遵循基層指南,加強血壓管理2016

1、遵循基層指南，加強血壓管理,《2014中國高血壓基層管理指南》要點解讀,目錄,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,,遵循基層指南，促進血壓達標,3,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點,,,,中國國情和特點,發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.7億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/心梗發(fā)病比例= 5 : 1；治療高血壓的主要目標

2、是預防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀是特點高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多,治療控制率偏低——不達標是中國高血壓治療的痛點,高血壓知曉、治療、控制三率仍然較低，加強中國高血壓患者血壓管理刻不容緩,數(shù)據(jù)來源：《中國心血管病報告 2014》,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍,城鎮(zhèn)社區(qū)40%,我國2.7億高血壓患者應就診區(qū)域分布；50%分布在鄉(xiāng)村,1.05億人,1.35億人,3千萬人,,,我國高血壓防治的主要任務,

3、提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實,目錄,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,,遵循基層指南，促進血壓達標,3,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點,1、治療策略：從治療到管理2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估3、降壓治療：從復雜到簡單,,,,高血壓治療策略的變遷：從治療到管理,回顧高血壓

4、指南的變遷，可以看到高血壓治療策略由治療到管理的變遷,,,,,高血壓指南更新,2013年,2014中國基層指南更新的最大亮點：標題由 “防治”改為“管理”,《2009年基層版中國高血壓防治指南》更名為2014年《中國高血壓基層管理指南》，重點在于從“防治”到“管理”的更改，這種調整是對高血壓防治大趨勢的順應,中國高血壓防治指南（2009年基層版）,中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）,,,,指南更新,我國部分社區(qū)綜合防治

5、高血壓成效顯著,社區(qū)衛(wèi)生服務中心(CHSC)在我國初級慢性病管理中具有重要作用。 自2007年，高血壓病人管理被納入每家CHSC的基本服務項目，規(guī)定對于高血壓患者每人每年面對面隨訪4次，對于體檢人群每年隨訪1次成都玉林CHSC社區(qū)健康服務項目：2004年啟動，納入3389例高血壓患者（9年間丟失3.3%）,經(jīng)過社區(qū)健康服務項目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升若能持續(xù)管理33±25個月，血壓控制率從32%提高到85

6、%,Chen X J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blood pressure control rate in a real life management program provided by the community health service center in China[J]. BMC public health, 2014, 14(1): 801.,1、治療策略：從治療到管理2、

7、血壓監(jiān)測：從診斷到評估3、降壓治療：從復雜到簡單,,,,高血壓的預防面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導人人知曉自己的血壓。,提高人群高血壓知曉率（指南更新要點）,指南更新,2014年中國和世界高血壓日活動主題是“知曉您的血壓”。世界高血壓聯(lián)盟建議該主題至少保留至2018年，以強調使所有成年人都定期測量他們的血壓，可見，讓每一個居民了解自身血壓極其重

8、要。,,普通人群與易患人群的篩查要求,普通人群 篩查 健康成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次醫(yī)療機構對35歲以上患者實行首診血壓測量制度充分利用各種機會性篩查(單位體檢、普查等）,易患人群篩查　易患人群具有危險因素的人群一般要求每半年測量血壓1次提倡家庭自測血壓利用各種機會性篩查測量血壓,指南要點,3種不同血壓測量方法的特點,來自《中國血壓測量指南》,家庭自測規(guī)范化的血壓測量要點,,家庭自測血壓值一般低于診

9、所血壓值，正常上限：135/85mmHg，相對應于診所血壓140/90mmHg。治療目標＜135/85 mmHg。對新診斷的高血壓，建議連續(xù)監(jiān)測血壓7天，每天早晚各1次，每次測量2 ～ 3遍取平均值；去掉第1天血壓值，取后6天血壓平均值作為治療參考。血壓穩(wěn)定后，建議每周固定1天自測血壓，于早上起床后1小時，服降壓藥前測坐位血壓。血壓不穩(wěn)定或未達標的，建議增加家庭血壓測量的頻率。,指南要點,根據(jù)危險分層 將低危、中危、高?；颊叻譃?/p>

