高血壓急癥的治療策略

1、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院李星濤,高血壓急癥的處理,,2010年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensive urgencies and emergencies)的分類和定義。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。2011年 中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)高血壓急癥(Hypertensive emergenci es)、高血壓亞急癥(Hypertensive urgency)和高血壓危象(Hypertension cri

2、sis)。其中高血壓危象包括高血壓急癥及亞急癥。,4,,高血壓危象（Hypertension crisis, HC）——高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害高血壓亞急癥指血壓顯著升高不伴靶器官損害可以用口服降壓藥在短時(shí)間內(nèi)（24-48小時(shí)）使血壓逐漸降低到相對(duì)安全的水平,,說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的

3、關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。,高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn),高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn),7,高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn),腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出,充血性心力衰竭

4、發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動(dòng)脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,高血壓急癥的理解,在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重 部分臨床HE/HU并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高,如: (1)妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器

5、功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視 (2)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥 若患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥,10,高血壓急癥的臨床評(píng)估,臨床評(píng)估的方法詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,目的鑒別：1、高血壓：原發(fā)性？繼發(fā)性？

6、 2、高血壓急癥？高血壓亞急癥？ 3、高血壓急癥危險(xiǎn)度,臨床評(píng)估包括以下三方面 確定血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況,高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估,針對(duì)高血壓急癥危險(xiǎn)程度的評(píng)估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)

7、時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。,高血壓急癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路,12,,,,,,,高血壓急癥治療的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損降壓目標(biāo)不是使血壓正常,而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平,最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。正常情況下,血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可維持流向生命器官的血流(心、腦、腎等)。例如:當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP,舒張壓+1/

8、3脈壓)低于60mmHg或高達(dá)120mmHg,腦血流量可被調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)。,高血壓急癥的處理流程,,1、及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)如果懷疑高血壓急癥, 當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理而不應(yīng)延誤。一旦診斷高血壓急癥應(yīng)在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)積極降低血壓。高血壓急癥積極降壓的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因，確認(rèn)靶器官損害的程度和部位2、把握血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)3、急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評(píng)估靶器官

9、，避免靶器官進(jìn)行性損害,,,,把握血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo),降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1~2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約

10、160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平,高血壓急癥降壓治療的降壓方式,17,迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)或測(cè)量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短

11、停藥后作用消失較快不良反應(yīng)少心率、心輸出量和腦血流量影響小,高血壓急癥降壓治療的注意事項(xiàng),通常需靜脈給藥，靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測(cè)生 命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療開始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度 多數(shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患 者體內(nèi)循環(huán)血容

12、量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的,高血壓急癥 常用藥物,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10μg/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 μg/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil

13、 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400μg/min 2-5min起效酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8μg/kg/min 1-2min起效尼卡地平

14、 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6μg/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300μg/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量

15、： 500μg/kg/min 維持量：300μg/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射

16、 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次,,20,高血壓急癥診治流程圖,,,21,1、去除可糾正原因或誘因2、定期評(píng)估靶器官，避

17、免靶器官進(jìn)行性損害血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后過渡到口服用藥重疊使用保持靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化,急性期的后續(xù)管理,,,,【血壓處理原則】 高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。在高血壓腦病患者，降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行，以避免進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。治療緊急度﹤4h降壓目標(biāo)：在2-4h內(nèi)將DBP降至100-110mmHg，或?qū)BP降低10-15mmHg,高血壓腦病

18、患者的血壓管理,,【推薦藥物】拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾是優(yōu)選藥物【注意事項(xiàng)】應(yīng)避免應(yīng)用硝普鈉和肼苯達(dá)嗪。雖然尼莫地平可預(yù)防遲發(fā)性缺血性神經(jīng)缺陷，但急性高血壓并非治療適應(yīng)癥。。,1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2. 尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。,推薦處方,高血壓

19、腦病患者的血壓管理,,,【血壓處理原則】 如果存在ICP升高的體征, 應(yīng)在治療起始24小時(shí)內(nèi)將MAP維持在130mmHg(SBP <180mmHg) 。 在顱內(nèi)壓不升高的患者，可在癥狀起始24小時(shí)內(nèi)將MAP維持在<110mmHg(或SBP<160mmHg)。 近來急性腦出血的臨床研究表明，腦實(shí)質(zhì)出血起始6小時(shí)內(nèi)早期強(qiáng)化降壓能夠良好耐受，且能夠降低血腫體積。這些研究的目標(biāo)血壓為140m

