高血壓診治經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐

1、,高血壓診治的進(jìn)展與實(shí)踐,內(nèi)容提要,概述與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會(huì)及CCB類藥物的臨床地位熱點(diǎn)話題：高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和體會(huì),,,,,心腦腎損害和心血管疾病,不同原因,各種疾病,,,,,高 血 壓,HYPERTENSIONOLOGY(1993),,高血壓的研究有100余年的歷程，我們認(rèn)識(shí)到高血壓是心血管病的主要危險(xiǎn)因素，合理充分的降低血壓是防治心血管疾病的根本。除了高血壓以外，糖尿病、

2、血脂異常、吸煙、肥胖等也是心血管病的主要危險(xiǎn)因素；根據(jù)血壓水平、心血管病危險(xiǎn)因素和心血管疾病，對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層并決定治療。,概述,三大高血壓治療指南的精神和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),心血管疾病的危險(xiǎn)因素,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓的水平(1-3級(jí)) 男性>55歲

3、 女性>65歲 吸煙

4、 總膽固醇>220mg/dl（TC>250mg/dl或LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl） 糖尿病

5、 早發(fā)心血管疾病家族史 (發(fā)病年齡男<55歲,女<65歲) 腹部肥胖 C-反應(yīng)蛋白≥ 1mg/dl,1999年我國(guó)高血壓的定義和分類,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg）理想血壓 <120 <80正常血壓

6、 <130 <85正常高限血壓 130-139 85-891 級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 140-149 90-942 級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-1093 級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥1

7、10單純性收縮期高血壓 ≥140 <90 亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 <90,2003年歐洲高血壓協(xié)會(huì)-- 歐洲心臟協(xié)會(huì)高血壓治療指南血壓分級(jí),收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg）理想血壓 <120 <80正常血壓 120-129

8、 80-84正常高值 130-139 85-891 級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 2 級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-1093 級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110單純性收縮期高血壓 ≥140 <90,1999年我國(guó)高血壓危險(xiǎn)程度分層,

9、血 壓 其它危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) Ⅰ 無其他危險(xiǎn)因素 低危　 中危 　高危 　 Ⅱ 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素　 中危 中危 極高?！　?Ⅲ ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或 高危 高危 極高危

10、 靶器官損害或糖尿病 Ⅳ 心血管疾病 極高危 極高危 極高危,收縮壓：105?195105 ?195105 ?195105 ?195105 ?195膽固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+++吸煙:000++ECG-

11、LVH:0000+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,46,210,459,708,326,每千人8年發(fā)病可能性,多重危險(xiǎn)因素與心血管危險(xiǎn),具有里程碑意義的抗高血壓藥物心、腦、腎保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Stroke risk reduction inPROGRESS,0-10-20-30-40-50-60-70,RelativeRiskRe

12、duction(%),Totalstroke,Ischemicstroke,Hemorrhagicstroke,Fatalstroke,,,,,,,,,,,,,,-28,-24,-50,-16,,PROGRESS,Bosch J, et al. BMJ. In press.PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041.,AIPRI: Baseline Pro

13、gnostic Factors and Reduction of Risk for Progressive Renal Insufficiency with ACEI,≤1gm,>1 to <3gm,≥3gm,24-Hr Urine Protein Excretion,>45 ml/min,≤45 ml/min,Creatinine Clearance,71%,46%,31%,53%,66%,Maschio G, et

14、 al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.,ALLHAT研究,入選標(biāo)準(zhǔn)基于目前治療狀況和測(cè)量的血壓未治療患者: 根據(jù)JNC V未考慮糖尿病治療目標(biāo)接受治療患者: 撤掉入選前所服的降壓藥物不會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)血壓,,年齡 ≥55 歲輕中度高血壓：140–180 / 90–110 mm Hg至少有下列一種心血管疾病或危險(xiǎn)因素：陳舊心梗或腦卒中血管重建術(shù)史其它已知的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病2型

