遵循指引規(guī)范診治社區(qū)高血壓患者

1、北大醫(yī)院 　丁文惠,從病例入手將指南與實踐相結(jié)合,,遵循指南 診治社區(qū)高血壓患者,北京大學人民醫(yī)院心臟中心劉 靖,一、高血壓的流行狀況,,中國每年新增加高血壓病患者1000萬每5個成年人中就有1人是高血壓患者2006年中國高血壓人數(shù)約為2億,中國心血管病報告2006,《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告2002·綜合報告》,中國高血壓患病人數(shù)多，知曉/治療/控制率低,,高血壓的危害,缺血性卒中/TIA,冠心病心絞痛

2、心肌梗死,下肢動脈梗塞肢體干性壞疽,,,,高血壓患者與無高血壓病史者相比：中風危險增加4倍冠心病風險至少增加1.3倍心力衰竭危險性增加6倍,2005《中國高血壓防治指南》,,2005《中國高血壓防治指南》,,高血壓：沉重的社會負擔,2003年高血壓直接醫(yī)療費用300億元我國心腦血管病每年耗費3000億元,高血壓長期管理，社區(qū)醫(yī)生重任在肩,,,二、遵循指南，規(guī)范治療高血壓,2009年基層版中國高血壓防治指南,大多數(shù)原發(fā)性高血

3、壓需終身治療,需長期平穩(wěn)有效控制血壓,達標治療可降低心腦血管疾病風險,根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施,,藥物治療原則,,,,總論,,高血壓防治的主要任務(wù),提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率降壓達標，減少心腦血管病的發(fā)生和死亡,高血壓診斷標準,危險分層,簡化危險分層項目的內(nèi)容：,,降壓治療需要達標,降壓作用強安全性高，適用廣泛無絕對禁忌癥無糖脂代謝不良反應(yīng)不良反應(yīng)率低且無嚴重不良反應(yīng)聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥唯一

4、可與其他四種降壓藥聯(lián)合使用的藥物臨床證據(jù)充分,二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥,CCB降低收縮期高血壓最有效,Am J Hypentens 2001,14:241,,,,,,,,,,,參考文獻：Manufacturers Data Sheets And Summaries Of Product Characteristics2005《中國高血壓防治指南》,CCB安全性更高,二氫吡啶類CCB無嚴重不良反應(yīng),,實線表示證據(jù)支持

5、或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時謹慎使用的組合,噻嗪類利尿劑,血管緊張素受體拮抗劑,鈣拮抗劑,ACE 抑制劑,α-阻滯劑,β-阻滯劑,,,,,,,,,,,,,,CCB可與更多的降壓藥聯(lián)合治療,,,二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥,,,降壓效果強,,,安全性高,,,是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)用藥,,,臨床證據(jù)充分,《指南》：推薦使用，適用于大多數(shù)類型的高血壓,,,二氫吡啶類CCB,,,,,降壓治療原則,推薦使用一天給藥一

6、次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物,,小劑量逐漸增加，爭取3個月內(nèi)血壓達標,2級以上或高危患者可以采用聯(lián)合治療,個體化治療,平緩降壓，血壓達標宜早不宜遲——選擇數(shù)周內(nèi)血壓達標、有充分證據(jù)更多降低事件的藥物,,,血壓達標宜早不宜遲,劉國仗《家庭用藥》06-NO.10 :8,降壓治療除達到目標值外，一般要求在數(shù)周之內(nèi)達標一系列大型多中心隨機臨床對照試驗，得到了一致的結(jié)論：積極降壓可有效降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率,VALUE: 不

7、同時間段的血壓與主要終點,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Time Interval,(months),Overall study,36–48,24–36,12–24,6–12,0–3,Study end,,有利于絡(luò)活喜,1.0,2.0,0.5,PRIMARY ENDPOINT Odds Ratios and 95% CIs,D,SBP,mmHg,1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1

8、.7,2.2,3–6,2.3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有利于纈沙坦,,,,,,4.0,,,,VALUE研究證實：絡(luò)活喜更早達標，更多獲益,服用絡(luò)活喜的患者更早降低血壓，絡(luò)活喜組心肌梗死的發(fā)生率顯著減少,,Julius S etal.Lancet 2004; 363: 2022–31.,,,,,Julius S etal.Lancet 2004; 363: 2022–31.,血壓達標宜早不宜遲≠快速降壓,快速

9、降壓 = 降壓療效好,,,快速起效 心率增加 心血管事件,,,姚泰主編，《生理學》，人民衛(wèi)生出版社，2001,心率過快是心血管死亡的獨立危險因素和預(yù)測因素,,指南對血壓達標時間的推薦,一般情況下，1~2級高血壓治療爭取在4~12周內(nèi)血壓逐漸達標，若患者耐受性差或老年人達標時間可適當延長,,,,AHA申明的推薦意見：冠心病患者降壓要緩慢,2007年于Circulation發(fā)表的“AHA Scientific Sta

10、tement”:防治缺血性心臟病的高血壓治療申明”明確指出，高血壓合并冠心病患者降壓治療需要緩慢。絡(luò)活喜起效平緩，平穩(wěn)降壓，適于這類患者。,,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,,,,平穩(wěn)長效降壓，防止血壓波動導(dǎo)致的心腦事件——選擇平穩(wěn)降壓、作用持續(xù)24小時、有效控制晨峰血壓的藥物,指南推薦應(yīng)用長效降壓藥物,2009基層版《中國高血壓防治指南》推薦：為了

