280.05710.00400.180.0650,SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6,DBP1.00.1-

15、0.6-0.3-0.4-0.5,0.320.450.850.550.120.52,0.020.780.010.000.050.02,0.0-0.51.1-0.4-1.32.0,1.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8,卒中,心血管死亡,0.75,0,,1.33,Odds Ratio(95%CI),Lancet 2010;375:906-15,薈萃分析顯示：不同類別降壓藥的心腦血管事件預(yù)

16、后，CCB最佳,眾多大型研究一致證實：氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案能夠嚴(yán)格控制血壓,降壓幅度(mmHg),左圖顯示了ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CASE-J、ACCOMPLISH研究中氨氯地平及對照藥物的降壓幅度對照藥：ALLHAT：賴諾普利；VALUE：纈沙坦；ASCOT-BPLA：阿替洛爾+芐氟噻嗪；CASE-J：坎地沙坦；ACCOMPLISH：氫氯噻嗪+貝那普利,* P < 0.0001 ** P <

17、; 0.001 VS對照藥,1、ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA. 2002;288(23):2981-97.2、Julius S, et al.Lancet. 2004;363(9426):2022-31. 3、Dahlöf B, et al. Lancet. 2

18、005;366(9489):895-906.4、Ogihara T, et al.Hypertension. 2008;51(2):393-8. 5、Jamerson K, et al.N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28,1,2,3,4,5,*,*,**,**,,13%,,19%,,6%,,22%,ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外無癥狀);VALUE:心梗；AL

19、LHAT:復(fù)合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗,CCB中氨氯地平降低心腦血管事件證據(jù)充分,,——透析高血壓患者中，氨氯地平對心血管事件的影響,該研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，共251例行透析治療的高血壓患者隨機(jī)給予氨氯地平 10mg/天或安慰劑進(jìn)行治療，隨訪30個月研究作者為Matin Tepel等，簡稱該研究為Teple研究首要終點：全因死亡；次要終點：全因死亡和心血管事件的復(fù)合終點,Martin

20、 Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,Tepel 研究：患者基線特征,,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,27,Tepel 研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者收縮壓,* P<0.01vs.基線,氨氯地平組透析高血壓患者收縮壓顯著降低達(dá)10 mmH

21、g,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,,氨氯地平,安慰劑,-1mm Hg,,,,,2,4,6,8,10,,,*,0,,,,,,,收縮壓降低(mmHg),-10mm Hg,基線血壓：140/80mmHg,,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,隨機(jī)

22、分組后時間(月),全因死亡和心血管事件的復(fù)合終點(%),50,40,30,20,10,6,12,18,24,30,安慰劑 (N=128),氨氯地平(N=123),47%,0,HR 0.53(95%CI 0.31-0.93)P=0.03,Tepel研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件風(fēng)險,*心血管事件：心梗、需進(jìn)行血管修復(fù)術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修復(fù),氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因

23、死亡和心血管事件*風(fēng)險達(dá)47%,,關(guān)注透析患者 透析前后血壓是否會波動不同CCB是否透析清除情況不同,思考 是否只關(guān)注血壓數(shù)值的下降 是否關(guān)注過降壓過程是否平穩(wěn),30,主要內(nèi)容,透析患者透析前后血壓波動情況觀察,項目設(shè)計簡介,,觀察表格,,部分取樣 數(shù)據(jù)分析,從透析開始到透析結(jié)束，絡(luò)活喜共100例患者血壓均比較穩(wěn)定，未出現(xiàn)透析中低血壓和透后高血壓硝苯地平共64個患者，其中8個患者在透析期間出現(xiàn)低血壓，15個患

24、者透析結(jié)束后出現(xiàn)高血壓一部分患者透析結(jié)束后沒有測量血壓,從1個月入組觀察部分取樣數(shù)據(jù)來看,絡(luò)活喜患者血壓控制後，平時血壓高于150mmhg的患者共15人，無血壓波動較大患者硝苯地平患者血壓控制后，平時血壓高于150mmhg的患者共37人，平時血壓波動大于30mmhg的患者28人,研究顯示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血壓患者無需調(diào)整劑量,透析后，氨氯地平透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的2.23%，患者血壓無明顯改變,前瞻性、開

25、放研究，共入選17名接受透析治療的高血壓患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治療30天。第15天同時測定血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測患者的血壓及心率變化,G. Kungys, et al. Pharmacokinetics of amlodipine in hypertensive patients undergoing haemodialysis.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-29

26、5,,“氨氯地平不被透析清除，透析的腎衰患者無需調(diào)整劑量?！薄巴肝銮昂?，患者的血壓和心率無持續(xù)性變化?！?,研究顯示：硝苯地平控釋片可被透析清除60%，透析后血壓顯著升高,透析后，硝苯地平控釋片血藥濃度顯著降低60%，患者血壓急劇升高,這是一項對長期透析患者的隨機(jī)交叉研究。10例長期透析患者，服用貝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控釋片20-40mg/天，4周后，在透析日監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，并測量透析前后血漿中的藥物濃度,Kojima

27、 M,et al.Antihypertensive effects of long-acting calcium channel blockers on hemodialysis days--a randomized crossover trial between benidipine and nifedipine CR. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53.,硝苯地平控釋片血藥濃度(μg/L),

28、,,60%,P<0.05,決定藥物容不容易被透析清除的因素,,均較高,,均為小分子,,差異較大,38,Vd的數(shù)值: 可用于評價藥物在體內(nèi)的分布情況：5 L：血液容量；10-20 L：細(xì)胞外液容量；20-40 L：細(xì)胞內(nèi)、外液容量（全身體液）；> 100 L：藥物集中分布于某一器官。 Vd的單位: 可用 L 或 L/kg (體重)表示。如:華法林: Vd = 0.1 L/kg * 60kg = 6L, 說明藥物主要

29、在血中。地高辛: Vd = 10L/kg * 60kg = 600L, 為該藥親組織性的表現(xiàn)。,,,表觀分布容積的意義？(Apparent volume of distribution),注: 普通成人體重60kg, 總體液36L, 血漿2.5L, 組織間液約8L，細(xì)胞內(nèi)液約25L,39,,硝苯地平,非洛地平,氨氯地平,尼群地平,地爾硫卓,藥物幾乎全分布于血液中,故容易被透析清除，需要調(diào)整藥物劑量,,藥物除了分布于血液，還廣泛

30、分布于細(xì)胞內(nèi)外液中,故不容易被透析清除，不需要調(diào)整藥物劑量,,主要內(nèi)容,透析需要關(guān)注患者生存時間和生存質(zhì)量，有效控制血壓對降低透析高血壓患者死亡率非常重要透析患者透析前后血壓波動情況觀察氨氯地平針對腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用,氨氯地平不受腎臟功能影響,1、Kdoqi—guideline 11: use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin rece

31、ptor blockers in ckd,,降壓藥物絕對/相對禁忌癥比較CCB最安全,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187,只有二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥,43,總 結(jié),高血壓是影響透析患者生存質(zhì)量和存活期的主要危險因素之一。控制血壓、平穩(wěn)降壓是提高透析患者生活質(zhì)量，降低死亡率的有效措施。關(guān)注降壓藥物是否受透析影響，為透析高血壓患者帶來更多心腦血管獲益，提高生活質(zhì)量、生存率和社