高血壓診斷與個(gè)性化治療

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,高血壓診斷與個(gè)性化治療（Hypertension diagnosis and personalized treatment）,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分層鑒別診斷治療,主要內(nèi)容,原發(fā)性高血壓定義,以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、

2、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。,高血壓的診治現(xiàn)狀,,根據(jù)全國普查結(jié)果，我國15歲以上居民高血壓患病率達(dá)11.26%，患病人數(shù)達(dá)1.6億。調(diào)查表明人群對(duì)高血壓的知曉率：44.7%，治療率：28.2%，控制率僅8.1%高血壓患者與理想血壓者相比，心腦并發(fā)癥發(fā)生率成倍增高(比值倍數(shù)見表)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)材料表明，血壓降低10/5mmHg，總的心腦血管事件將減少1/3,病 因

3、,一遺傳因素 父母患高血壓，子女患高血壓達(dá)46%，有60%患者有家族史。二環(huán)境因素 飲食：攝入鈉鹽過多（＞6g/d，國人平均達(dá)到13.9g，如果口味重的超過20g），含有較高的飽和或不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)，酒精量（＞50g/d，=飲酒的濃度×飲酒的量× 0.8）三其他因素 體重指數(shù)(BMI) 正常為18.5-24，≥24—28為超重，＞28為肥胖，和/或腰圍男≥90厘米(2尺7寸)，女≥80

4、厘米(2尺4寸) 避孕藥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,病 理,心臟

5、：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。,臨床表現(xiàn),癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在

6、測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。,體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。,惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,并發(fā)癥,高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突

7、然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。,腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。,體 格 檢 查,正確測(cè)量雙上肢血壓

8、（必要時(shí)測(cè)下肢血壓）、體重指數(shù)、腰圍、檢查眼底、觀察有無柯興面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊；檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查 2

9、4小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。,,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層,高血壓水平的定義和標(biāo)準(zhǔn),注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的 分級(jí)為準(zhǔn)。 2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,易患高血壓

10、的高危人群的確定標(biāo)準(zhǔn),收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24—28kg/㎡ (正常為18.5-24)，和/或腰圍男≥90厘米，女≥80厘米；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。至少安靜休息5分鐘。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3，袖帶下緣應(yīng)

11、在肘彎上 2-3cm，將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。,自測(cè)血壓,推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓有利于提高患者治療依從性。自測(cè)方法：連續(xù)自測(cè)血壓

12、7天，每天上下午各一次，去掉頭天血壓，計(jì)算后6天血壓平均值，根據(jù)此平均值決定治療措施。,動(dòng) 態(tài) 血 壓,使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS或AAMI）的監(jiān)測(cè)儀。動(dòng)態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值 ＜ 130/80 mmHg ，白晝平均值＜135/80mmHg ，夜間平均值 ＜ 125/75 mmHg ，正常情況下，夜間血壓比白晝血壓平均值低10%～20%。,影響高血壓預(yù)后的危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,高血壓危險(xiǎn)程度分層,繼發(fā)性高血壓（

13、secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄,鑒別診斷,,高 血 壓 的 治 療,治療目標(biāo) 健康教育 進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理

14、 藥物治療 治療隨訪,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是：血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)

15、一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,健康教育,廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良行為和生活方式：減輕體重，減少鈉鹽攝入，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，減少脂肪攝入，限制飲

16、酒，增加運(yùn)動(dòng)。減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。,高血壓分級(jí)管理內(nèi)容,降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊摺?高血壓藥物的作用和分類,利尿藥腎上腺素受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗

17、劑 腎上腺素能神經(jīng)元阻斷藥低劑量復(fù)方制劑血管擴(kuò)張藥中樞性降壓藥,藥 物 治 療 原 則,1、 采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 2、 為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。 3、 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥

18、聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。,利尿劑,利尿劑治療高血壓首選噻嗪類，尤其對(duì)老年和／或伴有心功能不全的患者，常作為基礎(chǔ)降壓藥，或單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓。但應(yīng)注意長(zhǎng)期應(yīng)用帶來的不良反應(yīng)，如代謝紊亂(糖耐量降低、高尿酸血癥、痛風(fēng))、血脂的改變(血清膽固醇、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低)、性欲減退以及電解質(zhì)紊亂(低血鉀)等 1 主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部及遠(yuǎn)曲小管段的利尿降壓藥,屬中等強(qiáng)度利尿劑。(1)氫氯