10、一、二、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同,規(guī)范化的血壓測量方法要點,指南要點,1、治療策略：從治療到管理2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估3、降壓治療：從復雜到簡單,,,,簡化管理目標值（指南更新要點）,,,,,,將血壓調整140/90目標值之下更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理，同時也保證患者的遠期心血管獲益。,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,簡化管理流程（指南更新要點）,根據(jù)

11、危險分層 將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同,,,,,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,根據(jù)患者血壓是否達標分為 一、二級管理。 血壓達標者，每3個月隨訪1 次。 血壓未達標者，每2～4周隨 訪1次。,根據(jù)危險分層將低危、中危、 高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項目， 定期進行隨訪

12、和監(jiān)測，其頻 率各不相同。,,總結：基層指南更新要點,指南標題由 “防治”改為“管理”定期測量血壓，將人群中的未知的高血壓檢測出來，提高人群高血壓知曉率強調患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量規(guī)范測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計高血壓治療的血壓目標是小于140/90mmHg隨訪中根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者3個月隨訪一次，未達標者2-4周隨訪一次,治療策略：

13、從治療到管理,血壓監(jiān)測：從診斷到評估,降壓治療：從復雜到簡單,指南更新,目錄,,,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點,,3,遵循基層指南，促進血壓達標,指南更新：降壓目標為降低卒中發(fā)生,簡化危險分層項目內容,指南要點,根據(jù)心血管總體危險量化估計預后危險度分層表,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將《中國高血壓防治指南2010

14、》中的高危和很高危合并為高危。,指南要點,,,何時啟動藥物降壓治療,初診斷的高血壓患者，要根據(jù)CVD危險分層來決定何時開始服用降壓藥,,,指南要點,用藥原則,根據(jù)危險分層 將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同,指南要點,小劑量開始 采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小。對2級以上的高血壓患者，起始也可以用常規(guī)劑量。（新增）,盡量用長效藥為了有效地防止靶器官損

15、害，要求每天24h內血壓穩(wěn)定于目標范圍內，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長效藥物。,聯(lián)合用藥為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。,個體化治療根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。,,2014基層指南推薦促進血壓達標的四大措施,指南強調,盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑盡量使用長效藥加強隨訪管理[前面提及]及時調整治療措施（加量或加另一種藥）,,盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑

16、,指南推薦的促進血壓達標措施,,,,聯(lián)合治療可使80%以上的病人達標，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓聯(lián)合治療干預多種機理，而單藥只干預一種機理減少或抵銷不良反應兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應用，最大程度血壓控制，而不良反應最少不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間,聯(lián)合用藥優(yōu)勢明顯,160/100mmHg患者起始聯(lián)合治療,對2級或2級以上高血壓或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯(lián)

17、合治療或復方制劑,指南要點,指南要點,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu) 點是可以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量 采用固定配比復方制劑，其優(yōu)點是使 用方便，有利于提高患者的治療依從性,高血壓是異質性疾病，發(fā)病機制復雜，存在個體差異，且不同發(fā)病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同。,,,,Osamu Iimura. Current Hypertension Rep

18、orts, 2000;2:421-422,,,,,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內皮系統(tǒng),單片固定復方制劑作用多種降壓機制,硫酸雙肼屈嗪,,利血平,,,,氫氯噻嗪,氨苯蝶啶,,,,擴張小動脈血管,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,減少水鈉潴留,阻斷中樞興奮性傳導,避免鉀離子丟失,,傳統(tǒng)固定配比復方降壓制劑，配方科學合理,——以復方利血平氨苯蝶啶片（O號）為例,1、基礎降壓藥相輔相成，互相彌補,2、利尿藥協(xié)同降壓

19、，降低基礎降壓藥用量，減輕副作用,O號組分及作用機理,O號降壓有效率、達標率均優(yōu)于氨氯地平,納入患者n=216 ，隨訪8周，北京降壓O號組 vs.苯磺酸氨氯地平組,北京降壓O號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比研究報告,降壓總有效率：O號組91.8%，氨氯地平組82.1%，兩組相比P ＜0.05血壓降至＜140/90mmHg者，兩組比例相似，未達統(tǒng)計學意義血壓降至＜130/85mmHg者，O號組比例高于氨氯地平，P ＜0.05,《

