高血壓防治科普講座

1、高血壓防治科普講座,成都市一院湯雁蓉,,高血壓是最常見的心血管病，50%的心血管疾病由高血壓引起。目前全世界成人中有高血壓患者9.72億； 2002年我國18歲以上人口高血壓患病率達(dá) 18.8%，以此推算全國有高血壓1.6億以上 ；2000年成都市區(qū)高血壓發(fā)病率（18-79歲）15.4%。,,三高：發(fā)病率高、致殘率高、三低：知曉率低、治療率低、控制率低,,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90

2、 mmHg只要收縮壓或舒張壓任何一個達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，都稱高血壓既往有高血壓，目前正在服用抗高血壓藥，但血壓低于140/90mmHg仍診斷高血壓,,根據(jù)動態(tài)血壓顯示，全天24小時血壓是變化的，所以診斷高血壓要在不同日，多次測量一般坐位，右上肢，水銀柱血壓計其他機械式血壓表或電子血壓計需與水銀柱式血壓計同時測值校正,,一般推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)，上臂式全自動或半自動電子血壓計不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計,,血壓水平的定義和分類,─

3、────────────────────── 分 類 收縮壓（mmHg） 舒張壓(mmHg) ──────────────────────理想血壓 〈120 和 〈80正常血壓 〈130 和 〈85正常高限 130-139 或 85-89高血壓 1 級（輕度）

4、 140-149 或 90-99 2 級（中度） 160-179 或 100-109 3 級（重度） ≥180 或 ≥110 ───────────────────────,,輕—中度高血壓病人中有20-40%為“白大衣高血壓”處理原則：定期隨訪，可暫時不用藥,影響預(yù)后因素(一),───────────────────

5、──── 心血管危險因素 靶器官損害 伴發(fā)臨床狀況 ───────────────────────用于危險分層 LVH(EKG,UCG,或放射) 腦血管病收縮與舒張壓水平 缺血性中風(fēng) (1-3級) 蛋白尿或血漿肌酐 腦溢血男>55歲 稍增(1.2-2.0mg/dL) TIA女>65歲

6、 超聲或放射有動脈 心臟病吸煙 粥樣斑塊證據(jù) 心肌梗塞總膽固醇>5.72mmol/L (頸.額.股動脈) 心絞痛 (220mg/dL)早發(fā)心血管病家族史 蛛網(wǎng)膜動脈普遍或 冠脈再血管化 局部狹窄 充血性心衰 ───────────────────────,影響預(yù)

7、后因素(二),──────────────────────────── 心血管危險因素 靶器官損害 伴發(fā)臨床狀況────────────────────────────Ⅱ其它影響預(yù)后不良因素 腎臟病 HDLc減少 糖尿病.腎病 LDLc增加

8、 腎功衰竭糖尿病之微血蛋白尿 (肌酐>2.0mg/dL) 糖耐受不良 血管疾病 肥胖 夾層動脈痛靜生生活方式 癥狀性動脈病纖維蛋白元增加

9、 進(jìn)行性高血壓蛛網(wǎng)膜病高危社會經(jīng)濟(jì)群體 出血或滲出高危種族 乳突水腫高危地理區(qū)域 ───────────────────────────,量化預(yù)后的危險分層,───────────────────────

10、 血壓(mmHg)其它危險因素與 1級 2級 3級過去病史 SBP 140-159 160-179 ≥180 或DBP 90-99 100-109 ≥110──────────────────────Ⅰ無其它危險因素 低危 中危 高危Ⅱ1-2危險因

11、素 中危 中危 極高危Ⅲ 3或更多危險因素 高危 高危 極高危Ⅳ 伴臨床心血管或腎臟病 極高危 極高危 極高危───────────────────────,治療,目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病殘的總危險，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎衰的發(fā)生和發(fā)展非藥物治療和藥物治療,非藥物治療,───────────────────────────超重者減重減少飲酒量

12、，每日不超過30ml乙醇含量，如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌,女性或體重較輕者不超過15ml乙醇量增加有氧運動(每周4次，時間30－45分鐘/每次）限鈉，每日不超過100mmol(2.4克鈉或6克氯化鈉)維持足夠飲食鉀、鈣、鎂的攝入減少飲食中的飽和脂肪和膽固醇戒煙減少飲食中的飽和脂肪和膽固醇 ───────────────────────────,藥物治療,目前用于治療高血壓的藥物品種繁

13、多，但其治療高血壓的共同目標(biāo)為降低血壓，對每一個體，凡能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。 個體化：沒有適合每一個人的“好藥”,,許多藥物顯效要2-4周甚至更長時間才達(dá)到最大效果，不能急于求成，自動 停藥、換藥或加量，使一些良藥未能發(fā)揮應(yīng)有效果；大部分有效良藥都有一定副作用；必須定時服藥，對藥物有效劑量的大小，一般有共同范圍，但個體間有很大差異，要遵循專科醫(yī)生指導(dǎo),,極高危：立即藥物治療高危：立即藥物治療中危：3

14、~6月觀察血壓和其他危險因素，如SBP》140mmHg或DBP》90mmHg，開始藥物治療，反之繼續(xù)觀察低危：6~12月觀察血壓和其他危險因素，如SBP 》150mmHg或DBP 》95mmHg，開始藥物治療，反之繼續(xù)觀察,,目前，被WHO-ISH推薦為一線藥物的有6類：利尿劑β阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（AT1）α阻滯劑,,利尿劑： 作用特點： 用于輕中度高血壓，

