高血壓微創(chuàng)治療

1、淺談高血壓腦出血的外科治療,重癥醫(yī)學(xué)科 李風(fēng)波,概述,高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很高的一種疾患。西方國家腦出血占全部腦卒中的8% —15%,而我國則高達(dá)21 % —48%。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國高血壓腦出血發(fā)病率為50.6 —80.7/10萬人。因此，如何降低該病的死殘率，降低該病的醫(yī)療費(fèi)用，提高病后的生活質(zhì)量，無疑是我們應(yīng)該去研究的一個(gè)課題。,治療方法選擇,內(nèi)科保守治療：對(duì)較小血腫有一定療效，但大多數(shù)患者因繼發(fā)腦干損害

2、導(dǎo)致中樞衰竭而死亡，或因血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，加重腦組織損傷，造成神經(jīng)功能損害而引起嚴(yán)重的后遺癥。內(nèi)科保守治療容易使一部分病人喪失珍貴的治療時(shí)機(jī)。,骨瓣或小骨窗開顱清除血腫：    適用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴(yán)重、術(shù)前病情在Ⅲ級(jí)以上，已有腦疝形成，此手術(shù)多需對(duì)患者實(shí)行全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加病人負(fù)擔(dān)，且適應(yīng)征局限，病死率、致殘率都較高。其優(yōu)點(diǎn)是可在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，止血效果滿意，

3、同時(shí)術(shù)中還可去骨瓣減壓。,鉆孔或錐孔穿刺血腫清除術(shù)    適應(yīng)于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦室出血等。    一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可擇日再次吸除或配合應(yīng)用尿激酶沖洗。優(yōu)點(diǎn)是局麻下完成手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，腦損傷輕，適應(yīng)征廣泛。缺點(diǎn)是不能止血、無活動(dòng)出血時(shí)方可采用。,手術(shù)適應(yīng)癥,凡病情迅速惡化，深昏迷雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科療法均不理想；  &

4、#160; 無明顯意識(shí)障礙者，無論采取何種療法結(jié)果都好，    對(duì)已有明顯意識(shí)障礙，但尚未出現(xiàn)腦疝者外科療法優(yōu)于內(nèi)科療法。,綜合下列考慮,（1）出血部位。淺部出血者應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核、小腦半球血腫；腦干出血急性期不考慮手術(shù)。（2）出血量。一般大腦半球出血量大于３０ｍｌ，小腦出血量大于１０ｍｌ考慮手術(shù)，（3）病情演變。出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入昏迷者，多不考慮手術(shù)。,（4）意識(shí)障礙。神志清醒

5、者多不需施行手術(shù)；發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。（5）其他。年齡不作為是否手術(shù)的條件。發(fā)病后血壓≥200mmHg/120mmHg，眼底出血，病前心、肺、肝、腎功能差者則不適應(yīng)手術(shù)。,根據(jù)意識(shí)狀態(tài),Ⅰ級(jí)：清醒或嗜睡，伴輕度偏癱或失語。Ⅱ級(jí)：嗜睡或昏睡，伴較重程度偏癱或失語。 Ⅲ級(jí)：淺昏迷，偏癱、瞳孔等大。Ⅳ級(jí)：中度昏迷，偏癱、瞳孔等大或不等大。Ⅴ級(jí)；深昏迷，去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，

6、或雙側(cè)瞳孔散大。,Ⅰ級(jí)，多不手術(shù)，但量大時(shí)也可考慮手術(shù)。 Ⅲ級(jí)，最適宜手術(shù)。Ⅴ級(jí)患者已處于病的晚期，手術(shù)很難湊效，很少考慮手術(shù)。 Ⅱ、Ⅳ級(jí)絕大多數(shù)適于手術(shù)，但Ⅱ級(jí)患者如出血不多，可先內(nèi)科保守，依病情演變決定。Ⅳ級(jí)患者如考慮高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不好者，也可少考慮手術(shù)。,血腫部位及出血量,（1）腦葉出血≥30毫升；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30毫升；（3）丘腦出血≥15毫升；（4）小腦出血

7、≥10毫升；（5）腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；,禁忌癥,1、腦干功能衰竭；2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友??；3、明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫；4．生命體征不平穩(wěn)，血壓進(jìn)行性升高，高度懷疑再出血者；5．非高血壓腦出血患者；6．腦死亡患者。,手術(shù)時(shí)機(jī),研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30分鐘形成血腫，且出血自行停止，