19、噻嗪(HCT，雙氫克尿噻)以往治療劑量25-50mg／日，最近強(qiáng)調(diào)小劑6.25-12.5mg／日可單用或合用，屬一線藥。2)吲噠帕胺(壽比山，納催離)擴(kuò)張周圍血管，降低血壓；有利尿作用，其作用部位類似HCT，每日服藥一次,維持量2.5mg/日。,2 主要作用于髓袢升支粗段的利尿降壓藥，屬強(qiáng)利尿藥 呋塞米(furosemide，速尿)其利尿作用迅速強(qiáng)大，相對(duì)短暫，視病情可口服或注射，主要用于高血壓急癥?？诜?0-30分鐘起作用，2

20、0-40mg/次，每日l-2次；肌肉或靜脈注射20-40mg/次，2-5分鐘開始利尿。 3 主要作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管的利尿降壓藥。屬留鉀利尿藥，低效利尿藥。(1)氨苯蝶啶(triamterene) 50mg／次，l-3次／日或100mg／次，l-2次／日 (2)螺內(nèi)酯(spironolactone)：與醛固酮有類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，兩者在遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，40-120mg／日，分l-2次口服。主要用于原發(fā)性或

21、繼發(fā)性醛固酮增多引起的高血壓。,腎上腺素受體阻滯藥,β受體阻滯劑是抗高血壓治療的一線藥物，β受體阻滯劑與利尿劑配伍是治療輕、中度高血壓廣泛采用的方案。β受體阻滯劑口服起效較慢，降壓效果肯定。對(duì)高血壓合并冠心病、高心輸出量的高血壓，年輕人、心率快、高腎素性高血壓患者可作為首選藥物。,β受體阻滯劑計(jì)量,非選擇性βl、β2受體阻滯劑： 普萘洛爾30-90mg bid or tid選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾 2.5-10m

22、g qd 美托洛爾 50-100mg qd 阿替洛爾12.5-50mg qd or bid 倍他洛爾 5-20mg qd,α受體阻滯藥,α1受體是參與血管活動(dòng)的重要受體之一，幾乎所有血管都含有α1受體高血壓病人的α1受體介導(dǎo)的血管收縮作用常有增強(qiáng)，因此α1受體拮抗藥是治療高血壓的重要藥物之一。非選擇性α受體阻滯劑如酚妥拉明除用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者外，一般不用于治療高血壓。,α受體阻滯藥,α1受體阻滯劑

23、哌唑嗪(prazosin)是常用的α1受體阻滯劑之一?？诜r(shí)易吸收，約30分鐘起效。另外有特拉唑嗪、多沙唑嗪一般用法為首劑0.5mg/日，應(yīng)在睡前服用，若無不良反應(yīng)，每隔2-3日增加1mg，逐漸調(diào)整劑量使血壓得到滿意控制。哌唑嗪的推薦劑量范圍為2-20mg／日，劑量達(dá)到20mg以上降壓作用不再增加。,α、β腎上腺素受體阻滯藥,拉貝洛爾(1abetalol)是水楊酸胺衍生物，它兼有α1受體和β受體拮抗作用。口服吸收良好，生物利用度為

24、70％，血漿蛋白結(jié)合率50％，達(dá)峰時(shí)間為1-2小時(shí)，血漿半衰期為3-4小時(shí)，它具有“首過效應(yīng)”，進(jìn)入體內(nèi)后大部分在肝代謝用于中、重度高血壓，老年高血壓者使用安全。口服100-200mg/次，3—4次/日。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥ACEI,ACEI是抗高血壓的一線藥物，單用ACEI可使50％的輕、中度高血壓得以糾正。如分別與其它藥物合用，如鈣通道阻滯藥、α腎上腺受體阻滯藥、利尿藥，可使90％的輕中度高血壓得以控制，尤其是利尿藥可加強(qiáng)病

25、人對(duì)ACEI的敏感性。產(chǎn)生降壓作用時(shí)，壓力感受器及心血管反射不受影響。,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)將ACEI分為三類,(1)含巰基化合物：卡托普利(開博通)(2)含羧基化合物：依那普利(依那寧) 貝那普利(洛丁新)， 培多普利(雅施達(dá)) 西拉普利(一平蘇) (3)含次磷酸基類: 福辛普利(蒙諾) 基本作用:即與ACE活性部位的Zn2+

26、結(jié)合，使酶失活。,ACEI適應(yīng)證與禁忌證：,ACEI適應(yīng)于：(1)高腎素型、正常腎素型高血壓；(2)合并心衰患者；(3)作為一線藥也適用于各類原發(fā)性高血壓；(4)腎移植后高血壓。禁忌證：(1)過敏者；(2)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立性腎動(dòng)脈狹窄；(3)血液或骨髓疾患；(4)活動(dòng)性肝炎或肝??；(5)高鉀血癥和嚴(yán)重腎功能損害；(6)妊娠初期。,ACEI不良反應(yīng)：,嚴(yán)重的不良反應(yīng)罕見，病人一般耐受良好，對(duì)代謝無不良影響，并可改善胰島素耐受者對(duì)胰島

