2015高血壓病的規(guī)范化防治

1、高血壓病的規(guī)范化防治,1,目錄,高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評(píng)估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理,2,英年早逝，誰是罪魁禍?zhǔn)祝?列寧 斯大林 任弼時(shí) 徐悲鴻 李鐘郁……,他們皆死于人類健康的“頭號(hào)殺手”——高血壓及其并發(fā)癥,逝者如斯，存者當(dāng)警惕！,讓我們攜手，致力于抗高血壓健康事業(yè)！,3,中國(guó)高血壓的“三高”,患病率高,18.8%（>18歲）腦卒中/心肌梗

2、死比值在我國(guó)高血壓人群約 5~8:1心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓是首位危險(xiǎn)因素,致殘率高,致死率高,中國(guó)高血壓防治指南2010,4,4,中國(guó)高血壓的“三低”,提高 “控制率”是迫切需要解決的最“終”問題,中國(guó)高血壓防治指南2010 2002年較大規(guī)模高血壓患者抽樣調(diào)查,5,5,高血壓“控制率”低的原因,疾病知識(shí)缺乏關(guān)注不足/過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)原因忽視非藥物治療 藥物使用不當(dāng)用量不足單藥效果不好時(shí)未聯(lián)合用藥

3、服藥間隔時(shí)間過長(zhǎng)依從性差部分醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)治療,陶均英 , 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2009 , 3(6):848.廖玉華 . 醫(yī)學(xué)新知雜志 . 2001,11(1): 8-9.,6,目錄,高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評(píng)估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理,7,7,什么是高血壓？原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓（95%是原發(fā)性高血壓） 通常指原發(fā)性高血壓，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。未

4、使用降壓藥物情況下，靜息狀態(tài)，非同日三次收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,8,中國(guó)高血壓防治指南2010,繼發(fā)性高血壓及其鑒別診斷繼發(fā)性高血壓病因明確，可被治愈或明顯緩解占高血壓人群的5%-10%，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更高繼發(fā)性高血壓的鑒別是高血壓診療的重要方面,9,中國(guó)高血壓防治指南2010,繼發(fā)性高血壓還包括：腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，藥物性高血壓等,9,高血壓有什么癥狀？

5、大多數(shù)患者起病緩慢，可無明顯癥狀部分患者有下述癥狀 頭痛、頭暈 耳鳴 失眠 頸項(xiàng)板緊等高血壓危象：頭痛、眩暈 出汗、心悸 惡心、嘔吐等,陸再英, 等主編《內(nèi)科學(xué)》. 人民衛(wèi)生出版社, 第七版, 2008年.,10,10,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,11,11,診室血壓測(cè)量的常見錯(cuò)誤與糾正,中國(guó)高血壓防治指南2010

6、,12,12,血壓的水平的分類,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,中國(guó)高血壓防治指南2010,13,13,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,中國(guó)高血壓防治指南2010,14,14,心血管其他危險(xiǎn)因素,中國(guó)高血壓防治指南2010,15,15,目錄,高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評(píng)估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理,16,16,高血壓的常見并發(fā)癥,血壓水平升高,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,17,高血壓如何導(dǎo)致

7、并發(fā)癥？,高血壓,陸再英, 等主編《內(nèi)科學(xué)》. 人民衛(wèi)生出版社, 第七版, 2008年.,18,18,目 錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理,19,降壓目標(biāo)： 舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，密切監(jiān)測(cè)血壓，逐漸降壓達(dá)標(biāo)主要治療目標(biāo)是最大程度降低心血管并發(fā)癥與死亡總體危險(xiǎn),高血壓治療目標(biāo),中國(guó)高血壓防治指南2010,20,高血

8、壓治療原則,綜合干預(yù)：常伴其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需綜合干預(yù) 非藥物和藥物治療 長(zhǎng)期規(guī)范治療：定期測(cè)血壓 改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo) 長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制血壓 避免血壓降低即停藥，血壓大幅度波動(dòng)，更易引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,中國(guó)高血壓防治指南2010,21,21,初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,注明：*家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)；,中國(guó)高血壓防治指

9、南（2009年基層版）,22,22,目錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理,23,非藥物治療（生活方式干預(yù)）,非藥物治療意義： 降低血壓 提高降壓藥物療效 藥物治療的基石和輔助手段,非藥物治療,中國(guó)高血壓防治指南2010,24,減少鈉鹽的攝入,中國(guó)高血壓防治指南2010,25,25,規(guī)律運(yùn)動(dòng),中國(guó)高血壓防治指南2010,26,26,合理膳食,中國(guó)高血壓防治指

