高血壓指南與arb

1、從2010年版中國高血壓防治指南看ARB的臨床作用,新指南 新選擇,《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版),,2011年5月15日在北京發(fā)布全文將刊登于2011年7月《中華心血管病雜志》,,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。,首次提出高血壓是“心血管綜合征”的概念——強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)的綜合干預(yù)策略,中國高血壓防治指南。2010年

2、修訂版,,2009 美國ASH 高血壓新定義 高血壓病是血管綜合征,2009年11月提出,血壓本質(zhì)是高血壓病的生物標(biāo)志 高血壓病是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征” 心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前,患者比例%,戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460,全國282家醫(yī)院26655例原發(fā)高血壓患者醫(yī)院登記調(diào)查

3、，其中233家為二級醫(yī)院，49家為二級醫(yī)院,中國高血壓合并靶器官損害/CVD的比例高,74.4%的醫(yī)院就診中國高血壓患者為高危/極高危人群,患者比例%,戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460,,74.4%,全國282家醫(yī)院26655例原發(fā)高血壓患者醫(yī)院登記調(diào)查，其中233家為二級醫(yī)院，49家為二級醫(yī)院,,危險(xiǎn)因素 高血壓 代謝綜合征 血脂異常,臨床疾病心絞痛 TIA

4、 跛行 蛋白尿 糖尿病 中度腎臟疾病,心血管事件心梗卒中,亞臨床器官損害 LVH IMT 微量蛋白尿 輕度腎臟損害,,,,終末期器官衰竭CHF ESRD死亡,CV高危 ONTARGET,心梗后+ LVD VALIANT,高血壓 LIFE,,,,心衰CHARM HEAALVaL-HeFT ELITE II,,,,,,,ARB 對心血管事件作

5、用的研究,,,,微量蛋白尿-INNOVATION蛋白尿--AMADEO,沿用2005年版指南危險(xiǎn)分層方法關(guān)注心血管高危/很高?；颊?中國高血壓防治指南。2010年修訂版,,關(guān)注ARB對心血管高?；颊叩囊嫣?中國高血壓防治指南。2010年修訂版,…大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動(dòng)脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)…,ONTARGET,ACE = 血管緊張素轉(zhuǎn)

6、化酶; CV = 心血管; RAS = 腎素血管緊張素系統(tǒng); TRANSCEND = ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的隨機(jī)評估研究 Teo K, et al. Am Heart J 2004;148:52–61; The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559,研究目的：在心血管高?；颊咧?比較美卡素和雷米普利的療效 評價(jià)美卡素對心血管高?；颊咝难苁录?/p>

7、影響 在高危心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者中，評價(jià)聯(lián)合治療或雙重RAS 阻斷有無額外效用 對于不能耐受ACEI的患者，評價(jià)ARB美卡素心血管保護(hù)作用,復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn) = 心血管死亡率, 非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院,降低復(fù)合心血管風(fēng)險(xiǎn),ONTARGET： 美卡素 80mg與雷米普利10mg具有相當(dāng)?shù)男难鼙Ｗo(hù)作用,The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1

8、547–59,,心血管死亡,心梗,卒中,復(fù)合心血管終點(diǎn),ONTARGET研究顯示：美卡素®80mg與雷米普利對于減少心血管高?；颊咝难軓?fù)合風(fēng)險(xiǎn)同樣有效,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59,*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重點(diǎn)（因心血管原因+心梗+卒中導(dǎo)致死亡）,ONTARGET研究顯示：美卡素®

9、;80mg顯著降低心血管高?；颊呓K點(diǎn)事件*發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%,次要復(fù)合心血管終點(diǎn),因充血性心衰住院,發(fā)生率(%),關(guān)注糖尿病高血壓患者合并糖尿病的高血壓患者均被定義為很高危,中國高血壓指南2005年修訂版,中國高血壓指南2010年修訂版,,降壓目標(biāo)：一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖

10、、脂代謝的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。,關(guān)注糖尿病高血壓患者推薦ACEI/ARB是首選和基礎(chǔ)降壓藥物,,我國成人代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述3項(xiàng)即可作出診斷腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有