27、素的敏感性。(1)低血壓(2)咳嗽：約5-20％的患者出現(xiàn)干咳，一般在開始用藥后7日至6個(gè)月之間發(fā)生，有時(shí)需停藥，一旦停藥，幾日內(nèi)咳嗽消失?？赡芘c肺內(nèi)緩激肽、P物質(zhì)和／或前列腺素增多所致。,(3)高鉀血癥(4)急性腎衰(5)皮疹：偶見斑狀丘疹(6)味覺障礙,可恢復(fù)，可能與巰基有關(guān)(7)中性白細(xì)胞減少(8)對(duì)胚胎的潛在危險(xiǎn)，妊娠忌用。(9)血管神經(jīng)性水腫可能與緩激肽蓄積有關(guān)，停藥可迅速消失。,鈣通道阻滯藥(calcium

28、 channel blocker，CCB),1選擇性鈣通道阻滯藥:雙氫吡啶類: 硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等苯硫氮卓類: 如地爾硫卓等苯烷胺類: 如維拉帕米等2非選擇性鈣通道阻滯藥:包括芬地林、桂利嗪等,CCB的適應(yīng)證,(1)高血壓合并冠心病、心絞痛、腦動(dòng)脈硬化以及周圍血管病變者(2)老年高血壓，尤其是低腎素性高血壓(3)作為基礎(chǔ)藥與β受體阻滯藥、利尿藥

29、、ACEI等聯(lián)用治療中、重度高血壓。 CCB是高血壓一線藥物對(duì)于心功能不全尤其是收縮功能不全者，由于CCB有負(fù)性肌力作用應(yīng)慎用或不用,CCB作為治療高血壓藥的優(yōu)點(diǎn),對(duì)中樞無抑制作用很少引起體位性低血壓對(duì)糖代謝、脂代謝等無影響三代雙氫吡啶類如氨氯地平、非洛地平降壓有效而作用時(shí)間長(zhǎng)維拉帕米尤其緩釋制劑對(duì)應(yīng)激狀態(tài)降壓有獨(dú)特作用,CCB的相對(duì)禁忌證：,對(duì)于心功能不全尤其是收縮功能不全患者，由于鈣拮抗劑有負(fù)性肌力作用故應(yīng)慎用或不用硝

30、苯地平類可反射性心率增快，不宜用于心動(dòng)過速患者，短效硝苯地平慎用于舌下含服迅速降壓。維拉帕米類使心率減慢故不宜用于心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者，也不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用,血管緊張素受體拮抗藥,血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)是迄今已知的最強(qiáng)的內(nèi)源性收縮血管因子之一已肯定的AT1受體的效應(yīng)包括：血管收縮，釋放激素和促進(jìn)細(xì)胞增殖幾乎所有AngⅡ的血管效應(yīng)均經(jīng)AT1受體介導(dǎo)，因此特異的AT1受體拮抗劑可選擇性的完全阻斷Ang Ⅱ的血管收縮效應(yīng)，

31、常用ARB制劑有氯沙坦(科素亞)、繲沙坦（代文）,氯沙坦(Losartan),氯沙坦具有良好的抗高血壓、抗心肌肥厚、抗心衰、保護(hù)腎臟、利尿排鈉、排尿酸等作用。對(duì)輕中度原發(fā)性高血壓患者，氯沙坦(50mg／日，100mg／日，150mg／日，單次口服)用藥5日后，血壓明顯下降。維持量需50mg／日氯沙坦不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。氯沙坦對(duì)伴有房顫房撲房速的高血壓病患者效果更加。,血管擴(kuò)張藥,1．肼屈嗪(hydralazine)以及雙肼

32、屈嗪能直接松弛小動(dòng)脈平滑肌。該藥可引起反射性心率增快，心輸出量增加，臨床上多與其它藥并用。2．硝普鈉(sodium nitroprusside)硝普鈉能直接松弛小動(dòng)脈與靜脈血管平滑肌、降低血壓、減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌的耗氧量。靜脈用藥適用于高血壓急癥，包括高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓等,中樞性降壓藥,1．可樂定(clonidine)，又名可樂寧。使心率減慢，每搏排出量降低，心輸出量減少，血壓下降，有中等偏強(qiáng)降壓效果可用于中