20、中國臨床藥理學雜志》 2002年6月第18卷第三期（總第77期）,O號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應用,【患者】女，48歲。 【主訴】 發(fā)現(xiàn)高血壓病5年，血壓波動。 【現(xiàn)病史】患者5年前查體發(fā)現(xiàn)血壓高，測量值為150/100 mm Hg，后幾次復測血 壓均高，被診斷為“高血壓病”，未服藥，血壓波動較大。近日由于工作壓力大，逐 漸出現(xiàn)活動后心悸、頭暈，雙下肢輕度浮腫。 【既往史、個人史及家族史】否認糖尿病史，無煙酒嗜好，父親患高血壓及

21、腦卒中。,《社區(qū)醫(yī)師雜志》2014年第14期(第30卷總第596期）,O號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應用,【查體】 BP 170/100 mm Hg，HR 88 次/分，BMI 26.7 kg/m2。一般情況好，雙肺呼 吸音清，心界不大，心率88次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及 額外心音。腹軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫，雙側足背動脈搏動好。 【輔助檢查】 血總膽固醇6.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2

22、 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L。空腹血糖5.3 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。,《社區(qū)醫(yī)師雜志》2014年第14期(第30卷總第596期）,,復方利血平氨苯蝶啶片(O號)1片/次，1次/日。,診斷,治療,高血壓病(2級，中危)。,診斷與治療,《社區(qū)醫(yī)師雜志》2014年第14期(第30卷總第596期）,病例分析：二級以上高血壓患者應啟動聯(lián)合治療,,2級高血壓患者的特點為血壓波動不平穩(wěn)，伴有頭暈心悸，雙下肢浮腫。此類

23、患者將有 漫長的高血壓病程，能夠堅持血壓長期、平穩(wěn)控 制達標，同時抗高血壓藥物治療方案有效、安全、經(jīng)濟、依從性好，才能使患者通過血壓的控 制，獲得降低心腦血管事件的最終目標。 根據(jù)以上分析，患者的抗高血壓藥物治療方案原則應包括起始聯(lián)合治療，藥物中最好含有影響容量的利尿劑，藥物應具有長效平穩(wěn)的特性。復方利血平氨苯蝶啶片(O號)為固定復方降壓藥物，組方中含有2種利尿劑氫氯噻嗪和氨苯喋啶，藥理作用既達到利尿降壓，同時 2種利尿劑對血鉀電解

24、質的相反作用抵消了彼此的不良反應；組方中的利血平通過中樞部位 抑制、降低腎素活性等機制降壓，起效平和， 作用時間長。研究顯示，復方利血平氨苯蝶啶片(O號)降壓的谷峰比值為77%，能夠滿足降壓平穩(wěn)持久的要求，針對該患者血壓波動的特點個體化治療用藥恰到好處。,互動環(huán)節(jié),盡量使用長效藥,指南推薦的促進血壓達標措施,,,,藥物的維持與調整藥物(一),,指南要點,長期維持治療長期達標，不要隨意調換藥物,加量或加服另一種降壓藥聯(lián)合治療或

25、服 用固定復方制劑,更換其它種類降壓藥。如：心動過速者慎用CCB；高血鉀者停用ACEI或ARB,可將藥物適當減量,無不良反應,出現(xiàn)不良反應,藥物的維持與調整藥物(二),,指南要點,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,

26、C A D B,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中危患者,血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?,,對象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑

27、治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,,,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,指南要點,指南推薦,指南推薦長效降壓藥的使用方式,長效降壓藥一般每早服用1次對夜間及凌晨血壓增高的患者可調整用藥時間或在睡前加用中長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1 次，有利于改善治療依從性、穩(wěn)定控制血壓。,什么是長效降壓藥物,Neutel JM.Blood Pressure Monltoring 2001;6:9-16.,長

28、效制劑的指標依據(jù)：谷峰比值,,美國FDA規(guī)定一天一次給藥的長效降壓藥物，其谷/峰比值必須大于0.5。,O號谷峰比值77％，每日1片24小時平穩(wěn)降壓,O號的谷峰比值大于FDA規(guī)定的50%，屬長效降壓藥，24小時平穩(wěn)降壓。,北京降壓O號24小時平穩(wěn)降壓,孫寧玲，呈彥，洪昭光.北京降壓O號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比試驗.中國臨床藥理學雜志，2002,81（6）：171-173.,O號是傳統(tǒng)單片復方制劑中唯一長效制劑,,【患者】女，5