15、糖尿病吸煙 低 HDL -C左室肥厚,隨訪,住院終點(diǎn)：研究者的報(bào)告，死亡證明及出院總結(jié)死亡終點(diǎn)：臨床報(bào)告、數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學(xué)救護(hù)中心、退伍軍人事務(wù)部、國(guó)家死亡檢索、社會(huì)安全部）及死亡證明心梗和腦卒中終點(diǎn)的審核: 隨機(jī)抽取10%發(fā)生心?；蚰X卒中患者的詳細(xì)資料（主要終點(diǎn)符合率為90%）100% 心電圖在中心實(shí)驗(yàn)室閱讀,0,150,145,140,135,130,1,2,3,4,5,6,0,90,85,80,75,70,1,2,3,4

16、,5,6,隨訪 (年),隨訪 (年),平均收縮壓,平均收縮壓,mmHg,mmHg,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,隨訪期間每年收縮壓和舒張壓的情況,與氯噻酮組相比，氨氯地平組收縮壓高0.8mmHg(P=0.03)，賴諾普利組高 2mmHg(P<0.001)；氨氯地平組舒張壓低0.8mmHg(P<0.001)。賴諾普利在老年人收縮壓較氯噻酮組高3mmHg，在黑人高4mmHg。,,0,20,16,8,4,1,2,3,

17、4,5,6,事件發(fā)生時(shí)間（年）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,各治療組主要終點(diǎn)（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）無顯著差異,7,12,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù),15 25590489054,14 47785768535,13 82082188123,13 10278437711,11 36268246662,634038703832,295618781770,209215195,累積事件率

18、（%）,,,,,總死亡率,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14933,8847,8853,14564,8654,8612,14077,8391,8318,12480,7442,7382,7185,4312,4304,3523,2101,2121,428,217,144,有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)目,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,,,,,2,3,4,5,6,5,10,15,20,25,0,7,累積事件發(fā)生率,事件發(fā)生時(shí)間（

19、率）,30,腦卒中,1,氯噻酮,賴諾普利,氨氯地平,,,,,2,3,4,5,6,2,4,6,8,10,0,7,累積事件發(fā)生率,事件發(fā)生時(shí)間（率）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14515,8617,8543,13934,8271,8172,13309,7949,7784,11570,6937,6765,6385,3845

20、,3891,3217,1813,1828,567,506,949,有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)目,冠心病聯(lián)合終點(diǎn),1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,,,,,2,3,4,5,6,10,20,30,0,7,累積事件發(fā)生率,事件發(fā)生時(shí)間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14211,8428,8347,13320,7940,7789,12415,7422,7264,10587,6357,6207,5804,3512,3461,2

21、698,1672,1622,187,142,170,有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)目,心血管病聯(lián)合終點(diǎn),1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,,,,,2,3,4,5,6,10,30,50,0,7,累積事件發(fā)生率,事件發(fā)生時(shí)間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,13752,8118,7962,12594,7451,7259,11517,6837,6631,9643,5724,5560,5167,3049,3011,2362,141

22、1,1375,288,153,139,有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)目,20,40,心力衰竭（次要終點(diǎn)的組成部分）,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,,,,,2,3,4,5,6,3,9,15,0,7,累積事件發(fā)生率,事件發(fā)生時(shí)間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14528,8535,8496,13898,8185,8096,13224,7801,7689,11511,6785,6698,6369,3775,3789,301

23、6,1780,1837,384,210,313,有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)目,6,12,住院和致死性心力衰竭,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,,,,,2,3,4,5,6,3,9,15,0,7,累積事件發(fā)生率,事件發(fā)生時(shí)間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14556,8579,8538,13962,8251,8169,13312,7884,7780,11606,6866,6768,6443,3833,3895,3130

24、,1821,1894,396,216,322,有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)目,6,12,正是由于許多臨床試驗(yàn)的證實(shí)引導(dǎo)了指南的修訂，在2003年最新頒布的二大指南中體現(xiàn)了這個(gè)問題！,2003年歐洲高血壓協(xié)會(huì)—?dú)W洲心臟協(xié)會(huì)高血壓治療指南危險(xiǎn)度分層,其它危險(xiǎn)因素和病史 正常 高值 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無其他危險(xiǎn)因素 平均危險(xiǎn) 平均危險(xiǎn) 低危 中危 　高危1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素　