15、尤其是老年人、單純收縮期高血壓或并發(fā)心力衰竭時；痛風(fēng)患者禁用，糖尿病、高脂血癥慎用；小劑量有效且可避免低血鉀、糖耐量降低、脂代謝紊亂和心律失常等不良反應(yīng)。 常用藥物： 雙克 吲噠帕胺 排鉀 速尿 丁尿胺 心衰 安體舒通 保鉀、男性乳房發(fā)育,,β 阻滯劑 ： 作用特點： 用于輕中度高血壓，尤其是合并心

16、絞痛或心梗后，也適于靜息心率較快者或與鈣拮抗劑合用以減少其增快心率的副作用；心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，1型糖尿病、高甘油三脂血癥慎用。（用于心衰者，其用法與降壓完全不同） 常用藥物： 阿替洛爾 美多洛爾（倍他樂克） 比索洛爾（康可）,,鈣拮抗劑 （二氫吡啶類、非二氫吡啶類） 作用特點： 用于各種程度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或合

17、并穩(wěn)定性心絞痛；對血脂、糖耐量無影響；心臟傳導(dǎo)阻滯患者禁用非二氫吡啶類，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類，急性心衰者宜用長效二氫吡啶類；副作用有頭痛、面紅、踝部水腫、心率快等。 常用藥物： 非二氫吡啶類：地爾硫卓（恬爾心） 二氫吡啶類： 硝苯地平（心痛定、拜心通） 尼群地平 氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達(dá)）

18、 非洛地平（波依定）,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 作用特點： 用于高血壓合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、腎臟損害有蛋白尿者，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄和腎功能衰竭時（血肌苷為正常值2倍）禁用。副作用有咳嗽、血管性水腫、高鉀血癥、皮疹、白細(xì)胞減少等。 常用藥物： 卡托普利 貝那普利（洛丁新） 福辛普利（蒙諾） 培哚普利（雅思達(dá)） 雷米普利（瑞泰）,,血管

19、緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（AT1） 作用特點： 適應(yīng)證和禁忌證同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，主要用于ACEI治療后干咳不能耐受者。 常用藥物： 氯沙坦（科素亞、海纈亞） 纈沙坦 （ 代文） 厄貝沙坦 （安博維）,,α阻滯劑 作用特點： 多用于中重度高血壓、良性前列腺肥大、腎功能不全等，但應(yīng)注意首劑效應(yīng)。常用藥物： 哌唑嗪,降壓藥的選擇,降壓藥的選擇：1、注意事項：（1）

20、降壓藥本身的特性和副作用 （2）病人的種族，地域（3）其他并存的疾?。?）病人用藥后的生活質(zhì)量（5）治療費用（6）降壓藥與其他藥物之間的相互作用（7）能否堅持治療,,2、用藥原則：（1）從小劑量開始，以減少副作用（2）合理的聯(lián)合用藥，既可以有效降低血壓，同時使不良反應(yīng)減少致最低程度（3）盡可能使用一天一次的長效藥物，提高依從性，減少血壓波動，保護(hù)靶器官，減少心血管事件的危險性,,3、合理的用藥組合：（1）利尿劑和β

21、阻滯劑（2）利尿劑和ACEI（或AT1拮抗劑）（3）鈣拮抗劑 （二氫吡啶類）和 β阻滯劑（4）鈣拮抗劑和ACEI（5） α阻滯劑和β阻滯劑,,高血壓合并其他疾病時的用藥：（1）冠心病：ACEI和β阻滯劑為首選，而鈣拮抗劑中的速效硝苯地平應(yīng)避免使用。（2）心力衰竭：應(yīng)合并使用ACEI和利尿劑，并在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上加用β阻滯劑，從小劑量開始；而鈣拮抗劑應(yīng)選用氨氯地平非洛地平,,（3）腎臟損害：降壓至目標(biāo)血壓以下最為重要，若24

22、小時尿蛋白》1g，應(yīng)降至125/75mmHg，無禁忌，選用ACEI，但Cr》265mmol/L，應(yīng)避免使用。（4）糖尿?。?ACEI為首選，不能耐受者可用AT1，β阻滯劑應(yīng)慎用,,高血壓危癥：血壓重度升高，SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，并發(fā)急性靶器官損害，如惡性高血壓、顱內(nèi)出血、急性缺血性腦梗塞、急性心、腎功能不全、急性主動脈夾層、急性冠狀動脈缺血等,,高血壓危癥的處理原則：（1）癥狀出現(xiàn)后應(yīng)立即使血壓下降，但不是

23、降至正常，應(yīng)避免重要臟器的灌注不足（2）進(jìn)行連續(xù)的血壓監(jiān)測（3）靜脈給藥（4）穩(wěn)定后改口服用藥,,（1）高血壓腦病：以舒張壓升高為主，初期與腦血管意外不易區(qū)分，但降壓治療后癥狀明顯改善，首選硝普鈉，壓寧定等。（2）腦出血：降壓幅度不超過治療前血壓的20%。,,（3）急性缺血性腦梗塞：如血壓不超過180/105mmHg，可暫不用降壓藥，如持續(xù)超過230/120mmHg達(dá)20分鐘，建議靜脈用藥，降壓幅度仍不超過治療前血壓的20% 。

24、 （4）急性主動脈夾層：一旦懷疑，必須在30分鐘內(nèi)將血壓降至能保證器官灌注的最低水平，硝普鈉+ β阻滯劑；禁用硝苯地平。,超過,減藥,高血壓病人一般須終身治療，病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治療前水平，因病人治療時間長達(dá)數(shù)十年，治療方案可能多次變換。,,藥物撤減的方法（1）有效控制血壓1年以上才能考慮減少降壓藥的種類或劑量（2）必須有針對的、緩慢的、漸進(jìn)的過程（3）加強生活方式的改良（4）定期隨訪