老年人高血壓規(guī)范化治療

1、老年高血壓規(guī)范化治療,,老年高血壓定義,根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義： 年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義： 收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg,Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9.,老年高血壓的

2、臨床特點,收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動大易發(fā)生體位性低血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓的治療目標,治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風險。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。2010版我國高血壓防治指南將老年人降壓目標確定為：65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150 mm Hg以

3、下，如能耐受還可進一步降低；ESC/ESH 2007年指南：所有年齡降壓至<140/90 mmHg，高危、極高?；颊?lt; 130/80 mmHg。HYVET研究對高齡患者的降壓目標是<150/80 mmHg。,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓的治療策略,小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動因人而異，個體化治療

4、,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓的藥物治療,合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達到預防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。,理想的降壓藥特點：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡便，依從性高,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇(一),ACC/AHA 2002

5、慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC 2007,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(二),ESH/ESC 2007,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(三),老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,,,力推長效二氫吡啶類CCB作為基本治療藥物,2011老年高血壓的診斷與治療中國專家共識：,老年高血壓的診斷

6、與治療中國專家共識（2011 版）,,對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。,2011老年高血壓的診斷與治療中國專家共識：,,CCB類藥物可用于特殊高血壓患者,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,中國大陸人群不同年齡高血壓患病率 2002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,

7、高血壓患病率與年齡呈正相關(guān),2011版NICE指南的特點,Krause TBMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891.,,2011年8月24日NICE指南更新：55歲以上高血壓患者首選CCB,年齡<55歲,年齡>55歲,第一階段起始治療,第二階段,第三階段,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+CCB+D,第四階段,酌情考慮以下方案

8、：加用利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見,CCB地位進一步提升,鈣拮抗劑在初始治療中占有重要地位,2011ACCF/AHA老年高血壓專家共識推薦的高血壓治療策略：CA類藥物幾乎涵蓋所有類型高血壓的初始治療,,高血壓合并CAD患者優(yōu)選CA類藥物,CA類藥物對于動脈血管僵硬、心房和心室順應(yīng)性下降繼發(fā)心舒張功能不全的老年患者尤其適用。,CA類藥物為高血壓合并心血管疾病的老年患者提供治療保證。,老年患者對CA類藥物有很好的耐

9、受性,老年患者聯(lián)合用藥推薦,多數(shù)老年高血壓患者需同時服用兩種藥物才能有效控制血壓當血壓高于目標值20/10 mm Hg 應(yīng)考慮聯(lián)合用藥,,高血壓合并CVD,穩(wěn)定性心絞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血壓控制不佳或心絞痛持續(xù)發(fā)作時，推薦β受體阻滯劑+長效二氫吡啶類CA對于頑固性高血壓：CA+RAAS阻滯劑+利尿劑,,,,,,,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B

10、 C+A+α,,確診高血壓,血壓≥160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象,第一步,,第二步,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,無論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選

11、擇,圖2 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,2010版《中國高血壓防治指南》,老年高血壓患者是CCB的優(yōu)先推薦人群,2010版《中國高血壓防治指南》,ISH發(fā)病率高,老年高血壓的特點,多伴有脈壓增大,需要長期安全治療,作為典型的老年高血壓類型，ISH發(fā)病率極高,N Engl J Med 2007;357:789-96.李靜等.中國老年學雜志 .2007;18,,,,,,,100806040200,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,<40 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80年齡（歲）,患者比例（%）,單純舒張期高血壓,,,,（n= 2036 ）,單純收縮期高血壓,收縮期-舒張期高血壓,我國老年ISH患病率21.50%；占老年高血壓患病人數(shù)的53.21%！,ISH,,對ISH：拜新同更多降低收縮壓,,ACTION 研究入選的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例為 ISH患

13、者,ISH亞組,血壓多降低4.7/3.3 mmHg,J Hum Hypertens. 2010,1-8,,,,,,,,,,,,,,基線,治療后,200190180170160150140130,血壓水平 (mmHg),血壓水平 (mmHg),收縮壓,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,,,,,,,,,,,120110100908070,基