25、 低危 低危 中危 中危 極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或 中危 　 高危 高危 高危 極高危 靶器官損害或糖尿病 心血管疾病 高危 極高危 極高危 極高

26、危 極高危,JNC7血壓的分類,收縮壓 舒張壓 初始藥物治療 (mmHg) (mmHg) 無強(qiáng)適應(yīng)癥 有強(qiáng)適應(yīng)癥+ 正常 <120 和 〈80 無使用降壓藥指征 根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)癥選藥 高血壓前期 120-139 或 80-89 1期 高血壓 140-159 或

27、 90-99 多數(shù)考慮用塞嗪類 據(jù)強(qiáng)適應(yīng)癥選藥 利尿劑；可考慮 若需要可選用其他降壓 ACEI 、ARB、B 藥（利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑、CCB ARB、B受體阻滯劑、

28、 或聯(lián)合使用 CCB ） 2期高血壓 ≥160 ≥100 多數(shù)需2種藥聯(lián)合 根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)癥選藥，若 使用（通常為噻嗪 需要可選用其他降壓藥 類利尿劑+ACEI

29、或 （利尿劑、ACEI、ARB ARB或B受體阻制劑 、B受體阻制劑、CCB ） 或CCB）,,,,,,,,內(nèi)容提要,概述與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會(huì)及CCB類藥物的臨床地位熱點(diǎn)話題：高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和體會(huì),高血壓診斷的具體內(nèi)容,①確定高血壓

30、(強(qiáng)調(diào)多測(cè)血壓) ②查找分析高血壓原因 ③發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因素簇④評(píng)價(jià)心腦腎結(jié)構(gòu)和功能情況,臨 床 表 現(xiàn),高血壓分五大類癥狀 ①高血壓本身的癥狀

31、 ②繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病的癥狀 ③靶器官損害和心血管疾病的癥狀 ④心血管危險(xiǎn)因素簇的癥狀 ⑤其它疾病的癥狀強(qiáng)調(diào)如何分析這些癥狀,如何分析高血壓患者的癥狀,一是癥狀出現(xiàn)時(shí)間不同考慮診斷不一。二是不同癥狀群考慮不同結(jié)果。三是從癥狀的性質(zhì)、程度、特點(diǎn)分析考慮病因診斷是否已發(fā)生心血管疾病

32、。四是癥狀的誘因及對(duì)治療的反應(yīng)。,體 格 檢 查,強(qiáng)調(diào)血壓測(cè)量大內(nèi)科查體強(qiáng)調(diào)查眼底 眼底分4級(jí) Ⅰ級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì); Ⅱ級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄,動(dòng)脈交叉壓迫; Ⅲ級(jí) 眼底出血或棉絮狀滲出;

33、 Ⅳ級(jí) 出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水 腫.,常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,鉀、鈉、氯與血糖 血脂、尿素氮、肌酐 心電圖、心動(dòng)圖、胸片等動(dòng)態(tài)血

34、壓監(jiān)測(cè)　 １、兩個(gè)高峰兩個(gè)低谷　 ２、24h 血壓正常值小于130/80mmHg， ３、夜間血壓下降率大于10%為杓形血壓４、臨床意義,內(nèi)容提要,概述與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會(huì)及CCB類藥物的臨床地位熱點(diǎn)話題：高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和體會(huì),高 血 壓 的 理 想 治 療,一.理想血壓控制二.治療

35、方法介紹 ①健康生活方式 ②抗高血壓藥物 ③中醫(yī)中藥

36、 ④保護(hù)心腦腎的藥物 ⑤外科手術(shù)和介入,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者 1g/24h <125/75 mmHg,,初始降壓治療ABC治療方案Ａ,多次測(cè)量

37、 （正常高值）評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、TOD（尤其是腎臟）、糖尿病、ACC改善生活方式糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病絕對(duì)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)極度增加 危險(xiǎn)高度增加 危險(xiǎn)中度增加 危險(xiǎn)低度增加開始藥物治療 開始藥物治療 經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓 不需進(jìn)行血壓干預(yù),,,,,,,,

