中國(guó)高血壓防治指南基層分析

1、（2009年基層版）中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn),,指南編撰過(guò)程,主辦： 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局國(guó)家心血管病中心 （衛(wèi)生部心血管病防治中心）中國(guó)高血壓聯(lián)盟委員：高血壓專(zhuān)家，社區(qū)防治專(zhuān)家，管理專(zhuān)家參與者：甘肅，浙江，江蘇，河北，山東，北京 社區(qū)醫(yī)生簡(jiǎn)便易行，實(shí)用、可操作， 看懂，會(huì)做3次會(huì)議，3次修稿，3萬(wàn)余字。,基層指南編撰的背景,我國(guó)高血壓流行趨勢(shì)我國(guó)高

2、血壓防治現(xiàn)狀我國(guó)高血壓的危害和負(fù)擔(dān)全國(guó)高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn)我國(guó)2億高血壓的分布,NCCD,,高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng),NCCD,,高血壓“三率”水平,我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬(wàn)人,高血壓的危害,血壓水平升高,,造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (WHO)歸因危險(xiǎn)度）,,SBP>115mmHg 45%,膽固醇>3.8mmol/L28%,水果和蔬菜<6

3、00g/day16%,體重指數(shù)>21kg/m215%,煙草12%,不活動(dòng)11%,收縮壓大于115mmHg 45%,,,膽固醇超過(guò)3.8mmol/L 28%,煙草12％,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,中國(guó)35-64

4、歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR),SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP <75 75- 80- 85- 90-

5、95- 100- 105- 110-,人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)2億高血壓患者 全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人●中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半

6、與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門(mén)診就診人數(shù)的41%，居首位,工作基礎(chǔ)： 衛(wèi)生部“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目”教材,HCC：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；規(guī)范化管理高血壓患者計(jì)劃管理1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,；2005-2009年階段總結(jié)：3 我們已直接培訓(xùn)20地區(qū)7000名社區(qū)醫(yī)生，二級(jí)培訓(xùn)22000名；共管理30萬(wàn)病人，再擴(kuò)大管理4

7、0萬(wàn)病人； 浙江、甘肅，江蘇，河北等管理一年11萬(wàn)病人血壓控制率從基線22%提高到71%；為基層指南制定提供依據(jù)和參考。,NCCD,,HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）,我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬(wàn)人,6000萬(wàn)人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估第三節(jié)、高血壓的治

8、療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估,高血壓概念,1.高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見(jiàn)的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓

9、患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。,我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專(zhuān)家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。,第一節(jié) 高血壓檢出,高血壓常見(jiàn)癥狀，稱(chēng)“無(wú)聲殺手”；建議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓

10、檢出來(lái)機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。環(huán)境：溫度、無(wú)噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀

11、數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,自測(cè)血壓,自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱(chēng)自測(cè)血壓。是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。自測(cè)血壓有利于提高治療依從性。,第二節(jié)

12、高血壓的診斷評(píng)估,高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評(píng)估危險(xiǎn)分層,初診高血壓的檢查評(píng)估（1）,（一）病史采集① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用② 個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會(huì)心理因素：家

13、庭、工作、個(gè)人心理、文化程度,初診高血壓的檢查評(píng)估（2）,（二）體格檢查① 年齡、性別② 測(cè)血壓，老年人坐立位③ 測(cè)身高體重，腰圍④ 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音,初診高血壓的檢查評(píng)估（3）,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白2 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖3 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV,初診高血壓的檢查評(píng)估（4）,（四）靶器官損

14、害表現(xiàn)●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異?！衲I臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊●周?chē)埽洪g歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動(dòng)脈,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴

15、肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89

16、高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表摘自2005《中國(guó)高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,,,圖

17、1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年基層版指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢：基本要求常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋

18、＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動(dòng)＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周?chē)懿。I臟病＋＋糖尿?。?,,,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115um

19、ol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL）－＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底－＋X線胸片－＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)－＋動(dòng)脈僵硬度

20、（PWV＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋－：選擇性檢查項(xiàng)目； ＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,,,,第三節(jié) 高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食

21、減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者

22、血壓降至140/90 mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開(kāi)始

23、多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,中國(guó)系列大型高血壓臨床研究,時(shí)間試驗(yàn)名稱(chēng) 治療藥 心腦事件 Syst-China, STONE鈣拮抗劑 ↓ CINT（CCB）1993PATS吲達(dá)帕胺 ↓2000FEVERCCB+ 利尿劑

