兒童高血壓診斷與治療

1、兒童高血壓診斷與治療,兒科一病房2017.01.11,前言,制定科學合理的兒童血壓參照標準是實現(xiàn)高血壓兒童期防治的關鍵核心技術。已有證據(jù)表明兒童身高獨立于年齡，與血壓呈正相關。近年來基于大規(guī)模的兒童血壓流行病學調(diào)查研究，美國、德國、波蘭和伊朗相繼制定了基于本國人群的性別、年齡別和身高別的兒童血壓參照標準。,,中國兒童血壓參照標準一直在不斷完善中。1991年李家宜等發(fā)布第一個8至18歲兒童血壓參照標準，該標準基于一個小樣本(5916

2、人)和地區(qū)代表性(北京)數(shù)據(jù)產(chǎn)生，限制了其應用范圍。 2010年米杰等研制產(chǎn)生第一個基于全國代表數(shù)據(jù)的中國3至17歲兒童性別和年齡別血壓參照標準，并首次寫入《中國高血壓防治指南2010》，在流行病學調(diào)查和臨床實踐中得到了廣泛應用。,,為與目前多數(shù)國家研制兒童血壓參照標準的方法一致，同時隨著大數(shù)據(jù)處理能力的增加及電子智能血壓計的普及，使用納入身高的標準診斷兒童高血壓已相對容易。因此，2017年中國兒童血壓標準數(shù)據(jù)協(xié)作組對2010年標

3、準進行更新，即建立性別、年齡別及身高別的兒童血壓參照標準(更新標準)，以精確評估兒童的血壓水平。,,,,COST診斷理念,① Confirm the diagnosis of hypertension:確定高血壓診斷。 ② Organize a diagnostic approach:制定合理診斷路徑。③ Determine the Severity of the hypertension:確定高血壓嚴重程度。④ Treat th

4、e hypertension effectively:有效治療高血壓。,OBPM,OBPM是目前高血壓診斷治療評估的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標準方法、準確性好。有條件的可使用OBPM和（或）HBPM幫助高血壓的診斷與治療評估。,ABPM,ABPM可監(jiān)測日常生活狀態(tài)下全天血壓，獲得24h、白晝、夜間的血壓信息，有助于鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，有助于評估降壓療效。,HBPM,HBPM可監(jiān)測常態(tài)下白天血壓、獲得短期和長期血壓信息。電子血

5、壓計操作簡便，有利于提高患者治療的依從性，積極推薦所有高血壓患者和老年人定期進行HBPM，醫(yī)護人員應盡可能培訓和指導患者進行HBPM。,測量方法,2011年中國血壓測量指南兒童血壓測量方法：通常推薦使用傳統(tǒng)的袖帶血壓測量方法，成人測量血 壓的一般要求同樣適用于少兒，采用標準的臨床醫(yī)用 血壓計測量，柯氏第1音作為收縮壓，兒童舒張壓讀 數(shù)取柯氏音第4時相還是第5時相，國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。,,測量前準備 測量前30min避免激烈活動，進食及水

6、以外的飲料，安靜休息5min以上，嬰兒血壓易變，進食、直立體位吃奶時血壓均升高，準備應更充分。血壓計 較大兒童仍采用臺式水銀血壓計，袖帶寬度相當于上臂長度的2/3，先充氣達柯氏第1音以上約30mmHg處，緩緩放氣。,,袖帶尺寸 選擇合適的袖帶非常重要，袖帶的氣囊應該環(huán)繞上臂周徑的80%-100%，氣囊的寬度應該是上臂圍的40%。根據(jù)患兒手臂大小來選擇袖帶，比根據(jù)年齡選擇更為重要。通常有3種尺寸的充氣性氣囊袖帶可供選擇：4cm*13

7、cm、8cm*18cm、12cm*26cm。,,測量姿勢和手臂 在大多數(shù)兒童只需要手臂與心臟保持同一水平，臨床上兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位，一般臥位或坐位保持3min，而站立保持1min，不論采用何種姿勢，在測量血壓時手臂必需得到支撐，尤其是肘部，否則收縮壓會因為肌肉等長收縮升高10%左右，建議在第一次測量時測兩側手臂。,判定標準,更新標準對血壓百分位值的定義同《中國高血壓防治 指南2010》，即: ①正常血壓：收縮壓/舒張壓&l