33、度及重度高血壓。對(duì)腦和冠脈供血不足或有抑郁史病人慎用。靜脈滴注可治療高血壓危象。 口服劑量0.075-0.15mg／次，3次／日。肌內(nèi)或靜脈注射0.15-0.3mg／次。,2．甲基多巴(methyldopa)在腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)元中代謝轉(zhuǎn)化為α-甲基去甲腎上腺素，激活中樞突觸后膜a2受體，中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)受抑制。降壓時(shí)，腎血管阻力降低尤為明顯，但不減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率，無水鈉潴留，血中腎素活性也降低。用于腎性高血壓或伴腎功

34、能不良高血壓。,腎上腺素能神經(jīng)阻斷藥,利血平(reserpine)能耗竭腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)遞質(zhì)，使交感沖動(dòng)傳遞受阻，血管擴(kuò)張，血壓下降。口服降壓起效慢，作用溫和、持久。適用于輕中度早期高血壓。 口服開始0.125-0.5mg分2次服，l-2周后改用維持量：0.125-0.25mg／日,抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,藥物治療高血壓的原則：用最小的劑量獲得 最大療效，最小不良反應(yīng)用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物，降壓谷

35、峰比值大于50%用低劑量單藥治療療效 不夠時(shí)，采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。使90％以上患者舒張期血壓降至90mmHg以下，70％的患者必須采用聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可減少了血壓降低的代償反應(yīng)；可減輕劑量相關(guān)性的不良反應(yīng)。聯(lián)合使用作用相加的藥物時(shí)使血壓降低的幅度大約是單一藥物時(shí)的2倍。,抗高血壓藥的聯(lián)合配伍,β-阻滯劑+利尿劑ACEI(ARB)+利尿劑CCB+ß-阻滯劑ACEI(ARB)+CCBCCB+ACEI(

36、ARB)+利尿劑,降壓藥物的個(gè)體化治療,大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確 ，各年齡段（ ＜ 80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、 β阻滯劑、 ACEI等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。 冠心病：穩(wěn)定性心絞痛首選β阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用 β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑。,心力衰竭：癥狀少者用 ACEI 和 β阻滯劑；癥狀多的可將

37、ACEI、 β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 腦血管?。河卸虝盒阅X缺血發(fā)作或腦卒中歷史（非急性期）者，不論血壓是否增高均應(yīng)進(jìn)行降壓治療。降壓應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，多選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。 ACEI＋利尿劑聯(lián)合用藥可減少30%腦血管事件的再次發(fā)生。,糖尿病高血壓：要求將血壓降至130 / 80 mmHg 以下 ，因此常須聯(lián)合用藥，噻嗪類利尿劑、 β阻滯劑、ACE

38、I、ARB和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益 ；ACEI 對(duì) Ⅰ 型糖尿病，ARB對(duì)Ⅱ型糖尿病防止腎損害有益。 慢性腎功能衰竭：ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人須合用袢利尿劑。積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。,頑固性高血壓,定義：應(yīng)用非藥物治療加上包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性

39、高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+?阻滯劑

40、 (α1受體阻滯劑),高血壓急癥（高血壓危象）,定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>220mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。高血壓急癥的分類 1 高血壓腦病 2 急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害 3 高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血 4 急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓 5 高血壓合并急性左心衰/肺水腫

41、 6 高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死 7 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 8 子癇 9 嗜鉻細(xì)胞瘤,高血壓危象的治療,治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、可樂寧等需要立即降壓治療，但并不需要降至正常范圍以阻止或減少靶器官損害） 控制性降壓； 合理選擇降壓藥物； 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿 降壓藥。,需立即降壓治療的高血壓急癥,高血壓腦病和主動(dòng)脈

42、夾層：需緊急降壓，將血壓穩(wěn)定于160/100mmHg為宜，首選硝普鈉，20μg/min開始視血壓和病情可逐漸增至200～300μg/min，對(duì)合并有冠心病、心功能不全者可選用硝酸甘油，副反應(yīng)較少，其次可選用二氮嗪、拉貝洛爾等。嗜鉻細(xì)胞瘤危象：可選用酚妥拉明5～10mg靜注使血壓降至180/110mg可減量改口服藥維持。,老年高血壓特點(diǎn)與治療參考,特點(diǎn)：大于６５歲高血壓；多伴危險(xiǎn)因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ；收縮壓高，舒張壓不高；體位性

43、低血壓治療：小劑量開始；密切監(jiān)測(cè)坐立位血壓 ＳＢＰ / DＢＰ 參考建議＜15０／ ＜ 7０ｍｍＨｇ　 觀察15０-179／ ＜ 7０ｍｍＨｇ 試用小劑量利尿劑＞18０／＜ 7０ｍｍＨｇ 初始小劑量降壓藥＞15０／＞７0ｍｍＨｇ 老年降壓治療,,,,根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況考慮降壓藥物（每片藥價(jià)格）,幾分錢