29、2 歲。發(fā)現(xiàn)高血壓 15 年，右側肢體乏力1個月【 現(xiàn)病史】 患者15年前偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，達160/100mmHg，診斷為高血壓。因服用多種降壓藥有不適而未能堅持用藥(應用卡托普利后咳嗽，應用尼群地平后雙踝部水腫)，后改為珍菊降壓片等藥物。血壓波動于130～160/90～ 110 mmHg。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側肢體麻木、乏力，間斷發(fā)作但逐漸加重，有時伴有頭暈、頭痛【既往史、個人史、家族史】否認糖尿病、冠心病、高脂血癥史。有高

30、血壓家族史。無不良生活習慣【體格檢查】身高160 cm，體重 75 kg，體重指數(shù) 29.3 kg/m2。右上肢血壓164/98 mmHg，四肢血壓分布對稱。心率90次/min，心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。右側肢體肌力5-級，肌張力正常。兩側病理征(-),O號在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應用,O號在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應用,【輔助檢查】心電圖：竇性心律，心電圖

31、正常范圍。血生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)23 IU/L；天門冬氨酸氨基轉移酶(AST) 35 IU/L；空腹血糖 (FBG)5.2 mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG) 6.24 mmol/L；甘油三酯(TG)1.26mmol/L；總膽固醇(TC)5.1mmol/L；低密度脂蛋白(LDL)3.26 mmol/L；高密度脂蛋白 (HDL) 1.05 mmol/L；血清尿酸(UA) 216 μmmol/L；血肌酐(Cr)71.7

32、μmmol/ L。頭顱CT：左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。超聲心動圖：左房稍大，左室舒張功能減退，LVEF：78%。頸動脈超聲：左側頸動脈內膜增高，IMT約1.3 mm，雙側頸總動脈及頸內動脈多發(fā)動脈粥樣硬化斑塊，密度回聲不均。雙側腎動脈超聲未見異常,診斷與治療,【診斷】高血壓病(2級，極高危)；腔隙性腦梗死；周圍動脈粥樣硬化癥；高脂血癥 【治療】入院后考慮患者為高血壓，缺血性腦血管病，病情不穩(wěn)定，給予尼莫地平靜脈滴注改善腦循環(huán)，

33、 并適度降壓。腸溶阿司匹林100mg每晚1次抗栓，辛伐他汀20mg每晚1次抗動脈粥樣硬化，并選擇復方利血平氨苯蝶啶片降壓，1片/d?；颊咦≡?周后病情穩(wěn)定且血壓平穩(wěn)，出院。 隨訪治療2周時血壓138/88 mmHg，4周時血壓132/84mmHg，無肢體麻木、乏力， 8 周時血壓130/80mmHg，12周時血壓128/80mmHg?；颊咦允鰧δ壳暗目诜幬餆o不良反應，耐受性好，且經(jīng)濟負擔能承受,病歷分析：高血壓合并腦卒中應選用長效降壓

34、藥物,該患者有高血壓史15年，此次因缺血性腦血管病發(fā)病就診，經(jīng)初步檢查發(fā)現(xiàn)患者血壓未控制，存在腔隙性腦梗死，并有周圍動脈粥樣硬化癥、頸動脈粥樣硬化斑塊、高脂血癥。 大量循證醫(yī)學證據(jù)表明：腦梗死首要的危險因素為高血壓，降低高血壓患 者的血壓水平是減少心腦血管事件的根本。所以對于該患者應該在積極改善腦供血的同時，嚴格控制血壓水平。 經(jīng)評估，患者血壓達2級，故應給予聯(lián)合用藥；降壓要求24 h內血壓穩(wěn)定于目標范圍內，故應使用每天僅給藥1次而

35、藥效能持續(xù)24 h的長效藥物； 因考慮患者既往不能耐受血管緊張素轉 換酶抑制劑(ACEI)類藥物咳嗽的不良反應和鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物下肢水腫的不良反應，故選擇不含兩者成分的藥 物，選擇了 復方利血平氨苯蝶啶片(降壓O號)。后者為復方制劑，其組分不含CCB和ACEI，具有長效降壓作用、降壓效果可靠、經(jīng) 濟性好、使用方便，可改善治療的依從 性，可作為基層降壓藥的一種選擇。,及時調整藥物,指南推薦的促進血壓達標措施,,,,藥物的維持與