11、糖尿病史,重視代謝綜合征人群,代謝綜合征顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn),與非代謝綜合征相比，代謝綜合征患者,10年心血管病危險(xiǎn),,1.86倍,10年缺血性卒中危險(xiǎn),10年出血性卒中危險(xiǎn),,2.41倍,,1.63倍,下列代謝綜合征類型的心血管風(fēng)險(xiǎn)最高：,腹型肥胖＋高血壓＋低HDL-c者,,5.25倍,腹型肥胖＋高血壓＋低HDL-c＋高血糖者,,16.58倍,我國代謝綜合征以下兩種情況最常見,中國高血壓指南2010年修訂版,肥胖+高血壓+血脂異常肥胖

12、＋糖代謝異常＋高血壓最為常見,代謝綜合征患者：是新指南中ACEI/ARB的新增適用人群之一新指南中，只有ACEI/ARB的適用人群包括代謝綜合征患者,中國高血壓防治指南2010年修訂版：常用降壓藥物的適用人群,關(guān)注ARB的心臟保護(hù)作用，第一次肯定了ARB 冠心病的適應(yīng)證,中國高血壓防治指南。2010年修訂版,2010年版中國高血壓防治指南推薦——ARB用于高血壓伴冠心病的治療,高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓,

13、 可應(yīng)用的藥物還有ARB(ONTARGET)…… 伴ST段抬高心肌梗死的高血壓，早期ARB等可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。,中國高血壓防治指南。2010年,ONTARGET研究納入75%（超過2萬人）的冠心病患者,PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)； CABG：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),Teo K, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1

14、):52-61,患者比例（%）,心血管死亡,心梗,卒中,復(fù)合心血管終點(diǎn),ONTARGET研究顯示：美卡素®80mg與雷米普利對于減少心血管高?；颊咝难軓?fù)合風(fēng)險(xiǎn)同樣有效,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59,*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重點(diǎn)（因心血管原因+心梗+卒中導(dǎo)致死亡）,ONTARGET研究顯示：

15、美卡素®80mg顯著降低心血管高?；颊呓K點(diǎn)事件*發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%,次要復(fù)合心血管終點(diǎn),因充血性心衰住院,發(fā)生率(%),,關(guān)注高血壓患者早期腎損害ARB擁有腎臟適應(yīng)癥,中國高血壓防治指南。2010年修訂版,首次將估算的腎小球?yàn)V過率降(eGFR<60ml/min/1.73m2 )作為高血壓危險(xiǎn)分層的腎損害評價(jià)用尿白蛋白定量替換尿微量白蛋白作為高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查腎損害的診斷性評估項(xiàng)目,Ninomiya T, et al.

16、 JASN 2009;20: 1813,ADVANCE: 10640 2型糖尿病患者,平均隨訪4.3年,UACR, eGFR與心血管風(fēng)險(xiǎn)的密切相關(guān),心血管事件,心血管死亡,相對風(fēng)險(xiǎn)(HR),相對風(fēng)險(xiǎn)(HR),0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,正常蛋白尿,微量蛋白尿,大量蛋白尿,eGFR ≥90,eGFR 60-89,eGFR <60,正常蛋白尿,微量蛋白尿,大量蛋白尿,eGFR ≥90,eGFR 60-8

17、9,eGFR <60,基線UACR,基線eGFR,基線UACR,基線eGFR,目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130／80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選；如不能達(dá)標(biāo)可加用長效鈣拮抗劑、利尿藥。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣拮抗劑。噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(

18、如呋塞米)。,高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療,ARB有效控制蛋白尿,降蛋白尿治療的靶目標(biāo)： 使尿蛋白排泄量減少基礎(chǔ)值的50%以上，或24h尿蛋白定量<0.3gARB類藥物用于降蛋白尿的使用劑量：一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量，通?？捎玫狡涑Ｒ?guī)降壓劑量的2倍降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低(<90/60mmHg)的情況如起始治療時(shí)患者基礎(chǔ)血壓<90/60mmHg，可從小劑量開始逐漸增加到患者可耐受的劑

19、量,ESPRIT研究顯示：美卡素對于不同程度的腎功能不全患者均實(shí)現(xiàn)有效降壓,腎損害的嚴(yán)重程度,Sharma et al. Clin Nephrol 2005;63:250–257.,,,,,,,,,,,,,,,,,,-25,-20,-15,-10,-5,0,輕中度,重度,血液透析,總體,SBP的變化(mmHg),,,,,,,,,,,,,,,–19.1,–12.5,–17.6,–11.9,–20,–15,–10,–5,0,SBP,DBP