20、mHg，并使用常規(guī)的靜脈用降壓藥物。目標(biāo)收縮壓維持超過7天。,腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理,,腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理,【推薦藥物】一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平?！咀⒁馐马?xiàng)】硝普鈉降低腦血流量且增加顱內(nèi)壓,故不推薦用于神經(jīng)系統(tǒng)急癥。如果患者無顱內(nèi)壓升高的證據(jù),二線藥物可使用硝普鈉；但如存在顱內(nèi)壓升高或可疑升高，則硝普鈉為禁忌。肝腎功能不全的患者也應(yīng)避免使用硝普鈉。。,1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度

21、。總劑量不超過300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。3.非諾多泮：初始劑量常為0.1-0.3ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15min增加O.05-0.1ug／(kg?min)，最大劑量1.6ug／(kg?min)。4. 3. 烏拉地爾： 12.5-25 mg稀釋后靜注，lO-15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用;靜脈泵

22、滴注初始速度為2mg／min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度,推薦處方,,缺血性卒中患者的血壓管理,【血壓處理原則】 卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對(duì)于低氧的生理性反應(yīng)或者顱內(nèi)壓升高等原因所致。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會(huì)自行下降；此外，降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降。 MAP 降低過快或幅度過大可降低腦灌注壓，并理論上可加重腦損傷。缺血性腦卒中患者唯一明確降

23、壓的適應(yīng)癥為合并出血性卒中或準(zhǔn)備溶栓的缺血性卒中患者。 和其他高血壓急癥類型相比，急性缺血性腦卒中患者降壓應(yīng)更為謹(jǐn)慎。如收縮壓低于220mmHg且舒張壓低于120mmHg,可密切觀察，并不直接干預(yù)血壓，除非:? 同時(shí)伴有其他的靶器官損害，如主動(dòng)脈夾層，腎功能衰竭或急性心梗? 患者準(zhǔn)備接受溶栓治療，可將收縮壓降低至185mmHg和舒張壓降低至110mmHg以下。在溶栓后24小時(shí)內(nèi)，收縮壓應(yīng)維持在SBP < 180 mm

24、Hg，舒張壓應(yīng)持續(xù)< 105 mmHg.? 如果同時(shí)伴有顱內(nèi)出血，降壓目標(biāo)為收縮壓在140-160mmHg之間和/或平均動(dòng)脈壓(MAP)在130 mmHg，且同時(shí)腦灌注壓維持在70mmHg以上。另MAP不應(yīng)低于110mmHg。,,缺血性卒中患者的血壓管理,,【推薦藥物】一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平。如收縮壓高于220mmHg或舒張壓在121-140mmHg, 可選用拉貝洛爾和尼卡地平，并在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低10-15%。

25、 如舒張壓在140 mmHg以上，可選擇使用硝普鈉，并在超過24小時(shí)的時(shí)間內(nèi)降低10-15%。 缺血性卒中患者，如伴有合并靶器官損害如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病、急性腎衰竭和急性肺水腫，或血壓嚴(yán)重升高的患者，臨床醫(yī)生很難處理，最好使用拉貝洛爾或尼卡地平。,1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡

26、地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。3. 烏拉地爾： 12.5-25 mg稀釋后靜注，lO-15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用;靜脈泵滴注初始速度為2mg／min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度,推薦處方,,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理,【血壓處理原則】動(dòng)脈瘤性SAH患者一般在MAP>130mmHg時(shí)開始降壓。在降壓之前，應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新評(píng)估。除非動(dòng)脈瘤已經(jīng)得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣

27、，則應(yīng)將收縮壓維持在SBP<160 mmHg。可口服尼莫地平用于動(dòng)脈瘤性SAH，以避免遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺陷。【推薦藥物】?jī)?yōu)選藥物為拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾【注意事項(xiàng)】應(yīng)避免應(yīng)用硝普鈉和肼苯達(dá)嗪。,1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15

28、mg/h。3. 艾司洛爾50-100ug／(kg?min),推薦處方,,急性冠脈綜合征患者的血壓管理,【血壓處理原則】急性冠脈綜合征患者高血壓的治療目標(biāo)是減輕心肌缺血。如收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg應(yīng)進(jìn)行降壓治療。降壓目標(biāo)為基線血壓降低20-30%。注意血壓高于>185/100mmHg為溶栓禁忌。治療緊急度＜1h。,,急性冠脈綜合征患者的血壓管理,【推薦藥物】急性冠脈綜合征的降壓治療相對(duì)復(fù)雜

