高血壓管理指南基層版

1、遵循指南 —提高基層高血壓防治水平（國(guó)家基層高血壓防治管理指南要點(diǎn)） （2017版）,鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心張玉芝,高血壓的危害,血壓水平升高,我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān),當(dāng)前，估計(jì)我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá) 2.7 億，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略。其管理水平的高低將直接影響我國(guó)未來(lái)心腦血管疾病發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)家高血壓辦公室特組織相關(guān)專家制定了《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》。,我

2、國(guó)高血壓的分布,1.2 億人,2000萬(wàn)人,6000萬(wàn)人,我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的“主戰(zhàn)場(chǎng)” 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,基層指南目錄,基層高血壓管理基本要求基層高血壓管理流程高血壓診斷（血壓測(cè)量 診斷標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估）高血壓治療（治療原則 降壓目標(biāo) 生活方

3、式干預(yù) 藥物治療）轉(zhuǎn)診高血壓長(zhǎng)期隨訪管理,基層高血壓管理基本要求,組建高血壓管理團(tuán)隊(duì)配置基本設(shè)備保障基本藥物,基層高血壓管理流程,高血壓診斷（ 測(cè)量血壓 ）,測(cè)量方式測(cè)量?jī)x器測(cè)量方法,血壓測(cè)量方式,,,汞柱血壓計(jì),彈簧表血壓計(jì),電子血壓計(jì),動(dòng)態(tài)血壓計(jì),,,,,,,血壓測(cè)量工具的演變,間接法測(cè)量?jī)x器,受測(cè)者體位：坐位、仰臥位坐位：靠背，手臂裸露外展45°，足平放勿交叉手臂位置：心臟、血壓計(jì)、被測(cè)肢體

4、保持同一水平,受測(cè)者體位,高血壓診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）,以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)： 首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 90 mmHg ，建議在 4 周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日 3 次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診； 若首診收縮壓≥ 180 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無(wú)明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，

5、即可確診，建議立即給予藥物治療。,高血壓診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）,2. 診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”。有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn) 表 1，無(wú)條件的，建議轉(zhuǎn)診。,表1 診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),分類 收 縮 壓（mmHg） / 舒 張 壓（mmHg）診室 ≥140和/或 ≥90動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 白天

6、 ≥135和/或 ≥85 夜間 ≥120和/或 ≥70 24小時(shí) ≥130和/或 ≥80家庭自測(cè)血壓 ≥135和/或 ≥85,高血壓診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）,3. 注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。4. 特殊定義：① 白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常。 ② 單純性收縮

7、期高血壓：收縮壓≥ 140 mmHg 和舒張壓＜ 90 mmHg。,高血壓的評(píng)估,（一）病史采集 既往有無(wú)糖尿病、冠心病、腦卒中、心衰、外周血管病、腎病等合并癥。 高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史； 飲食，酒煙史。,高血壓的評(píng)估,（二）體格檢查 血壓、心率、心律、身高、體重，腰圍， 確認(rèn)有無(wú)下肢水腫等。,高血壓的評(píng)估,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)要求：尿常

8、規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，血鉀、，肝功能 心電圖 有條件者可選做： ：24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖、尿蛋白/肌酐、餐后血糖、胸片、眼底檢查等。,高血壓治療,高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)平穩(wěn)綜合管理,高血壓治療,降壓目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90 mmHg；老年（＞80歲）未合并糖尿病

9、或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：<150/90mmHg在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,高血壓治療,生活方式干預(yù)對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”—限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平。,生活方式干預(yù)目標(biāo),內(nèi)內(nèi) 容目 標(biāo) 內(nèi)容目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；

10、 合理飲食 減少膳食脂肪；營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量； 規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周5~7次中量運(yùn)動(dòng)，持續(xù)每30min/次； 控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm； 戒煙 科學(xué)戒煙； 限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩； 葡萄酒小于100ml；啤酒小于250ml 心理平衡

11、 減輕精神壓力，保持心情愉悅。,常用降壓藥的種類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)β受體阻滯劑(B)鈣拮抗劑 (CCB)利尿劑(D)固定低劑量復(fù)方制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響② 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪

12、利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。②適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,β受體阻滯

13、劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰③對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平,,26,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類

14、型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,,27,利尿劑（噻嗪類）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑

15、合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,,28,高血壓治療,CCB,BB,ARB,ACEI,高血壓治療,固定復(fù)方制劑① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高 血壓。② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),,30,高血壓治療,血壓≥ 180/110 mmHg

16、的緊急處理1. 血壓≥ 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀： ① 口服短效降壓藥物， 卡托普利 12.5~25 mg， 或硝苯地平 10 mg 或美托洛爾 25 mg 口服， 1 小時(shí)后可重復(fù)給藥，門(mén)診觀察，直至降至 180/110 mmHg 以下； ② 仍≥ 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診； ③ 24~48 h 降至 160/1

17、00 mmHg 以下，之后調(diào)整長(zhǎng)期治療方 案； ④ 注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。,高血壓治療,2. 血壓≥ 180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥 的臨床癥狀：① 立即轉(zhuǎn)診；② 等待轉(zhuǎn)診過(guò)程中，可參照《手冊(cè)》做簡(jiǎn)單處理。,高血壓治療,綜合干預(yù)管理小劑量阿司匹林他汀等調(diào)脂藥物,轉(zhuǎn)診,需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物 無(wú)法控制的難治性高血壓患

18、者。妊娠和哺乳期女性高血壓（不建議基層就診。 ）,轉(zhuǎn)診,1. 初診轉(zhuǎn)診① 血壓顯著升高≥ 180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍 無(wú)法控制；② 懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；③ 妊娠和哺乳期女性；④ 發(fā)病年齡＜ 30 歲；⑤ 伴蛋白尿或血尿；⑥ 非利尿劑引起的低血鉀；⑦ 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；⑧ 雙上肢收縮壓差異＞ 20 mmHg；⑨ 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,轉(zhuǎn)診,2. 隨訪

19、轉(zhuǎn)診① 至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；② 血壓明顯波動(dòng)并難以控制；③ 懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；④ 隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。,轉(zhuǎn)診,3. 下列嚴(yán)重情況建議急救車(chē)轉(zhuǎn)診① 意識(shí)喪失或模糊；② 血壓≥ 180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和 / 或肢體癱瘓；③ 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；④ 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；⑤ 胸悶、胸痛

20、持續(xù)至少 10 分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；⑥ 其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。,高血壓長(zhǎng)期隨訪管理,1. 未達(dá)標(biāo)患者隨訪頻率：每 2~4 周，直至血壓達(dá)標(biāo)。隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評(píng)估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。,高血壓長(zhǎng)期隨訪管理,2. 已達(dá)標(biāo)患者頻率：每 3 個(gè)月 1 次

21、。內(nèi)容：有無(wú)再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重及腰圍），生活方式評(píng)估及建議，了解服藥情況，必要時(shí)調(diào)整治療。,高血壓長(zhǎng)期隨訪管理,3. 年度評(píng)估內(nèi)容：除上述每 3 個(gè)月隨訪事項(xiàng)外，還需再次測(cè)量體重、腰圍，并進(jìn)行必要的輔助檢查，同初診評(píng)估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底檢查等。

22、,總結(jié),診療關(guān)鍵點(diǎn)血壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范、讀數(shù)精準(zhǔn)診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界， 非同日三次超標(biāo)確診健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)， 戒煙限酒心態(tài)平治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、 疑繼發(fā)、難控制,