高血壓的診斷與防治

1、探討內(nèi)容,1、什么是高血壓？2、如何評估高血壓的危險程度？3、高血壓的治療？（三套馬車方案）,診斷標準,高血壓的標準： 1、在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) ≥90mmHg。 2、患者既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。

2、 -------選自《中國高血壓防治指南》,高血壓類型,1、原發(fā)性高血壓： 以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2、繼發(fā)性高血壓：是某些確定的疾病和原因引起的，如腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜絡(luò)細胞瘤及甲亢等，只占高血壓很少的一部分。,高血壓病因,遺傳因素：父母中任何一方有高血壓病史。 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素：

3、飲食：攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群（>6g/d）；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸、吸煙及酒精攝入。,精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重（肥胖或腹型肥胖，男性腰圍>90cm;女性>80cm.）避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,流行病學(xué),發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：工業(yè)化國

4、家＞發(fā)展中國家 種族差異：美國黑人＞白人 年齡差異：老年人最為常見,地區(qū)差異：北方＞南方 沿海＞農(nóng)村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。,高血壓就在你我身邊,我國高血壓病患者數(shù)量已達1.6億，每年增加300多萬人 在我國，每三個家庭就有一個高血壓病患者,,,,,,,,,,,,0,2000,4000,6000,8000,10

5、000,12000,1979年,2011年,發(fā)病率,1991年,2002年,患病人數(shù),,,萬人,,14000,如何評估危險程度,什么是高血壓危險分層？ 根據(jù)患者當前的血壓水平、心腦血管疾病危險因素、重要臟器損害情況及并存的臨床疾病四個方面來確定的。通常醫(yī)學(xué)上用一個人在未來10年內(nèi)發(fā)生危及生命的心腦血管疾病或由此導(dǎo)致死亡的概率大小來表示。,危險分層也是判斷治療效果的依據(jù)，并且是全世界評價高血壓治療和管理效果的金指標,高血壓危險分層的

6、目的,1、通過分層可以了解患者存在的危險因素：重要臟器損害情況和并發(fā)癥因素。2、對高血壓患者進一步細分，為個案治療提供依據(jù)。3、幫助患者了解自己的病情，更好地配合治療。,,,表1 血壓的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓

7、 ＜120 和 ＜80正常血壓 ＜130 和 ＜85正常高值 130～139 或

8、 85～89高血壓 1級（輕度） 140～159 或 90～99 亞組：臨界高血壓 140～149 或 90～94 2

9、級（中度） 160～179 或 100～109 3級（重度） ≥180 或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140

10、 和 ＜90 亞組：臨界收縮期高血壓 140～149 和 ＜90※ 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準,,,,,高血壓的分級： 采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類）,心腦血管危險因素,心腦血管病危險因素 相對應(yīng)的

11、檢查項目和結(jié)果1、年齡：男性>55歲、女性>65歲。2、吸煙。3、血脂異常： 血生化檢查：總膽固醇高于正常值 總膽固醇（TC）≥5.7mmol/L（220mg/dl）或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值 低密

12、度脂蛋白膽固醇＞3.6mmol/l?；颍ê停└呙芏戎鞍啄懝檀嫉陀谡Ｖ?高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/l。4、家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹）在50歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中。5、肥胖：體重指數(shù)（BWI）≥28；腹圍男性≥85cm、女性≥80cm6、缺乏體力活動：每日體力活動總量折合不足2000步的活動量。7、C反應(yīng)蛋白增高 。

13、 高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/l 或C反應(yīng)蛋白≥10mg/l,表２ 高血壓患者心血管危險分層標準 其他危險因素和病史　　　　　　　　　　　　高血壓　　　　　　　　　　　　　 ?。奔?　　　　　　 ２級　　　　　?。臣?

14、 　 無危險因素 低危 　中危 　 高危 １－２個危險因素　　　　　中危 　　　　　　　　 中危 　　　　 極高危 3個以上危險因素或糖尿 高危 高危

15、 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 ※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。,,,,,臟器損害情況,GF

16、R降低 CCr降低

17、 血肌酐升高 尿蛋白增高

18、 …,高血壓,,,,,,腦卒中…,動脈硬化內(nèi)皮功能受損…,左室肥厚、 冠心病、心肌梗死…,,,合并癥及并發(fā)癥1、心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或充血性心力衰竭）；2、腦血管?。ㄈ毖阅X卒中或出血性腦卒中）；3、腎臟疾病（糖尿病腎病、血肌酐＞ 177μmol/L）;4、血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?、視網(wǎng)膜

19、病變≥Ⅲ級。6、糖尿?。崭寡歉哂谡Ｖ祷?和餐后血糖高于正常值）,視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,治 療,降壓治療的目標值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,如何治療？？？,“三套馬車”方案降服 “無聲的殺手”,

20、資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者約兩億人，患病率接近20％，其中約七成患者并不了解自己患病的情況，約75％的高血壓患者沒有得到規(guī)范治療。 而在歐美各國尤其是美國，“三套馬車”方案的推廣和普及，使心腦血管事件的發(fā)生率正逐年下降。據(jù)2006年美國官方公布的數(shù)據(jù)，1997年到2000年，高血壓的治療率增加了28%，控制率增加了24%，由高血壓引起的相關(guān)疾病總病死率下降了36%，心肌梗死發(fā)病率下降了39%。,“三套馬車” 方案,1、生活方式調(diào)整

21、治療。2、健康教育。3、藥物治療。,生活方式調(diào)整 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運動。健康教育,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,降壓藥物（5類一線藥物） 1、利尿劑

22、 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。,,適應(yīng)癥充血性心力衰竭老年高血壓單純性收縮期高血壓腎功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后,分類噻嗪類袢利尿劑抗醛固酮藥,禁忌癥痛風(fēng)腎功能衰竭高血鉀,2、β－受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑

23、。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。,β－受體阻滯劑 適應(yīng)證：勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠等。 禁忌證：支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心率<55次/分）、2~3度房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、鈣通道阻滯劑（CCB） 機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。

24、 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；心絞痛、妊娠、單純收縮期高血壓及外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于充血性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2~3度心臟傳導(dǎo)阻滯。,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。

25、 分類：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用。,5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張

26、素Ⅱ；阻滯AT1 負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,,6、α受體阻滯劑 適應(yīng)癥：前列腺肥大、高血脂。 禁忌癥：體位性低血壓。,降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由小