8、t;P90；②高血壓前期或“正常高值血壓”:P90≤收縮壓/舒 張壓<P95，或收縮壓/舒張壓≥120/80mmHg；③高血壓:收縮壓/舒張壓≥P95。,,兒童血壓水平變異范圍大，對個體進行高血壓診斷不能基于單一時點的血壓測量結果，當收縮壓/舒張壓≥P95時，應間隔2至4周后復測血壓，依然高者再行第2次復測，連續(xù)3個不同時點收縮壓/舒張壓均≥P95方可診斷為高血壓。診斷為高血壓后，再進行高血壓程度的分級： 1級高

9、血壓:P95～P99＋5mmHg； 2級高血壓:≥P99＋5mmHg。,,,,,MONSTER診斷路徑,Medications(用藥史)、Obesity(肥胖史)、Neonatal history(新生兒史)、Symptoms or Signs(癥狀或體征)、Trends in family(家族傾向)、Endocrine(內(nèi)分泌因素)或 Renal(腎臟因素)。某些處方藥可能引起高血壓 , 如苯丙胺類、皮質(zhì)激素類、避孕藥和環(huán)孢素A

10、等 , 某些非處方藥(如抗過敏和感冒藥)和甘草 (甘草酸)也能使血壓升高。,原發(fā)性高血壓高危因素,高血壓家族史超重、肥胖和胰島素抵抗 高鹽飲食、經(jīng)常飲用飲料環(huán)境因素低出生體重特殊基因型,,,,,,,程度分級,重度高血壓或高血壓急癥包括有顯著的頭痛、鼻衄 、復視、驚厥、高血壓腦病、偏癱、昏睡或嗜睡。 這些患兒需住院治療，并進行及時病因評估和抗高 血壓藥物治療。血壓升高幅度大和超聲心動圖出現(xiàn)的LVH是持續(xù)性高血壓的證據(jù)。

11、LVH通常提示患兒將來有患心血管疾病的風險，這也強調(diào)了在兒童和青少年中認識和治療血壓增高的重要性。,,,有效治療,目標：原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應將血壓降至P95以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時，應將血壓降至P90以下，以減少對靶器官的損害，降低遠期心血管病事件。,非藥物治療包括：,①堅持長期適量適度有氧運動，避免劇烈運動，控制體重，避免肥胖及超重；②調(diào)整飲食結構，低脂限鹽飲食，多食富含鉀、鈣、

12、鎂及鋅的食物，增加新鮮水果、蔬菜、纖維素及非飽和脂肪酸的攝入；③改善生活習慣，作息規(guī)律，改善睡眠質(zhì)量；④進行高血壓相關科學知識的宣傳教育，引導兒童保持積極、樂觀向上的生活態(tài)度，避免精神緊張和不良情緒刺激。,藥物治療時機,對于高血壓前期患兒：注重生活方式調(diào)整，合并糖尿病或靶器官損害者行藥物治療；高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀；繼發(fā)性高血壓；出現(xiàn)高血壓靶器官的損害；糖尿?。环撬幬镏委?個月后

13、無效者。,藥物應用原則,一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平，如已達到最大劑量，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應，則應考慮聯(lián)合用藥或換用另一類藥物。ACEI/ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物，如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，由于不良

14、反應的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。,,,藥物注意事項,兒童高血壓治療特別強調(diào)個體化，在選擇降壓藥物時需結合患兒的病情、病理生理改變、有無并發(fā)癥、降壓藥物藥理作用、冠心病危險因素、費用等綜合考慮。為既能達到療效又盡量減少藥物不良反應，最好使用藥效持續(xù)時間長（可持續(xù)24小時作用）的藥物。經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物劑量直至停藥，不可驟停，并注意治療過程中定期監(jiān)測血壓及評價治療效果。,其他治療,對于腎動脈狹窄、主動脈縮窄等原因