24、 ↓ 2007CHIEFCCB+ ARB ↓？ + Statin ↓？,,,,我國(guó)高血壓臨床研究的證據(jù),①治療時(shí)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選用適合病人的藥物，優(yōu)先選用高血壓研究證實(shí)安全有效價(jià)格合理的藥物。②我國(guó)完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型試驗(yàn)證據(jù)用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲噠帕胺治療高血壓患

25、者，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。③CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復(fù)方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。,常用降壓藥的種類(lèi),鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D

26、+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中危患者,血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,,,對(duì)象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿

27、劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片；,臨床試驗(yàn)證實(shí)的降壓藥組合,試驗(yàn)組合藥物ASCOT:CCB+ACEI氨氯地平+培哚普

28、利ACOMPLISH:ACEI+CCB貝那普利+氨氯地平FEVER：CCB+D非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE：ACEI+D培哚普利+吲噠帕胺CHIEF：CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦,,,,兩種藥物聯(lián)合參考方案,,,實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合,噻嗪類(lèi)利尿劑,血管緊張素受體拮抗劑,鈣拮抗劑,ACE 抑制劑,α-阻滯劑,β-阻滯劑,,,,,,,,,,,,,,

29、表7 基層小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合方案（范例）,價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨

30、氯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾； A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻

31、嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,,,,常用降壓藥種類(lèi),① 常用降壓藥五類(lèi)：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張

32、素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類(lèi)）、β阻滯劑。②以上5類(lèi)降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國(guó)家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，,降壓藥選擇,① 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解

33、降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類(lèi)更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫

34、，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響② 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影

35、響。②適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類(lèi)）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用

36、；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類(lèi)利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,Β受體阻滯劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰③對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平,α受

37、體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開(kāi)始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見(jiàn)副作用是體位性血壓。,固定復(fù)方制劑,① 為常用一類(lèi)高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),表8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級(jí)高血壓：(低危),第一套選用方案第二套選用方案

38、① 尼群地平10mg，每日2次① 氨氯地平2.5~5mg，每早1次② 依那普利10mg，每日1次② 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次③ 硝苯地平10～20mg，每日2~3次③ 貝那普利10~20mg， 每日1~2次④ 復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次④ 拉西地平4mg，每日1次⑤ 珍菊降壓片1～2片，每日2~3次⑤ 硝苯地平緩釋片 20mg 每日1~2次⑥ 卡托普利12.5~25mgmg， 每2~

39、3次；⑥ 氯沙坦50~100mg，每日1次 ⑦ 降壓0號(hào) 1片，每日1次；⑦ 纈沙坦80~160mg，每日1次⑧ 氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次；⑧ 替米沙坦40~80mg，每日1次⑨ 吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg 每日1次；⑨ 比索洛爾 2.5～5mg，每日1次 ⑩ 美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次；⑩ 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾ 復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次；⑾ 硝苯地平

40、控釋片30mg，每日1次適用低收入患者,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級(jí)高血壓：(中危),第一套選用方案第二套選用方案① 尼群地平10～20mg，每日2次；① 氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次② 依那普利20mg，每日2次；② 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次③ 氨氯地平5mg， 每早1次；③ 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④

41、非洛地平緩釋5~10 mg， 每早1次；④ 拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤ 左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次；⑤ 氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥ 降壓0號(hào) 1～2片，每日1次；⑥ 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日1~2次⑦ 貝那普利20mg， 每日1~2次；⑦ 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧ 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次；⑧ 纈沙坦8

42、0mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨ 替米沙坦80mg,，每日 1 次；⑨ 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩ 纈沙坦 160 mg， 每早1次；⑩ 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾ 氯沙坦100mg，每日1次；⑾ 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 ⑿ 拉西地平4～8mg，每日1次；⑿ 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次⒀ 硝苯地平控釋30～60mg，

43、每日1次； ⒀ 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次⒁ 比索洛爾2.5 ～ 5mg，每早1次 ⒁ 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3 級(jí)高血壓：(高危),第一套選用方案第二套選用方案① 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； ① 非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次② 貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次；

44、 ② 纈沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次③ 非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③ 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次④ 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④ 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤ 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； ⑤ 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥ 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥ 氯