36、調整藥物(一),,指南要點,長期維持治療長期達標，不要隨意調換藥物,加量或加服另一種降壓藥聯(lián)合治療或服 用固定復方制劑,更換其它種類降壓藥。如：心動過速者慎用CCB；高血鉀者停用ACEI或ARB,可將藥物適當減量,無不良反應,出現(xiàn)不良反應,藥物的維持與調整藥物(二),,指南要點,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B D+A+α,C+D+A

37、 C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 或/和低?；颊?血壓≥160/100mmHg或/和高于目標血壓20/10mmHg的高危患者,,,對象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：

38、利尿劑 F: 復方制劑 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,,,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,指南要點,常用降壓藥種類的臨床選擇,常用降壓藥種類的臨床選擇,單片固定復方制劑（如O號）還可以與其他藥物聯(lián)合使用,O號可與除利尿劑以外的其他藥物如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB

39、)、β受體阻滯劑等聯(lián)合使用,O號與硝苯地平控釋片合用治療老年性單純性收縮期高血壓（ISH）優(yōu)于單用硝苯地平控釋片,方法及入組：>60歲，血壓控制不滿意且在2-3級的中重度老年單純收縮期高血壓患者，SBP160-200mmHg，DBP60-85mmHg，共83例。（拜新同組28例，拜新同+O號組28例，拜新同+海捷亞組27例）,拜新同與北京降壓O號或海捷亞合用治療老年性單純性收縮期高血壓療效觀察,《實用醫(yī)學雜志》 2007年第2

40、3卷第7期,O號對ISH患者的生化指標無不良影響,《現(xiàn)代預防醫(yī)學》2012 年第39 卷第4 期,O號對血脂、電解質、血清尿酸、血糖等生化指標均無不良影響,降壓 0 號治療老年單純收縮期高血壓的療效和安全性評價,O號聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓降壓效果好,《中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志》2008年第15卷第9期,復方利血平氨苯蝶啶聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓效果,方法及入組：方法及入組：中重度高血壓病例，均服用單劑依那普利2周，5-1

41、0mg，2次/d，服藥后SBP140-180mmHg或DBP90-110mmHg，共66例。治療組：服用依那普利（揚子江）+O號，清晨6-8點服用1片；對照組：依那普利+硝苯地平緩釋片（國藥），早晚各10mg，連服2周，血壓未達標者劑量加倍；療程8周,O號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用,【患者】女，75歲【主訴】血壓升高2年，間斷頭暈、頭痛3 d【現(xiàn)病史】2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓為180/100mmHg，間斷口服卡托普利，血壓波動在

42、 160~170/ 82~90 mmHg。3d 前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，以晨起后癥狀明顯，無四肢活動障礙，在家自測血壓為180/110 mmHg，繼續(xù)口服卡托普利25 mg， 3 次/d，頭暈、頭痛癥狀改善不明顯?；颊呖诟伞⒍囡嫛炯韧?、個人史、家族史】糖尿病病史4年，飲食控制，未規(guī)律服藥。不喜運動。哥哥有高血壓、腦卒中史,O號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用,【查體】 T 35.6℃，BP 170/100 mmHg，HR 81

43、 次/min，身高156cm，體重61Kg，BMI 25 kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心律不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無水腫。四肢肌力正常， 雙小腿痛覺減退。雙足背動脈可觸及【輔助檢查】心電圖：竇性心律，V1~4 導聯(lián)波低平。餐后2 h血糖8.6 mmol/L， 肝功能、腎功能及凝血4項均正常。胸片：心肺膈未見異常。心臟彩超：左室 舒張功能降低,【診斷】高

44、血壓病(3級，極高危)；2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變 【治療經(jīng)過】首診：改善生活方式，清淡飲食，控制每日飲食總熱量的攝入，限制鈉鹽 攝入，限制碳水化合物的攝入，多吃蔬 菜水果。飲食采取加餐制，每日早、 中、晚 3 次正餐，正餐之間加水果加餐，睡前喝一小杯酸奶防止出現(xiàn)夜間低血糖。藥物治療：卡托普利 1 片/d，3 次/d，復方利血平氨苯蝶啶片1片/d；二甲雙胍0.5 g，2次/d，餐時口服；阿司匹 林100 mg，1次/d口服。囑咐