8、6小時(shí)后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。在腦出血6小時(shí)內(nèi)超早期清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有效保護(hù)了殘存的神經(jīng)功能，提高生存率和生存質(zhì)量。,盡早手術(shù)，醫(yī)師承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要大些，但能使許多病人得到及時(shí)治療，降低死殘率，只是此時(shí)不必追求高清除率。如血腫位于非重要功能區(qū)，血腫量未造成生命體征變化，可適當(dāng)延長穿刺治療時(shí)間，但最好也不要超過24小時(shí)。,

9、血腫抽吸量的掌握原則,原則上以降低顱內(nèi)壓為目的，只要顱內(nèi)壓下降到正常水平，應(yīng)停止抽吸，改用等量沖洗，保持顱內(nèi)壓的平穩(wěn)，避免顱內(nèi)壓快速下降，引起再出血，提高手術(shù)安全性。,穿刺方案的選擇,應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點(diǎn)或多點(diǎn)穿刺。1、類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，出血量＜50毫升，可做單針穿刺。2、丘腦出血＜15毫升或基底節(jié)出血＜30毫升，破入腦室者，只做單側(cè)腦室引流，再根據(jù)三、四腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。,3、丘

10、腦出血≥15毫升或基底節(jié)出血≥30毫升，破入腦室，做血腫穿刺＋同側(cè)腦室引流，雙側(cè)腦室鑄型者血腫穿刺＋雙側(cè)腦室引流。4、小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。5、原發(fā)性腦室出血，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。,微創(chuàng)腦內(nèi)血腫置管吸引術(shù)定位原理,空間任意點(diǎn)的位置都可以由三維坐標(biāo)系統(tǒng)所確定，一個(gè)物體的三個(gè)切面(水平、冠狀和矢狀切面)互相垂直時(shí)其交點(diǎn)只能有一個(gè)。該技術(shù)將CT掃描的層面做為水平面，以顱前后正中面為矢狀面，用直角條孔平面定位尺來確定人

11、腦的冠狀面，以上三個(gè)平面做為定位的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)面。 這樣腦內(nèi)出血，血腫中心靶點(diǎn)可以由該三個(gè)基準(zhǔn)面的相交點(diǎn)確定其位置，并可將腦內(nèi)血腫的形態(tài)投影在頭顱前額部、顳側(cè)和頂部及枕區(qū)。三個(gè)相互垂直的任何二個(gè)平面相交所形成的直線皆可做為入顱的路徑。而另一平面所在的位置作為入顱深度的標(biāo)志。,手術(shù)設(shè)計(jì),1.首先觀察CT片，尋找參照物。我們將參照物進(jìn)行扼要?dú)w納，編成如下口訣：一四眼(四腦室、眼球)；二雞鞍(雞冠、蝶鞍)；三環(huán)裂(環(huán)池、外側(cè)裂)；四疊突

12、(四疊體、枕內(nèi)突除)；五鐮二(大腦鐮，及側(cè)腦室前后角和第三腦室所形成的二個(gè)小字)；六二八(側(cè)腦室前后角形成二個(gè)八字)；七頂側(cè)(可見側(cè)腦室頂部)；八額頂（葉）九頂全(大部為頂葉)。,2.根據(jù)CT片上的刻度尺，計(jì)算出血腫及血腫中心靶點(diǎn)位置參數(shù)及血腫量。具體方法如下：（1）先測(cè)出血腫各層面的前距、深距及高距；以及血腫中心靶點(diǎn)的前距、深距、高距參數(shù)。（2）依據(jù)公式計(jì)算血腫量：出血量＝長×寬×層數(shù)/2（這里的長和寬是指血腫

13、最大層面的數(shù)值）。,3、標(biāo)出定位線（1）OM線：從目外眥到外耳門上緣的連線。 （2）正中矢狀線：從鼻根部向后至枕外隆凸的連線。 （3）下橫線：自眶下緣后向至外耳門上緣的連線。 （4）上橫線：自眶上緣平行于下橫線的線（5）前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)作一與上下橫線呈直角的線。 （6）中垂直線：從下頜骨髁中點(diǎn)向上的垂直線。 （7）后垂直線：經(jīng)乳突后緣作一與前中垂直線平行的線。（8）翼

14、點(diǎn):顳窩前下部較薄,在額、頂、顳、蝶骨的匯合處，常呈H型的縫。（9）星點(diǎn)：頂、枕、顳骨的匯合處，呈星狀。,4、顱內(nèi)血管及血管竇，骨竇在頭皮投影（1）腦膜中動(dòng)脈：前支經(jīng)過上橫線與前垂直相交點(diǎn)，繼而向上彎曲走向顱頂。后支經(jīng)過上橫線與中垂直線相交點(diǎn)斜向上后走向頂枕點(diǎn)。（2）大腦中央溝 ：在前垂直線和上橫線的交點(diǎn)與后垂直線和正中矢狀線交點(diǎn)的連線上。相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間一段。此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5—5.5cm處,（