45、沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,,,,附件５：基層常用降壓藥（1）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對(duì)禁忌癥： 頭痛，水腫 周?chē)懿】焖傩穆墒СＪ湛s期高血壓充血性心衰心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化尼群地平10～30mg

46、 2氨氯地平2.5～10mg 1拉西地平4～8mg 1非洛地平緩釋片2.5～10mg 1硝苯地平10～20mg 2～3硝苯地平緩釋片20mg 1～2左旋氨氯地平2.5～5mg 1,,,,附件５：基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)二、ACEI充血性

47、心衰； 絕對(duì)禁忌癥咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病 ；側(cè)腎動(dòng)脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利10～20mg 1-2卡托普利12.5～50mg 2～3貝那普利10～40mg 1～2三、ARB同ACEI 血管神

48、經(jīng)水腫 糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預(yù)防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25～100mg 1纈沙坦80～160mg 1厄貝沙坦150～300mg 1替米沙坦20～80mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,,,,,附件５：基層常用降壓藥（3）,通用名

49、每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)四、利尿劑 （噻嗪類(lèi)） 絕對(duì)禁忌癥：老年高血壓痛風(fēng)低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑絕對(duì)禁忌癥： 心動(dòng)過(guò)緩心絞痛；哮喘支氣管痙攣

50、心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯充血性心衰阿替洛爾12.5～25mg 1～2美托洛爾25～50mg 2比索洛爾2.5～10mg 1～2,,,,,附件５：基層常用降壓藥（4）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)六、復(fù)方制劑1-2級(jí)高血壓 相關(guān)成分禁忌癥

51、相應(yīng)成分的副作用復(fù)方利血平片 1～3片 2～3復(fù)方利血平氨苯蝶定片 1～2片 1珍菊降壓片 1～2片 2～3纈沙坦/氫氯噻嗪 1～2片 1單藥控制不佳的高血壓；氯沙坦/氫氯噻嗪 1片 1卡托普利/氫氯噻嗪 1-2片 1～2阿米洛利/氫氯噻嗪 1片 1貝那普利+氫氯噻嗪 1片 1,,,,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則

52、：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周?chē)懿　⑷焉锔哐獕?、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合

53、適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；難

54、治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；周?chē)懿〕Ｓ免}拮抗劑等。,舉例：高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）,第四節(jié) 高血壓預(yù)防和教育,⑴ 廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，預(yù)防高血壓的發(fā)生；⑵ 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識(shí)和技能；⑶ 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓

55、危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次。,易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍： 男≥90 cm，女≥85 cm）；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。,第五節(jié) 高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,,,,高血壓管理級(jí)別與調(diào)整,①根據(jù)初

56、診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高危——3級(jí)管理：長(zhǎng)期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級(jí)管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高危——3級(jí)管理：可調(diào)整 或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 ——中?！?級(jí)管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別 對(duì)新發(fā)生

57、心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理,,高血壓基層防治管理流程圖,,第六節(jié) 高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定,第七節(jié) 高血壓管理工作考核,衛(wèi)生行政管理部門(mén)組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率原則：根據(jù)當(dāng)?shù)厍?/p>

58、況，實(shí)事求是，循序漸 進(jìn)如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格,基層指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測(cè)量血壓，利用各種機(jī)會(huì)把高血壓檢測(cè)出來(lái)；診斷評(píng)估：根據(jù)現(xiàn)有資源進(jìn)行評(píng)估；簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層；治療：堅(jiān)持非藥物和藥物療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級(jí)管理：重點(diǎn)管理高危患者預(yù)防教育：易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次雙向轉(zhuǎn)診：維護(hù)患者利益，互利合作考核評(píng)估：因地制宜，促

59、進(jìn)工作,高血壓防治總體思路,測(cè)量血壓→診斷評(píng)估→治療管理→血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條件 規(guī)范 目標(biāo)國(guó)際因地制宜 安全有效＜140/90,燎原計(jì)劃——中國(guó)高血壓防治基層指南萬(wàn)里行,主辦單位：衛(wèi)生部疾控局，國(guó)家心血管病中心， 中國(guó)高血壓聯(lián)盟內(nèi)容：培訓(xùn)社區(qū)/鄉(xiāng)村醫(yī)生教材：2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》及幻燈方式：政府, 社區(qū)，學(xué)術(shù)團(tuán)體，企業(yè)，媒體，共同行