20、,,美卡素（n = 42）,,依那普利（n = 26）,,自基線的平均變化（mmHg）,美卡素有效降低腎衰患者的血壓,Hannedouche et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246–254,研究美卡素對終末靶器官保護(hù)的研究,,,10 項(xiàng)臨床研究, >6,500 例患者, 32 個(gè)國家,血壓晨峰美卡素 vs 雷米普利,老年／收縮期高血壓美卡素 + HCTZ

21、vs 氨氯地平 + HCTZ,糖尿病肥胖美卡素 + HCTZ vs 纈沙坦 + HCTZ,血壓晨峰美卡素 + HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ,糖尿病腎病美卡素 vs 纈沙坦,糖尿病腎病美卡素 vs 氯沙坦,糖尿病腎病美卡素 vs 安慰劑,腎臟內(nèi)皮功能障礙美卡素 vs 雷米普利,糖尿病腎病美卡素 vs 依那普利,5項(xiàng)腎臟保護(hù)研究,研究顯示美卡素改善腎臟內(nèi)皮功能，療效優(yōu)于ACEI雷米普利,*與基線相比，p<

22、0.05**與基線相比，p<0.001,**,輸注L-NMMA時(shí)腎血流量的增加（%）,*,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,雷米普利,美卡素,Schmeider et al. XVIth IASH Meeting, 2005.,,月,,,,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,,進(jìn)展為臨床腎病的比例

23、,p<0.0001RRR: 66%NNT: 3.0,p<0.0001RRR: 55%NNT: 3.7,所有675名患者,RRR: relative risk reduction（相對風(fēng)險(xiǎn)）NNT: number needed to treat to prevent 1 transition（需要治療的人數(shù)）,研究顯示: 美卡素能夠有效延緩微量白蛋白尿的糖尿病患者進(jìn)展為臨床腎病,Makino et al. Diab

24、etes Care 2007; in press,34%,研究顯示美卡素是治療具有2型糖尿病、早期腎病高血壓患者的一線治療措施,Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961.Barnett et al. Acta Diabetol 2005;In press,研究顯示: 美卡素80mg減少蛋白尿顯著優(yōu)于氯沙坦100mg,治療一年后蛋白尿減少情況：29%（美卡素 80mg）vs 20

25、%（氯沙坦 100mg）, p<0.05,*,George Bakris et. 2008 International Society of Nephrology,,,-29%,-20%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一年后蛋白尿減少情況,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,美卡素,80mg,氯沙坦,100mg,蛋白尿的變化(%),,鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、ß阻滯劑以

26、及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。適于固定復(fù)方制劑起始治療的患者：對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。,關(guān)注聯(lián)合治療和SPC的應(yīng)用固定復(fù)方制劑可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇,新指南首次將“固定復(fù)方制劑”作為起始治療方案,,F C+A A+D C+B C+

27、D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低?；颊?血壓≥160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,,,對象,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：A

28、CEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案：ARB/HCTZ的聯(lián)合

29、是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案之一,,,,中樞作用藥+β阻滯劑,噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+噻嗪類利尿劑,ACEI+ARB,D-CCB+保鉀利尿劑,ARB+噻嗪類利尿劑,ARB+β阻滯劑,α阻滯劑+β阻滯劑,D-CCB+ACEI,ACEI+β阻滯劑,利尿劑+β阻滯劑,D-CCB+ARB,,,,優(yōu)先推薦,一般推薦,不常規(guī)推薦,D-CCB+ β阻滯劑,D-CCB+噻嗪類利尿劑,,聯(lián)合治療方案推薦參考,2010年版中國高血壓防治指南ARB的適

30、用人群擴(kuò)展至8個(gè),從2010年版中國高血壓防治指南看ARB的臨床應(yīng)用(1),首次提出高血壓是“心血管綜合征”的概念，強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)的綜合干預(yù)策略，ARB參與心血管事件鏈的全程保護(hù)。沿用2005年版指南危險(xiǎn)分層方法，關(guān)注心血管高危/很高?；颊?，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動(dòng)脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)。關(guān)注糖尿病高血壓患者，合并糖尿病的高血壓患者均被定義為很高危，推薦ARB是首選