45、患者注意 監(jiān)測血壓及血糖復診：1個月后復診，血壓維持在 130/80 mmHg，空腹血糖 6.2 mmol/L， 頭暈、頭痛癥狀消失，身體乏力癥狀減輕，仍有輕微口干癥狀。建議患者注意 水分的補充。復查肝功能、腎功能及凝血4項均正常,O號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用,病例分析,患者高血壓病史2年，高血壓3級，同時患有糖尿病，已出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，根據(jù)危險因素及靶器官損害評估該患者為高危組。需要進行積極降壓、降糖治療患者年紀較大，餐后

46、2 h 血糖 8.5 mmol/L，尚處于可控范圍，不需將降糖目標設定過于嚴格，服用二甲雙胍2次/d，血糖控制較好。指南提出：一般糖尿病患者目標血壓值應在達標基礎上進一步降低；而老年患者(如本例患者)是≥65歲的老年人，收縮壓應控制在＜150 mmHg，如能耐受還可進一步降低。 患者服用ACEI類藥物，血壓仍然沒得到較好的控制，聯(lián)合復方利血平氨苯蝶啶片后，患者血壓穩(wěn)定在 130/80mmHg，達到了理想的降壓目標，其他癥狀也有所減輕，

47、說明治療方案有效，在規(guī)律監(jiān)測血壓、血糖的基礎上，維持治療方案不變。,專家點評：O號適用于高血壓合并糖尿病患者的降壓治療,對合并糖尿病的高血壓患者，首先考慮使用對腎臟有保護作用且有改善糖脂代謝的ACEI或ARB類降壓藥，當需要聯(lián)合用藥時應以ACEI或ARB為基礎。本病例患者使用ACEI類藥物血壓控制不理想，需要及時調整治療方案，可考慮在RAS阻 滯劑的基礎上聯(lián)合應用其他降壓藥。對聯(lián)合用藥，除了要關注血壓降低的幅度，還應關注降壓中的其他特

48、點， 如：考慮藥物之間的相互影響，使用安全，不影響生化指標，長期平穩(wěn)降壓， 盡可能減少24 h內血壓波動，改善血壓 晝夜節(jié)律，關注血管的彈性功能和治療的依從性等。本病例臨床選用復方利血平氨苯蝶啶片(O號)口服，1次/d治療， 取得了良好的降壓療效?！独騽┲委煾哐獕旱闹袊鴮＜夜沧R》指出“小劑量噻嗪類利尿劑對血糖的影響有限，其他副作用的發(fā)生率也較低”“在使用噻嗪類利尿劑同時，給予補鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異?？稍?一定程度得到改善”。

49、“降壓O號”的成分中氨苯喋啶的保鉀作用可以與氫氯噻嗪的排鉀作用相互抵消，不會產(chǎn)生異常低鉀或高鉀等不良反應。且用“降壓O號”后對血糖沒有產(chǎn)生不良影響。復方利血平氨苯蝶啶片對于糖尿病患者來說十分安全，可以與降糖藥、ACEI/ARB聯(lián)合應用，適合高血壓合并糖尿病患者的降壓治療,2012版《國家基本藥物目錄》抗高血壓藥,O號是2012年版《國家基本藥物目錄》中唯一一個長效單片復方降壓制劑,在制訂目錄的過程中，除了要考慮單片復方制劑的降壓效果與

50、安全性外，還要綜合考慮我國基層的具體情況與高血壓患者的經(jīng)濟狀況，使基藥目錄中推薦的藥品能更好的在基層推廣，我國基藥目錄在單片復方制劑方面只推薦復方利血平氨苯蝶啶片（原北京降壓O號）。,總結,,1、基層是高血壓防治的“主戰(zhàn)場”，基層高血壓的慢病管理已經(jīng)成為降低我國心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率的防病大計。2、從防治到管理，推薦進行家庭血壓測量，根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率。3、指南推薦促進血壓達標的四大措施：盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑、盡