老高血壓的診斷與治療

1、李 欽 云2009.3.5,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識要點,北京回龍觀醫(yī)院,高血壓的分級,注：1.當收縮壓與舒張壓屬于不同級別時，應(yīng)按照兩者中較高的級別分類 2.單純收縮性高血壓應(yīng)根據(jù)收縮壓的水平分為1.2.3級,高血壓的分層,高血壓的分層,低危組:男性年齡＜55歲，女性年齡＜65歲，高血壓1級、無其它危險因素 ，監(jiān)測血壓和危險因素3-12月 - 10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險＜15%中危組：高血

2、壓2級或1-2級，同時有1-2個危險因素，監(jiān)測血壓和危險因素至少3-6月 - 10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險15-20%高危組：高血壓1級或2級，有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損害，高血壓3級，但無其它危險因素， - 10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險20-30%極高危組：高血壓3級同時有1種以上的危險因素或兼患糖尿病或靶器官的損害，或高血壓1-3級并有臨床相關(guān)疾病，監(jiān)測血壓和危險因素至少3月

3、 - 10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險>30%，應(yīng)迅速開始治療。,高血壓的危險因素,超重和肥胖或腹部肥胖：體重指數(shù)≥24為超重， ≥28為肥胖?；€體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險性女性增加57%，男性增加50%。隨著腰圍增大，代謝綜合征成分聚集的危險度顯著增高；腹部脂肪聚集和危險因素的增加有密切的關(guān)系。飲酒：按每周至少飲酒1次計算，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40%。膳食高鈉鹽：鈉攝入量與

4、血壓顯著相關(guān)，每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0及1.2mmHg。吸煙：冠心病發(fā)病的相對危險增高2倍，缺血性卒中增高1倍，癌癥死亡危險增高45%，總死亡增高21%。吸煙是公認的心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素。血脂異常：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素。糖尿病和胰島素抵抗：糖尿病患者的血壓水平均高于非糖尿病患者。心血管病史,中國專家共識要點,前言老年高血壓的定義老年高血壓的臨床

5、特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議小結(jié),前言,高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是老年人最常見的的疾病，使老年人充血性心力衰竭、冠心病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面和年輕患者相比，具有一定的特殊性，是高血壓的一種特殊類型。以往對老年高血壓的降壓治療比較慎

6、重，認為老年人血壓輕度升高是一種生理現(xiàn)象。隨著一系列大規(guī)模臨床試驗的陸續(xù)揭曉，高血壓防治的觀念不斷更新，人們對老年高血壓有了新的認識。,前言,2003年美國公布的預(yù)防、監(jiān)測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JN7）2004年日本高血壓防治指南(JSH)2007年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)和歐洲高血壓協(xié)會(ESH)聯(lián)合公布的歐洲高血壓指南上述機構(gòu)均對老年高血壓的防治作了總要論述。指出年齡增長是心血管疾病的危險因素，與成年高血

7、壓相比，老年高血壓危險度升高。目前，中國已經(jīng)迅速步入老齡社會，老年高血壓的發(fā)病率也逐年上升。,老年高血壓的定義,老年的定義：歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年分會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為≥60歲。老年高血壓的定義：1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡在60歲以上，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓(SBP)≥140mmHg 或舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年

8、高血壓。若壓收縮壓(SBP)≥140mmHg 或舒張壓(DBP) ＜90mmHg則定義為老年單純收縮期高血壓（老年ISH）,老年高血壓的現(xiàn)狀（1）,Framingham心臟研究資料顯示，隨著年齡增長，高血壓的患病率和血壓升高幅度增加。在＜60歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中20%為2級高血壓。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級高血壓在≥80歲的人群中，高血壓的患病率高達90%以上。,老年高血壓的現(xiàn)狀（2

9、）,據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國60歲及以上老年人群高血壓的患病率為49%，即約每2位老年人中就有1人患有高血壓。高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病和防治研究的重要參數(shù)。,老年高血壓的現(xiàn)狀（3）,盡管許多試驗結(jié)果顯示，老年人高血壓能從降壓治療中獲益，但其治療率和控制率均較低。Framingham心臟研究資料顯示，隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者的血壓控制率下降。在＜60歲、6

10、0-79歲、和＞80歲的人群中，血壓控制正常率分別為38%、28%和23%。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。,老年高血壓的臨床特點（1）收縮壓增高為主,收縮壓是腦血管病和冠心病危險性的重要預(yù)測因子。老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關(guān)性。隨著年齡增長，ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)