14、線,治療后,舒張壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,INSIGHT,,,,,INSIGHT試驗：拜新同降低收縮壓更多,J Hypertens 2002;20:1461–4,拜新同®顯著減少冠心病伴ISH患者心腦血管事件,Journal of Human Hypertension.2010;1-8,頑固性心絞痛,冠脈造影,心血管事件死亡和操作,一級終點事件,心衰,終點事

15、件減少(%),＊,＊＊,＊,＊ P<0.05＊ ＊ P<0.01,＊,卒中風險隨脈壓增大而顯著增加,Stroke 2008;39;1932-1937,,*,*,*,脈壓,長效CCB高危研究的卒中比較脈壓改善程度和卒中絕對發(fā)生率連續(xù)相關(guān),脈壓改善程度（mmHg）,卒中絕對發(fā)生率（千人年）,,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,二氫吡啶類CCB是唯一無絕對禁忌癥的降壓

16、藥,長期安全,0,10,20,40,30,50,42.4%,35.9%,9.2%,3.9%,3.3%,1.69%,3.2%,1.39%,N.S,P<0.001,P<0.001,纈沙坦 安慰劑,喹那普利 安慰劑,氨氯地平 安慰劑,拜新同 安慰劑,NAVIGATOR試驗,IMAGINE試驗,CAMLOT試驗,ACTION 試驗,發(fā)生率（%）,拜新同®治療低血壓發(fā)生率低,N Eng J Med.362:14

17、77-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,低血壓相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,低血壓發(fā)生率,低血壓發(fā)生率,低血壓發(fā)生率,,不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,LEAD試驗: 拜新同®不良反應(yīng)發(fā)生率更低,J Clin Hypertens. 2003;5: 249–253,,,拜新同®水腫發(fā)生率

18、低于氨氯地平,水腫發(fā)生率（%）,Am J Cardiol 2000; 86: 1182,P<0.05,脈壓增大、合并癥多是老年高血壓最顯著特點,老年高血壓臨床特點：（1）收縮壓增高，脈壓增大， ISH多見（2）并發(fā)癥多（常合并冠心病、糖尿病、腎功能不全等 ）,日本老年高血壓指南：伴并發(fā)癥的老年高血壓患者的治療選擇,Hypertens Res 2003; 26: 1–36,○：合適的選擇；△：謹慎應(yīng)用；×：禁忌應(yīng)用。

19、,2010版《中國高血壓防治指南》CCB適合多種合并癥患者,,85807570,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,mmHg,mmHg,155150145140135130125120,隨訪時間 (年),,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

20、4 4.5 5 5.5,拜新同對照組,,,J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8.,平均收縮壓,平均舒張壓,ACTION試驗：對高血壓合并冠心病患者，拜新同長期控制血壓,137 mmHg,78 mmHg,151 mmHg,85 mmHg,J Hypertens. 2005;23:641-8.,*,*,P<0.05,新發(fā)心衰,頑固性心絞痛,任何卒中/TIA,致殘性卒中,冠脈造影,,,,,,,

21、,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,- 38％,- 33％,- 28％,- 23％,- 16％,,變化百分比(%),*,*,*,拜新同顯著減少高血壓合并冠心病患者心腦血管事件,ACTION研究糖尿病亞組：拜新同有效降壓,<130/80 mmHg,Int J Hypertens.2011 Jan 10;2010:490769,拜新同顯著減少高血壓合并糖尿病患者復合終點,患者百分數(shù)（%）,P=0.03,Hypert

22、ension.2003;41(3):431-436,腎功能隨著年齡的增加呈線性下降,Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180–188.,老年人服用長半衰期藥物，更易引起蓄積,,,65歲以上老年人肝臟血流量僅為青年人的40-50%，且功能性肝細胞減少，使藥物代謝降低,藥物半衰期長易引起藥物在體內(nèi)蓄積，致不良反應(yīng)增加,,J Hypertens. 2007;25:1711-8.,12