高血壓指南科內學習

1、高血壓病治療,鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 盧峰,,高血壓是全球矚目的公共健康問題,動脈硬化與粥樣硬化,冠心病心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,高血壓,,腎病,中風,視網膜出血→失明,高血壓靶器官損害,主動脈瘤破裂,2013 歐洲高血壓管理指南,血壓每升高20/10mmHg，心血管死亡風險增加一倍*,*患者40-69歲，從血壓基線（115/75mmHg

2、）開始計算,JAMA,2003;289：2560-2572Lancet.2002;360:1903-1913,2013 歐洲高血壓管理指南,小幅血壓下降可帶來顯著心腦血管獲益,平穩(wěn)達標,血壓每降低2mmHg，腦卒中死亡和缺血性心臟病死亡風險分別降低10%和7%,一項納入61項前瞻性研究的薈萃分析：對12.7萬患者研究發(fā)現，對于中年患者，在血壓≥115/75mmHg的范圍內，血壓輕微下降即能帶來較大的心腦血管獲益,Lancet 200

3、2;360:1903-13,2013 歐洲高血壓管理指南,平穩(wěn)達標,優(yōu)化高血壓治療策略,全面心血管風險管理,綜合干預：所有可逆心血管危險因素、靶器官損害、合并疾患,血壓高質量達標,改善疾病預后,+,2013 歐洲高血壓管理指南,平穩(wěn)達標,,早診斷，早干預，早達標，早獲益,,使用盡可能少的藥物種類使患者血壓達標,,長期隨訪中大多數時間血壓達標,,24小時和長期血壓平穩(wěn)達標,高質量達標,指引高血壓治療的第一座燈塔：,2013 歐洲高血壓管理

4、指南 定義和分類,血壓水平以外用于危險分層的其他因素,危險因素： 男性年齡（男≥55歲、女≥ 65歲） 吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L 及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量試驗異常 肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠

5、心病家族史（男＜55、女＜65歲）,血壓水平以外用于危險分層的其他因素,無癥狀器官損害脈壓（在老年人）≥60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚（左室質量指數男＞115g/m2、女＞95g/m2 ）HbA1c>7%頸動脈壁增厚（IMT＞0.9 mm）或斑塊頸-股動脈脈搏波速度＞10m/s踝臂指數＜0.9慢性腎病eGFR 30～60 ml/min/1.73 m2（體表面積）、微量蛋白尿（30-300mg/24小時）或

6、白蛋白肌酐比 （30～300 mg/g；3.4～34 mg/mmol）（最好是晨尿）,血壓水平以外用于危險分層的其他因素,無癥狀器官損害糖尿病兩次重復測定空腹GLU≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）、和（或）HbA1c＞7%（53 mmol/mol）、和（或）餐后血糖＞11.0 mmol/L（198 mg/dL）,中國高血壓防治指南 2010 年,高血壓患者心血管風險水平分層,高血壓患者的臨床評估—各危險分層相應的處理

7、原則,中國高血壓防治指南 2010 年,高血壓的治療,,,非藥物治療（生活方式的干預）,,,,高血壓的治療,藥物治療,高血壓的治療,非藥物治療——提倡健康的生活方式,漯河醫(yī)學高等?？茖W校,健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙

8、不過量飲酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡,高血壓的藥物治療,,降壓藥物應用的基本原則： 即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯合應用及個體化。,小劑量：初始治療時，通常應采用較小的劑量，并根據需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦

9、血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2到3次用藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。聯合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為達目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯合治療，或用小劑量固定復方制劑。個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,常用降壓藥物的

10、種類,常用將藥物的種類和作用特點,鈣通道阻滯劑,,常用將藥物的種類和作用特點,鈣通道阻滯劑(CCB),,鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。此類藥物可與其他4類藥聯合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反

11、射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在

12、使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥2~6周內復查。,,腎素血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),,,作用機理是抑制血管緊張素轉化酶，阻斷腎素血管緊張系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括：卡托普利、 依那普利、 貝那普利、 雷米普利、 培哚普利等 。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎、

13、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋尿患者。 最常見不良反應為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用 ARB 。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和肌酐水平。禁忌癥為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。,,腎素血管緊張素轉換酶抑制劑,,,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),,,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,,ARB：作用機理是阻斷血管緊張素Ⅱ

14、型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高

15、鉀血癥者禁用。,利尿劑,利尿劑,,,,利尿劑,,利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓

16、作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。其不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有

17、保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發(fā)育等不良反應。,,ß受體拮抗劑(BB),,,,ß受體拮抗劑,,ß受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷ß2受體而產生的不良反應較少，既可降低血壓，也可

18、保護靶器官、降低心血管事件風險。?ß受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見有

19、血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。,,其他,,2013 歐洲高血壓管理指南,降壓藥物的選擇,ARB,CCB,其他降壓藥物,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ACEI,β阻滯劑,不同藥物間的聯合,綠色實線：優(yōu)先推薦的聯合； 綠色虛線：有作用的聯合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯合； 紅色實線：不推薦的聯合,,,,2013 歐洲高血壓管理