11、生率急劇增高。老年ISH占高血壓的60%，是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應(yīng)充分關(guān)注。,老年高血壓的臨床特點（2）脈壓增大,脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件的預(yù)測因子。Syst-china,、syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)

12、發(fā)有關(guān)。,老年高血壓的臨床特點（3）血壓波動大,隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。老年人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時也需要特別謹慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件的危險。,老年高血壓的臨床特點（4）容易發(fā)生

13、體位性低血壓,常用體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg或舒張壓下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。JNC-7對體位性低血壓的定義：直立位收縮壓下降＞10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓患者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位性低血壓。,老年高血壓的臨床特點（5）常見血壓晝夜節(jié)律異常,臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間

14、血壓下降幅度不足10%（非杓型），或超過20%（超杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓的發(fā)生率高達60%以上。與年輕人相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。,正常血壓的節(jié)律,正常情況下，人體血壓多表現(xiàn)為晝高夜低型。夜間血壓多維持在較低水平，從清晨覺醒前后開始，血壓水平迅速上升，并于上午10：00-12：00達到峰值。此后血壓持續(xù)維持在較高水平，至夜間入睡前后逐漸下降，并于凌晨3：00

15、-5：00點達到谷值。在夜間睡眠過程中人體收縮壓一般下降10-12%，舒張壓下降14-17%。但在部分人群中，夜間血壓并無明顯下降。習慣上，人們將晝高夜低型血壓稱為杓型血壓（指夜間血壓較日間下降10-20%），將晝夜間無明顯變化型血壓稱為非杓型血壓，另有少數(shù)人群夜間血壓下降幅度超過20%，稱為深杓型或超杓型。血壓的這種晝夜節(jié)律性是生命體所固有的，睡眠-覺醒周期或休息-運動周期只是在一定程度上影響血壓的晝夜節(jié)律性。,老年高血壓的臨床特點（

16、6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多,老年高血壓常伴有動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾病，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更容易發(fā)生靶器官的損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病、間歇性跛行等，其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。中國人群腦卒中的發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差，自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中。因此，積極控制老年人高血壓對預(yù)防腦卒中極為重要。,老

17、年高血壓的治療（1）治療目標,有效降壓是高血壓患者獲益的基石，降壓達標是高血壓治療的核心，治療老年高血壓的主要目的是保護靶器官，最大限度的降低心血管事件和死亡的總風險。20世紀90年代高血壓治療取得了重大進展，老年高血壓患者經(jīng)過有效降壓治療，心腦血管病的發(fā)生率和病死率顯著減少，證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對較大。由于老年高血壓患者多伴有其它危險因素、靶器官損害和心血管疾病，2005年我國高血壓防治

18、指南中將降壓目標確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。老年人降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，不應(yīng)過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓變化的意義。,老年高血壓的治療（2）藥物治療策略,小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴密觀察多藥聯(lián)合，逐步達標監(jiān)測立位血壓，避免低血壓因人而異，個體化治療,老年高血壓的治療（3）非藥物治療,合理膳食，減少鈉鹽攝入適當減輕體重適當補充鉀和鈣鹽增加不飽和脂肪酸的攝入增加膳食纖維的攝入減少脂肪的

19、攝入限制飲酒運動減輕精神壓力，保持心理平衡,老年高血壓的治療（3）非藥物治療,中國營養(yǎng)學會推薦每人每天食鹽量不超過6g體重指數(shù)應(yīng)控制在24kg/m2。人群平均體重下降5-10Kg，收縮壓可下降5-10mmHg，體重指數(shù)減少10%則可使患者的胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚有所改善。脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應(yīng)＜7%中國營養(yǎng)學會建議成年男性一天飲用酒精量＜25g，相當于啤酒750ml，或葡萄酒2

20、50ml，或38度白酒75g，或高度白酒50g 。成年女性一天飲用酒精量＜15g，相當于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。每日攝入酒精量>30g者，隨飲酒量的增加血壓顯著升高，另外飲酒降低降壓藥物的療效。運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低血壓，即使輕度體育鍛煉也可使血壓降低4-8mmHg。根據(jù)年齡及身體狀況選擇適合的運動方式，如快步行走，每周3-5次，每次30-60分鐘。,老年高血

21、壓的藥物治療（4）,治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 1.平穩(wěn)、有效 2.安全、不良反應(yīng)少 3.服藥簡單、方便、易于提高依從性合理選擇降壓藥物不僅有利于控制血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全，并減少心血管事件的目的,降壓藥及其特點,常用的有5類降壓藥：利尿藥、鈣拮抗劑(CCB)、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、 血管緊張素II

