高血壓防治方案

1、高血壓防治方案衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實(shí)施管理和評價(jià)，綜合醫(yī)院、健康教育機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)充分利用社區(qū)資源，掌握社區(qū)高血壓及其相關(guān)危險(xiǎn)因素流行情況，按照本方案的技術(shù)要求，落實(shí)社區(qū)高血壓預(yù)防和控制工作。第一章目的和目標(biāo)一、目的(一)加強(qiáng)社區(qū)高血壓的三級預(yù)防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境。(二)通過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施，規(guī)范社區(qū)高

2、血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價(jià)格低廉、方便可及的高血壓防治服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢，評價(jià)防治效果。(三)探索以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，采取社區(qū)一般人群健康教育、個(gè)體化患者管理和高危人群健康生活指導(dǎo)與干預(yù)為主要手段的高血壓防治模式，建立科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。(四)建立本地政府和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理與評價(jià)；綜合醫(yī)院協(xié)助確診，制定個(gè)體化治療方案，提供

3、技術(shù)支持；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪管理，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院一體化管理的高血壓防治機(jī)制。(五)健全社區(qū)高血壓防治隊(duì)伍，規(guī)范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員高血壓防治行為，加強(qiáng)能力建設(shè)，提高我國高血壓防治水平，預(yù)防和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高社區(qū)高血壓患者生活質(zhì)量。二、目標(biāo)(一)加強(qiáng)社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，普及全人群高血壓的防治知識，提高人群的健康意識，控制行為危險(xiǎn)因素。(二)利用各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，提

4、高高血壓的早診早治率。(三)加強(qiáng)社區(qū)高血壓患者的隨訪管理，提高高血壓患者的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓患者自我管理的知識和技能，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。(四)識別高血壓高危人群，針對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩高血壓的發(fā)生。(五)加強(qiáng)社區(qū)高血壓預(yù)防控制的能力建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員高血壓防治的理論和技能，完善社區(qū)高血壓管理的模式。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)在高血壓防治實(shí)踐中，強(qiáng)化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)，由當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，

5、衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實(shí)施管理和評價(jià)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合社保、民政、教育、新聞媒體等相關(guān)部門共同參與與協(xié)作。一、衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)高血壓的防治工作、發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實(shí)相關(guān)資源的保障措施。將高血壓防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評價(jià)和發(fā)布高血壓防治的工作計(jì)劃和技術(shù)方案。二、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(一)市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1負(fù)責(zé)本市的高血壓社區(qū)綜合防治工作，制定本市年度工作計(jì)劃并組織

6、實(shí)施；2對區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；3負(fù)責(zé)全市社區(qū)高血壓防治工作的實(shí)施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害程度。二、發(fā)現(xiàn)渠道(一)機(jī)會性篩查1就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；2社區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，提供環(huán)境支持，增加檢出的機(jī)會。(二)重點(diǎn)人群篩查135歲以上患者首診測量血壓：各醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)(包括社區(qū))門診對首次就診的35歲以上患者測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者；2高危人群篩查：除非有條件開展進(jìn)一步的高血壓患者干預(yù)和管理，否則，不提倡單純?yōu)楂@得高血壓患病率而進(jìn)行高危人群篩查。建議有條件的社區(qū)，可選擇在35歲以上成人中開展篩查，對于檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記和隨訪。(三)人群健康檔案的建立：通過建立人群健康檔案時(shí)的血壓測量和詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四)健康體檢：定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓

8、患者，特別是無癥狀高血壓患者。(五)收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。三、登記(一)對象對確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建立《社區(qū)高血壓患者管理卡(首頁)》(附件1)，建立高血壓計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。(二)內(nèi)容(可選擇)1基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻等一般人口學(xué)特征；聯(lián)系方式和主要醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；2病史：現(xiàn)病史、家族史、既往史、用藥情況、生活行為(飲食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等)等；3體檢：測量身

9、高、體重、腰圍、臀圍；心血管系統(tǒng)檢查：血壓、心率、心臟大小、有無雜音及外周動脈情況；肺部檢查：肺部干濕羅音；腹部檢查：腹部血管雜音、腫塊及肝臟增大；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)損害等；4輔助檢查：血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動圖、眼底檢查、肝功能、腎功能等(也可從患者最近病史記錄中摘錄信息)；5診斷和治療情況：診斷和高血壓分級，飲食、運(yùn)動、藥物處方和隨訪管理計(jì)劃。第四章患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診一、目的1監(jiān)測血壓：其它危險(xiǎn)因

10、素以及并存相關(guān)疾病的變化；2評估治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者對治療的依從性，使血壓穩(wěn)定維持在目標(biāo)水平以下；3有效控制血壓水平，減少或延續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命；4合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的高血壓患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、患者隨訪管理(一)原則1社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根