20、指南,治療策略和降壓藥物的選擇,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,高血壓危象,高血壓患者在疾病發(fā)展過程中，在一些誘因的作用下，血壓急劇升高，同時發(fā)生心、腦、腎等重要靶器官損害的臨床綜合征。嚴重時可危及生命?，F今分類將所有高血壓緊急情況統(tǒng)稱為高血壓危象將高血壓危象分為兩類:第一類：高血壓急癥（Emergencies） 血壓嚴重升高（＞180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現。需立即治療以阻止靶器

21、官進一步損害。需要立即（60分鐘內）將血壓降低到安全范圍。通常需要靜脈用藥。第二類：高血壓亞急癥（Urgencies）是血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。需要在短時期內將血壓降低到適當的水平?？诜垢哐獕核幬锛纯伞?高血壓危象的概念,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥,高血壓急癥的概念,血壓短時間內嚴重升高通常>180/120mmHg伴發(fā)進行性靶器官損害的表現。,血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對值更重要

22、通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，無論有無癥狀均應視為高血壓急癥妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高不顯著已有急性靶器官損害（如主動脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應視為高血壓急癥,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥,高血壓急癥的概念,輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180/120mmHg，或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100 mmHg就有可能出現

23、高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性靶器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應屬高血壓危急癥。高血壓急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當的治療后病情緩解，可恢復或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥,需要立即降壓處理

24、的高血壓危象--高血壓急癥,急進性-惡性高血壓高血壓合并腦損害：高血壓腦??；缺血性腦中風伴嚴重高血壓；腦出血高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術后高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術有關的重度高血壓 嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術；

25、術后高血壓； 術后傷口縫線處出血不止嚴重的鼻衄,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：分步驟診斷策略,存在危險因素強烈危險因素 高血壓未充分治療 高血壓既往病史和家族史弱危險因素 高齡 男性、妊娠 使用擬交感藥物； 使用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）,存在危險因素神經系統(tǒng)癥狀和定位體征（常見）心血管系統(tǒng)癥狀（常見）泌尿系

26、癥狀少尿或多尿（常見）眼底鏡檢查異常（常見）,通用檢查：全血細胞計數血液生化尿液分析和鏡檢心電圖靶器官損傷特殊檢查胸片頭顱CT平掃頭顱MRI隨取尿液或血漿兒茶酚胺代謝物血液動力學監(jiān)測（有創(chuàng)）血氣分析心臟超聲檢查胸部增強CT經食道心臟超聲血漿腎素活性和醛固酮水平單劑量卡托普利試驗,,高血壓急癥靶器官損害類型,高血壓亞急癥,,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：病史詢問,

27、靶器官損害相應評估,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：病史詢問,靶器官損害相應評估,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：實驗室及輔助檢查,常用輔助檢查,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥的血壓管理原則,1.降壓目標不是使血壓正常，而是逐漸地將血壓調控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕靶器官損害。2.降壓速度應視情況而定，高血壓急癥患者大部分都

28、有慢性高血壓病史，腦、心、腎等血流的自動調節(jié)閾會受到損害，血壓下降較快會導致器官低灌注，導致缺血和梗塞。,合并不同靶器官損害的降壓目標及降壓時程建議,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥的血壓管理原則,合并不同靶器官損害的降壓目標及降壓時程建議,高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,,2013 中國高血壓臨床實踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥的降壓藥物選擇,不同類型高血壓急癥的藥物推薦,常見高血壓急癥,急進性-惡性高血壓,惡性高

29、血壓指急進性高血壓出現視乳頭水腫，常伴有嚴重腎功能損害，不積極降壓治療則很快死亡 急進性高血壓是惡性高血壓的前驅，兩者病理改變、臨床表現、治療及預后相似，為高血壓病發(fā)展過程中的不同階段,急進性高血壓,常見高血壓急癥,急進性-惡性高血壓,多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現的高血壓）腎臟性原因占50%以上。大多數惡性高血壓患者就診時有腎功能減退，其中 1/ 2以上要做透析治療80%患者在30歲以下，年輕男性多見血壓在一段

30、時間內（數周-數月）進行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。視網膜有出血、滲出，視乳頭水腫。不同程度的心、腦、腎功能障礙。 出現視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬高血壓急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進性高血壓，屬亞急癥。,急進性高血壓,常見高血壓急癥,急進性-惡性高血壓,急進性高血壓,惡性高血壓的治療：需遵循以下幾項原則,選用增加或不減少腎血流量的降壓藥避免使用有腎臟毒性作用的降壓

31、藥經腎排泄或代謝的降壓藥 ,劑量應控制在常規(guī)用量的 1 /3～1 /2左右 ,最好根據藥物的血漿半衰期和患者內生肌酐清除率決定用藥劑量及方法,常見高血壓急癥,急進性-惡性高血壓,急進性高血壓,惡性高血壓的治療：需遵循以下幾項原則,優(yōu)先選用α受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑血漿腎素活性增高患者可首選β-受體阻滯劑腎功能嚴重損害（GFR < 30mL /min）時：保鉀利尿劑應禁用 (以免引起高鉀血癥 )；噻嗪類利尿劑應停用 (已無利尿