22、受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑 。其中老年人使用利尿劑和鈣離子拮抗劑降壓療效好，副作用較少。對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α –受體阻滯劑也可用于降壓治療。,幾種降壓藥的特點,利尿劑：能夠降低中風的發(fā)生率、減少心血管事件、降低死亡率，且價格低廉，不良反應(yīng)較少，被推薦為降壓治療的基本用藥?？捎糜诶夏陠渭儐渭兪湛s期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用大劑量利尿劑

23、顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝的風險，因此老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測不良反應(yīng)。嚴重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑呋塞米等。,幾種降壓藥的特點,鈣拮抗劑(CCB):第一代CCB（維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平）由于降壓時間短，血管選擇性較低，不良反應(yīng)較多，不推薦作為首選降壓藥物。臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類，副作用較少，對代謝無不良影響，更適合于代謝綜合癥/胰島素抵抗的高血壓患者。推薦使用長效、血管選擇性較高的CCB作為

24、降壓治療的基本藥物。無絕對禁忌癥，降壓療效顯著，與其他4類藥物均可聯(lián)合應(yīng)用。主要不良反應(yīng)包括：頭痛、外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)的興奮性等。,幾種降壓藥的特點,ACEI：適用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹。ARB與ACEI相似，尤其是用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者,幾種降壓藥的特點,β-受體阻

25、滯劑：雖然近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者，長期大量應(yīng)用可引起糖脂代謝紊亂，但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者仍較適用。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥決定是否使用β-受體阻滯劑。α –受體阻滯劑：容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不首選。由于α –受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓患者可優(yōu)先選用。

26、應(yīng)從小劑量開始，睡前服用，并監(jiān)測立位血壓，根據(jù)患者治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。,聯(lián)合治療,聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好，不良反應(yīng)少，更利于靶器官保護，同時提高患者用藥的依從性和成本/效益比的優(yōu)點。當用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，已達到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副

27、作用小，降壓療效好。國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件差的患者選用。,,老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇,高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議（5）,80歲以上的老年人稱為高齡老年人。在臨床試驗中，專為≥80歲以上高齡老年患者設(shè)計的臨床試驗不多，HYVET是迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床試驗。采用隨機、雙盲、安慰劑對照設(shè)計，共入選3845例患者，坐位收縮壓160-199mmHg，和/或

28、坐位舒張壓90-109mmHg，隨機分為活性藥物治療組與安慰機組。主要終點為致死性或非致死性腦卒中事件發(fā)生率，次要終點為總死亡率、心血管死亡率、心臟性死亡率、腦卒中死亡率以及骨折發(fā)生率。2年隨訪結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，活性藥物治療組總死亡率降低21%，腦卒中發(fā)生降低30%，致死性腦卒中發(fā)生降低39%，致死性和非致死性心力衰竭降低64%，嚴重不良心血管事件發(fā)生率降低34%。 HYVET結(jié)果提示，將80歲以上老年人血壓控制在150/80m

29、mHg以內(nèi)，可以從降壓治療中獲益。,高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議,HOT-CHINA是在我國進行的大規(guī)模臨床研究，結(jié)果證明：以長效CCB非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的五步降壓治療方法，在我國原發(fā)性高血壓患者中獲得良好的降壓效果。符合方案的人群治療10周后血壓達標率87.0%。對高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡（80-90歲）老年高血壓患者降壓效果顯著，達標率高，不良事件的發(fā)生率低，提示非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的降壓方案對高

30、齡老年患者具有良好的療效、安全性和依從性。,根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，可將80歲以上老年人血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)。由于高齡老年高血壓患者伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，患者的臨床特征復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在控制血壓的同時，需要注意合并疾病及靶器官的保護，應(yīng)避免使用加重或誘發(fā)心血管病發(fā)生的藥物。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應(yīng)慎重，應(yīng)逐步降壓，盡量避免血壓波動，在患者能耐受的前提下，在數(shù)周內(nèi)

31、逐漸使血壓達標。,,高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議,初診常規(guī)體檢或因為任何疾病就診時發(fā)現(xiàn)血壓升高,診斷是否診斷為高血壓？,處理血壓正常者：繼續(xù)觀察正常高值血壓：醫(yī)學常識教育，講解如何改善生活方式,,,,病情評估確定原發(fā)病因、病情嚴重程度和危險因素,,,,注：非藥物治療包括健康宣教、改善生活方式、監(jiān)測血壓和危險因素、控制可逆危險因素,高血壓對于老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及相關(guān)死亡的危險顯