15、3）大腦外側(cè)裂的投影：該裂相當(dāng)于平分上橫線與大腦中央溝投影所成交角的斜線。大腦中動(dòng)脈在此溝內(nèi)行走。（4）上矢狀竇：在正中矢狀線下，寬度大約在左右1.5cm之內(nèi)。 （5）乙狀竇：投影位于兩側(cè)乳突根部上下位置。 （6）橫竇：位于枕外隆凸到星點(diǎn)的聯(lián)線上。 （7）額竇：最上緣位于CT掃描層的第四層。,5、大腦皮質(zhì)部分中樞在頭皮的定位（1）運(yùn)動(dòng)中樞：即中央前后回的投影。位于中央溝投影線的前后各1.5cm寬范

16、圍內(nèi)，運(yùn)動(dòng)中樞在中央前回。 （2）感覺中樞：在中央后回。 （3）視性語言中樞：從頂骨結(jié)節(jié)引一平行于前后正中線的線(即正中矢狀線)。從該結(jié)節(jié)后下2cm開始，向下取3cm長的直線為此中樞。,（4）聽性語音中樞：從耳尖直上1.5cm，向后引4cm長的水平線即。 （5）運(yùn)用中樞：從頂骨結(jié)節(jié)分別引一垂直線，和該線成40°夾角的前后兩線，其長均為3cm，此兩線即是。 （6）大腦枕葉和小腦分別

17、位于后水平線之上下方。后水平線是區(qū)別幕上幕下的標(biāo)志線。,6、在頭顱上標(biāo)出血腫在前額、頂部、顳側(cè)的投影圖，方法如下：（1）、將定位尺長板的下緣對(duì)準(zhǔn)OM線，使短板接觸前額，并.使長板平面和正中矢狀面平行，而且使短板上某一條孔和正中矢狀線重合，該條孔到長板的距離，是以CT掃描平面上頭顱正中線到兩側(cè)顳部的最大垂直距離 (包括顱骨厚度及頭皮厚度)。,（2）、然后根據(jù)CT片上測(cè)得的血腫中心靶點(diǎn)的前距、深距、高距參數(shù)畫出在額、顳、頂、枕部位中心靶點(diǎn)

18、的投影點(diǎn)。并在中心靶點(diǎn)投影點(diǎn)為交點(diǎn)做一相互垂直的十字交叉線。使十字交叉線的其中一條線和OM線平行，延長十字交叉線即形成兩個(gè)平面，兩平面的交線做為入顱時(shí)的立體定向線。,（3）如果所選的入顱點(diǎn)恰好位于大腦的功能區(qū)和顱內(nèi)大血管及各血竇在頭皮表面的投影區(qū)上，這時(shí)需要調(diào)整入顱點(diǎn)及方向，以避開功能區(qū)和大血管及血竇部位(也包括顱骨骨竇部位)。此時(shí)的入顱方向，不采取在CT掃描的OM層面上。而采取與OM層面成一定夾角面的入顱方向。,注意事項(xiàng),1）入顱點(diǎn)及

19、靶點(diǎn)徑路必須避開顱內(nèi)大血管、大腦皮質(zhì)重要功能區(qū)、腦內(nèi)重要神經(jīng)核團(tuán)和功能結(jié)構(gòu)、血竇及顱骨骨竇。（2）本手術(shù)較適宜幕上腦微創(chuàng)手術(shù)入路，一般不選擇幕下手術(shù)入顱點(diǎn)。小血腫可選單靶點(diǎn)徑路（單個(gè)入顱點(diǎn)），大血腫或復(fù)雜血腫選多靶點(diǎn)徑路(兩個(gè)以上入顱點(diǎn))手術(shù)。,基本技術(shù),1、術(shù)前要求準(zhǔn)確采集病人頭部CT提供的三維數(shù)據(jù)。2、在病人頭皮上立體畫線，確定出顱腦的矢狀、冠狀、水平三個(gè)基準(zhǔn)坐標(biāo)平面。3、然后根據(jù)這三個(gè)基準(zhǔn)面，將CT上血腫三維定位數(shù)值在顳、額