11、有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。,2005《中國高血壓防治指南》《實用內(nèi)科學》(11版)下冊，第1442頁,血壓晨峰現(xiàn)象,Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795–797Reproduced with permission from Elsevier,清晨,清晨,未治療高血壓患者,正常血壓者,50,200,150,1

12、00,血壓 (mmHg),時間 (小時),時間 (小時),收縮壓(均值+S.E.),舒張壓 (均值+S.E.),正常及高血壓患者清晨血壓升高,早晨血壓升高,清晨高血壓導(dǎo)致心梗、卒中顯著增加,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每2小時),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,(心肌梗死 每小時),,,卒中 (n=1,167),,心肌梗死 (n=2,999),一天中的時間,,晨峰血壓升高與心血管事件的關(guān)系,Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (su

14、ppl 1):S35–S39,,最佳治療范圍,04 8 12 16 20 04 812 1620 0,,mmHg,-30,-20,-10,0,,,,第27天第28天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,短效藥物,長效藥物,,副作用,血壓反跳,短效降壓藥物導(dǎo)致血壓波動，不能有效控制24小時,絡(luò)活喜分子結(jié)構(gòu)決定了它起效和緩，長效降壓,氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響,NORVASC US

15、 PI.,,受體,,,,氨氯地平分子,細胞膜脂質(zhì)雙分子層,苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。,,,,,,,,絡(luò)活喜長半衰期是和緩、平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ),28-37,21,1.5,苯那普利,40,1,4,依那普利,70-75,2,0.5-1.5,卡托普利,20,11-16,2.5-5,非洛地平緩釋片,34-43,2-3,6,- 控釋片,34-43,7,2,- 緩釋片

16、,34-43,2,0.5,硝苯地平 - 普通片,64-80,35-50,6-12,絡(luò)活喜,生物利用度（%）,血漿半衰期（小時）,血藥濃度達峰時間（小時）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,在同等條件下比較3種長效CCB的T/P比值苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片,Lefebvre J, et al. Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8,絡(luò)活喜高T/P

17、比值確保降壓平穩(wěn),硝苯地平控釋片60mg苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mg,,,,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,,絡(luò)活喜平穩(wěn)控制血壓 ，作用持續(xù)24小時,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,140,130,120,110,90,80

18、,70,65,,,,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,血壓(mmHg),一天中的時間點,,絡(luò)活喜,硝苯地平控釋片,絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰血壓,,,VS.安慰劑,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿劑/β受體阻滯劑,腦卒中發(fā)生危險降低(%),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，更多降低腦卒中危險,,,,VS.

19、安慰劑,VS.ARB,VS.利尿劑/β受體阻滯劑,冠心病事件發(fā)生危險降低(%),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，更多降低冠心病危險,聯(lián)合治療，有效治療二級以上或高?；颊摺x擇更安全，可與更多藥物聯(lián)合使用的基礎(chǔ)藥物,確診高血壓,血壓＜160/100mmHg低危，中?；颊?血壓≥160/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）

20、,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,C+B C+D C+A D+A F,C+A+D C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,加其它降壓藥，如可樂定等,對象:,第一步,第二步,第三步,備注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量

21、利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑,治療中血壓未達標，可原藥加量或另加一種藥,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥物選用參考,遵循指南，規(guī)范診治高血壓,選擇平緩降壓，數(shù)周內(nèi)血壓達標藥物選擇一天一次給藥，藥效持續(xù)24小時，有效控制晨峰血壓的長效藥物選擇安全性好，臨床證據(jù)充分的藥物二級以上或高?；颊呖梢月?lián)合用藥,三、高血壓社區(qū)長期管理,社區(qū)高血壓的健康教育,目的引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)

22、注提高社區(qū)人群對高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能鼓勵社區(qū)居民改變不良生活方式方法及內(nèi)容利用各種渠道（如講座，畫廊，專欄，廣播等）根據(jù)不同場所人群特點開展健康教育活動開展調(diào)查，對社區(qū)不同人群，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo),社區(qū)高血壓的分級管理,,社區(qū)人群,高血壓,,篩查,,檢查評估,,,危險因素靶器官損害并存疾患,檢出或懷疑繼發(fā)性高血壓,,,,低危（一級管理）,,,初診者隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療,,3個月一

23、次,血壓、治療、不良反應(yīng)等,,,,,,,血壓達標,中危（二級管理）,,初診者隨訪1個月血壓高于140/90開始藥物治療,,2個月一次,血壓、治療、不良反應(yīng)RF干預(yù) 等,高危（三級管理）,,立即開始藥物治療,,至少1個月一次,血壓、治療、不良反應(yīng)RF干預(yù) 等,血壓未達標或需轉(zhuǎn)出者,檢出,診斷評估,開始非藥物治療,開始藥物治療,隨訪管理 規(guī)范治療,上級醫(yī)院,開始健康教育并持之以恒,,,,高血壓危險分層,常規(guī)隨訪,隨訪內(nèi)容,,