10、南2010,27,27,控制體重,中國(guó)高血壓防治指南2010,28,28,戒煙,中國(guó)高血壓防治指南2010,29,29,限制飲酒,中國(guó)高血壓防治指南2010,30,30,心理干預(yù),中國(guó)高血壓防治指南2010,重視高血壓和并發(fā)癥的危害，樹立終身治療觀念,避免過度關(guān)注和心理負(fù)擔(dān)，樹立高血壓及并發(fā)癥可防可治的信心,心理干預(yù)措施：幫患者預(yù)防和緩解精神壓力，糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療,良好的醫(yī)患溝通減輕精神壓力 保持心情平

11、衡,31,31,目錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理,32,32,藥物治療的“4”原則,中國(guó)高血壓防治指南2010,33,常用的“5”大類降壓藥物,鈣通道阻滯劑(CCB)硝苯地平氨氯地平非洛地平 維拉帕米地爾硫卓,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利依那普利 貝那普利等,β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾等,血管緊張素Ⅱ受體

12、阻滯劑(ARB)厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦等,利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑,中國(guó)高血壓防治指南2010,34,34,鈣通道阻滯劑（CCB）的特點(diǎn),中國(guó)高血壓防治指南2010,35,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,中國(guó)高血壓防治指南2010,36,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,中國(guó)高血壓防治指南2010,37,利尿劑,中國(guó)高血壓防治指南2010,38,β受體阻滯劑,中國(guó)高血壓防治指南2010,39,“5”大類降壓藥物的適應(yīng)

13、癥比較,中國(guó)高血壓防治指南2010,40,降壓藥物的選擇,,,5大類降壓藥物及其單片復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥,根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病，合理用藥,中國(guó)高血壓防治指南2010,41,降壓藥物的選擇步驟,中國(guó)高血壓防治指南2010,42,42,指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥,聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，大多數(shù)患者需2種或更多藥物降壓達(dá)標(biāo)Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨

14、床疾患的高危人群，往往初始治療即需兩種降壓藥物二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具互補(bǔ)性，相加的降壓療效，互相抵消或減輕不良反應(yīng),中國(guó)高血壓防治指南2010,43,D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑,中國(guó)高血壓防治指南2010,指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,中國(guó)高血壓防治指南2010,44,44,心臟肥大,動(dòng)脈僵硬度,RAAS,BP水平,飲食高鹽攝入,Ne

15、phrol Dial Transplant. 2005;20(12): 2610-2612.,,,,,高鹽直接激活局部組織RAS無需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變,優(yōu)化聯(lián)合治療經(jīng)典方案：ARB+HCTZ,,－高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)－高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)－優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對(duì)RAAS的抑制－ ARB+HCTZ雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同降壓副作用抵消，是 中

16、國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合,,ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑; RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),45,,,,,,,,阻斷AT1受體 擴(kuò)張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀,HCTZ,Text in here,Text in here,抵消/減少不良反應(yīng),,協(xié)同降壓,排尿利鈉擴(kuò)張外周血管,激活RASS血鉀↓,阻斷RASS保鉀,ARB,ARB+HCTZ：協(xié)同降壓，抵消/減少不良反應(yīng),中國(guó)高血壓防治指南20

17、10,ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑; RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),46,單片復(fù)方制劑：聯(lián)合治療新趨勢(shì),常用于2或3級(jí)高血壓或高?；颊叩某跏己烷L(zhǎng)期治療使用方便，改善治療依從性，聯(lián)合治療新趨勢(shì)一口水，一片藥應(yīng)用時(shí)注意相應(yīng)組份的禁忌癥及不良反應(yīng),中國(guó)高血壓防治指南2010,47,單片復(fù)方制劑：提高依從性和達(dá)標(biāo)率,治療3個(gè)月,依從性判斷：隨訪期間服藥率（服藥數(shù)量/給藥數(shù)量）血壓達(dá)標(biāo)：血壓≤14

18、0/90mmHg且未加用第三種藥,單卓, 等.中國(guó)醫(yī)藥.2011,6(5):516-518,開放性、隨機(jī)、對(duì)照研究：將160例初發(fā)輕中度高血壓病患者隨機(jī)分成單片復(fù)方組和簡(jiǎn)單合用組。單片復(fù)方組服用厄貝沙坦150 mg／氫氯噻嗪12.5 mg 1次／d；簡(jiǎn)單合用組分別服用厄貝沙坦150mg及氫氯噻嗪12.5 mg，1次/d。觀察3個(gè)月內(nèi)2組依從性和臨床療效。,48,目錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危

19、險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理,49,高血壓的調(diào)脂治療,調(diào)脂治療作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防分別使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15％和30％1 首先強(qiáng)調(diào)非藥物治療，嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式改變3-4月后，血脂水平不達(dá)標(biāo)，考慮藥物治療，首選他汀類1高危、極高?；颊?，直接考慮藥物治療 調(diào)脂目標(biāo)2：,1. 中國(guó)高血壓防治指南2010；2. 中國(guó)成人血脂異常防治指南2007,50,高血壓的血糖控制,高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高治療糖尿病的理想目標(biāo)：空