20、、頂三部位的頭皮上畫線定位，確定出腦內(nèi)血腫在此三部位頭皮上的投影圖及血腫中心靶點(diǎn)在顱內(nèi)的空間位置；,4、再確定相交于血腫靶點(diǎn)的三個(gè)相互垂直的平面，其中任意兩個(gè)平面相交形成的直線均可作為微創(chuàng)置管入顱的途徑，將此直線與第三個(gè)平面的交點(diǎn)作為置管深度的標(biāo)志。5、如果所選徑路恰好經(jīng)過大腦功能區(qū)或顱腦的血管區(qū)，需要調(diào)整一入顱靶點(diǎn)徑路的平面，確立新得到靶點(diǎn)徑路，以求避開其功能血管區(qū)。,手術(shù)前準(zhǔn)備,1、無菌微創(chuàng)手術(shù)器械。2. 、口罩、帽子、手術(shù)床。3

21、、準(zhǔn)確的CT片定位數(shù)據(jù)。4、直角條孔平面定位尺、龍膽紫、消毒手術(shù)包。5、一次性5～10ml注射器和引流袋，吸氧面罩。6、醫(yī)囑：“擬于……時(shí)間在局麻下顱內(nèi)血腫穿刺置管吸引術(shù)”。7、查血RT(包括血小板計(jì)數(shù))、血型、出凝血時(shí)間、血濃縮試驗(yàn)、血糖、尿常規(guī)、腎功等、心電圖。8、備皮、留置導(dǎo)尿、胃腸減壓。9、備立止血1K u、凝血酶500 u 、安定10mg、2%利多卡因5ml×2支，生理鹽水500ml手術(shù)

22、時(shí)用。10、患者知情同意書及手術(shù)前簽字。,手術(shù)過程,定位---消毒---鋪巾---局麻---錐顱---置管---抽吸---沖洗---接引流袋---消毒---包扎---固定---術(shù)畢,術(shù)中處理,1、若抽吸時(shí)阻力較大，則應(yīng)停止抽吸。調(diào)整引流管在血腫腔內(nèi)的深淺距離和側(cè)孔的方位，然后再做試抽吸或用少量生理鹽水置換，若阻力仍較大，并抽出有腦組織時(shí)側(cè)停止抽吸。有時(shí)若開始抽吸暢順以后阻力大時(shí)應(yīng)檢查注射器孔是否被血塊阻塞。,2、抽吸后若發(fā)現(xiàn)有新

23、鮮血流出或有出血傾向時(shí)，可用凝血酶500u～1000u加生理鹽水2～3ml溶解后注入血腫腔內(nèi)，關(guān)閉引流管約1～2小時(shí)，管末端接無菌引流袋。若病人已出現(xiàn)腦疝或顱壓太高，昏迷較深，應(yīng)先行側(cè)腦室穿刺引流以降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝挽救生命，然后再行出血灶鉆顱做微創(chuàng)手術(shù)。,3、嚴(yán)格無菌操作，避免污染。術(shù)區(qū)傷口包扎應(yīng)嚴(yán)密無縫，盡可能與外界隔絕。引流管固定應(yīng)結(jié)實(shí)牢靠，防滑脫。,術(shù)后處理,1、監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔變化。2、觀察引流管是否通暢。 3、

24、上身抬高30--45度，身體以側(cè)臥位為主，并定時(shí)翻身叩背。 4、術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)食，但應(yīng)注意腸鳴音的恢復(fù)。 5、若出血破入腦室需做腰穿置換腦脊液以促使腦脊液循環(huán)暢通(1—2次／天)。,并發(fā)癥及預(yù)防處理,1、術(shù)后再出血：a、有效控制血壓。目前推薦的方法是使收縮壓每天降低10%，直到200mmHg以下或達(dá)出血前控制水平。b、血腫清除時(shí)，不強(qiáng)求首次全部清除血腫 。c一旦懷疑有活動(dòng)性出血，應(yīng)當(dāng)慎用甘露醇。 d 、避免患者用力煩躁，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。

25、,2、肺部感染：由于意識(shí)障礙,咳嗽反射減弱或消失,咽呼吸道分泌物不能排出，故做好呼吸道管理,保證呼吸道的通暢,是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。肺部一旦發(fā)生感染,應(yīng)針對(duì)性的使用抗生素。,3、消化道出血：ICH并發(fā)消化道出血發(fā)病率為18.2％－34％，其發(fā)病機(jī)制也認(rèn)為與血腫占位、顱高壓造成丘腦下部壓迫損害有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于危重病人采用預(yù)防性治療可降低50％的臨床出血，如可用法莫替丁、奧美拉唑、硫糖鋁等預(yù)防治療。,4、其他：電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、心功能