38、,,B,多次測(cè)量 （1極和2極高血壓）評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、TOD、糖尿病、ACC開始改善生活方式糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病絕對(duì)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)極度增加 危險(xiǎn)高度增加 危險(xiǎn)中度增加 危險(xiǎn)低度增加立即

39、開始藥物治療 立即開始藥物治療 檢測(cè)血壓和其它 監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素至少3個(gè)月 3-12個(gè)月

40、 SBP ≥ 140 SBP<140 SBP140-159 SBP<140 或DBP≥ 90 且DBP <90 或DBP 90-99 且 DBP<90

41、 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè)

42、 并注意詢問病 人的治療意愿,,,,,,,,,,,,,,,,,,C,在數(shù)天內(nèi)反復(fù)測(cè)量SBP ≥ 180或DBP ≥ 110（3極高血壓）立即開始藥物治療評(píng)估其他危險(xiǎn)因素 TOD、糖尿病、ACC 增加改善生活方式、 糾正其他危險(xiǎn)因素或疾病的措施,,,,六大抗高血壓藥

43、物評(píng)價(jià),①利尿降壓 ② β受體阻滯劑 ③ 鈣拮抗劑

44、 ④ α受體阻滯劑 ⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ⑥血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,利 尿 劑,機(jī)制：

45、 1、使細(xì)胞外液溶量降低，心排血量降低。 2、擴(kuò)血管作用。適應(yīng)癥： 老年人收縮期高血壓，1、2級(jí)高血壓，頑固性高血壓，伴有心力衰竭的高血壓。不良反應(yīng)： 痛風(fēng)、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強(qiáng)調(diào)劑量關(guān)系。,,β受體阻滯劑,機(jī)制（未完全明了）： 與心排

46、血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)。 適應(yīng)癥： 用于1 、2級(jí)高血壓，尤其是心率快的舒張壓高的伴有冠心病的高血壓。不良反應(yīng)： 加重氣

47、官痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。,,鈣通道阻滯劑,機(jī)制： 阻滯鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降。適應(yīng)癥：

48、 老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。不良反應(yīng)： 反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快、水腫，短效二氫比啶類對(duì)心血管不利。,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,機(jī)制： 使血管緊

49、張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴(kuò)張。適應(yīng)癥： 各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓。不良反應(yīng)： 禁用于妊娠、高鉀、腎動(dòng)脈狹窄的患者，10%-20%病人干咳。,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,機(jī)制：

50、阻滯血管緊張素Ⅱ受體。適應(yīng)癥： 同 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。不良反應(yīng)： 禁忌癥同上，咳嗽少。,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑降血壓作用強(qiáng)，是降低心血管疾病的根本，在中國(guó)老年人高血壓和收縮期高血壓導(dǎo)致的腦卒中患病率高，鈣拮抗劑已被證明對(duì)預(yù)防腦卒中有肯定的作用。,內(nèi)容提要,概述與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會(huì)及CCB類藥物的臨床地位

51、熱點(diǎn)話題：高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和體會(huì),單藥治療和聯(lián)合用藥的選擇,考慮治療前的血壓水平有無ＴＯＤ和危險(xiǎn)因素以下兩種方案選擇其一　　　　　低計(jì)量單藥治療　　　　　　　　　　　　　　　兩重藥物低劑量聯(lián)用　　　　如果仍未達(dá)到目標(biāo)血壓將正在使用的藥物　換用另一種藥物　　　　　　　　　將正在使用的　增加第三種藥物　　加至足量　　　?。ǖ蛣┝浚　　　　　　　　　∷幬锛又磷懔俊　。ǖ蛣┝浚　　　　　　　　　　　　　　　　?/p>

52、　如果仍未達(dá)到目標(biāo)血壓２－３種藥物聯(lián)用　　足量單藥治療　　　　　　　　　三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,利尿劑 AT1受體 B受體阻制劑

53、 阻制劑 a受體阻制劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑,,,,,,,,,,用 藥 原 則,①小劑量多品種②按照血壓波動(dòng)規(guī)律服藥③合理的配伍④堅(jiān)持健康生活方式⑤不能突然停藥⑥因人而異的選藥,制定新的中國(guó)