20、腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%不同人群血糖控制目標(biāo),中國(guó)高血壓防治指南2010,51,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓急癥和亞急癥,52,老年高血壓：特點(diǎn),中國(guó)高血壓防治指南2010,53,老年高血壓：診斷,年齡≥65歲,SBP ≥ 140mmHgDBP ≥ 90mmHg,SBP ≥ 140mmHgDBP < 90mm

21、Hg,,,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓,老年高血壓,老年單純收縮期高血壓（ISH）,中國(guó)高血壓防治指南2010,54,老年高血壓：降壓目標(biāo),血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上高齡老年人降壓目標(biāo)值為 < 150/90mmHg強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，避免過度降低血壓能耐受前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快降壓,中國(guó)高血壓防治指南2010,55,55,老年高血壓：理想降壓藥,①平穩(wěn)、有效

22、；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好 非藥物治療基礎(chǔ)上藥物治療，常用5類降壓藥物均可選 ISH治療有一定難度：當(dāng)DBP＜60mmHg：SBP＜150mmHg，觀察，可不用藥SBP = 150-179mmHg，小劑量降壓藥SBP≥180mmHg，適量降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或 ARB密切觀察病情變化,中國(guó)高血壓防治指南2010,56,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高

23、血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象,57,高血壓合并糖尿?。喊l(fā)病率高，危險(xiǎn)性增加,高血壓常伴糖代謝異常（高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%）糖尿病合并高血壓加速大血管和微血管病變發(fā)生、發(fā)展患者心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（至少為單一高血壓或糖尿病的2倍）死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.2倍,中國(guó)高血壓防治指南2010,58,高血壓合并糖尿?。航祲韩@益及降壓目標(biāo),臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo):一般糖尿病患者：＜130

24、/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病：＜140/90mmHg,中國(guó)高血壓防治指南2010,59,高血壓合并糖尿?。核幬镞x擇,伴高尿酸血癥或痛風(fēng)，慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作，慎用β受體阻滯劑有前列腺肥大，血壓控制不佳，可使用α受體阻滯劑,中國(guó)高血壓防治指南2010,60,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象,61,妊娠合并高血壓,患病率占孕婦的5～10

25、％，其中70％與妊娠有關(guān)，其余30％懷孕前存在高血壓,中國(guó)高血壓防治指南2010,62,妊娠合并高血壓：降壓治療策略,“治療的策略、用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度，以及對(duì)血壓升高所帶來危害的評(píng)估”,中國(guó)高血壓防治指南2010,63,妊娠合并高血壓：治療原則及具體措施,64,錢方毅,中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2011,6(10):821-824.,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓

26、合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象,65,難治性高血壓：定義及篩查,,,,,常見為測(cè)壓方法不當(dāng)；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)測(cè)定；,藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如依從性差或降壓藥選擇不當(dāng)?shù)任锤淖儾涣忌罘绞交蚋淖兪“槁蕴弁春烷L(zhǎng)期焦慮等。,排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查,,改善生活方式基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用足夠劑量3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在不達(dá)標(biāo)，或至少需4種藥物才使血壓達(dá)

27、標(biāo)，也稱頑固性高血壓，約占15%~20%。,篩查,,篩查,定義,,判斷是否為假性難治性高血壓,,尋找影響血壓的原因&并存的疾病,,啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓篩查,中國(guó)高血壓防治指南2010,66,難治性高血壓：處理原則,中國(guó)高血壓防治指南2010,67,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象,68,高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）,,,中國(guó)高血壓防

28、治指南2010,69,高血壓急癥：處理,懷疑高血壓急癥,確診為高血壓急癥,進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室,,立即降壓治療,,中國(guó)高血壓防治指南2010,70,盡快收集詳盡病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能,,70,高血壓急癥：處理,71,中國(guó)高血壓防治指南2010,MAP：平均動(dòng)脈壓,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,72,IV：靜脈注射,中國(guó)高血壓防治指南2010,高血壓亞急癥：處理,73,,2-3天后,初始治療,復(fù)診調(diào)整治療,

29、中國(guó)高血壓防治指南2010,具有高危因素的高血壓亞急癥（如伴心血管疾?。┛梢宰≡褐委?74,治療高血壓亞急癥的口服降壓藥,錢方毅,中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2011,6(10):821-824.,特殊人群高血壓的處理小結(jié),中國(guó)高血壓防治指南2010,MAP：平均動(dòng)脈壓,75,小結(jié),我國(guó)高血壓患病率、致殘率和致死率 “三高”及知曉率、治療率和控制率 “三低”，高血壓防治任務(wù)艱巨高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，治療前需明確各類患者的血壓