29、，可能需要多種藥物。ACC/AHA指南推薦，對(duì)于ST段升高的心梗，硝酸酯類和β受體阻滯劑為1類推薦；在癥狀逐漸加重的患者，鈣拮抗劑為Ⅱa推薦。在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中，幾種藥物均為1類推薦。硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物，可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓< 100mmHg。對(duì)于持續(xù)的缺血癥狀，指南推薦β受體阻滯劑，如果需要，可繼之以非二氫吡啶類鈣拮抗劑。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治療

30、后癥狀仍存在，則推薦ACEI。,1. 艾司洛爾:50-100ug／(kg?min)和硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)2. 硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)3. 硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)。,推薦處方,,急性心力衰竭/肺水腫患者的血壓管理,【血壓處理原則】急性心力衰竭患者應(yīng)根據(jù)血壓水平

31、決定藥物的使用原則。血壓控制并非正常化，而應(yīng)比正常血壓降低30mmHg?！就扑]藥物】包括硝酸酯類，硝普鈉、奈西立肽為優(yōu)選藥物 歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)推薦硝酸甘油或其他血管擴(kuò)張劑應(yīng)作為一線治療藥物(1類，B級(jí))。硝普鈉(擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低前后負(fù)荷)或靜脈ACEI為二線選擇。收縮壓≥140mmHg的患者可使用血管擴(kuò)張劑(和利尿劑)，若同時(shí)伴有肺水腫, 應(yīng)當(dāng)使用袢利尿劑 (如呋塞米)或嗎啡等。如果利尿劑和血管擴(kuò)張劑仍不能獲得有效地血壓

32、控制，ESC推薦使用鈣拮抗劑。治療緊急度＜1h,1. 硝酸甘油:50-100ug／(kg?min) 和呋塞米:初始劑量40-80mg，根據(jù)降壓反應(yīng)增加劑量2. 硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)3.呋塞米: 初始劑量40-80mg，根據(jù)降壓反應(yīng)增加劑量,推薦處方,,【血壓處理原則】主動(dòng)脈夾層患者需要更緊急、快速

33、的降壓，一旦疑診主動(dòng)脈夾層，必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平?；颊叱Ｓ新愿哐獕旱牟∈?，故推薦主動(dòng)脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內(nèi)降至100-120mmHg，心率 60-80次/min。由于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的急性主動(dòng)脈夾層(Stanford A)是一項(xiàng)外科急診，這些患者高血壓的治療需考慮外科需求。治療緊急度15～30min,,主動(dòng)脈夾層患者的血壓管理,,,,,主動(dòng)脈夾層患者的血壓管理,【推薦藥物】ESC推薦聯(lián)合使用麻

34、醉鎮(zhèn)痛藥、靜脈β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑等使目標(biāo)收縮壓控制在100-120mmHg。如使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛，β受體阻滯劑如艾司洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾或普奈洛爾以及聯(lián)合血管擴(kuò)張藥如硝普鈉或尼卡地平等。維拉帕米和地爾硫卓可作為β受體阻滯劑不能耐受時(shí)的備選藥物。,,【注意事項(xiàng)】由于硝普鈉誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張可誘導(dǎo)代償性的心率加快并惡化內(nèi)膜瓣部位的剪應(yīng)力，故需聯(lián)合β受體阻滯劑使用。但如存在主動(dòng)脈瓣膜性返流或可疑的心臟填塞,應(yīng)避免使用β受體阻滯劑。,,主

35、動(dòng)脈夾層患者的血壓管理,,推薦處方,1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。 或艾司洛爾50-100ug／(kg?min) 2. 硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min),,【血壓處理原則】慢性腎功能不全患者中血壓控制目

36、標(biāo)為130/80mmHg，這些患者高血壓的治療應(yīng)使用ACEI，特別是血透患者。但是由于急診需要監(jiān)測(cè)肌酐和血鉀水平，故ACEI應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。關(guān)于透析患者高血壓急癥的管理數(shù)據(jù)缺乏，目前沒有特定指南進(jìn)行闡述。治療緊急度：24-48h降壓目標(biāo)：降至正?！就扑]藥物】高血壓急癥合并急性腎功能不全患者應(yīng)首選尼卡地平或非諾多泮。,,腎功能損害患者的血壓管理,1. 非諾多泮：初始劑量常為0.1-0.3ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15min增

37、加O.05-0.1ug／(kg?min)，最大劑量1.6ug／(kg?min)。2. 尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。,推薦處方,,圍手術(shù)期高血壓的處理,【血壓處理原則】處理的關(guān)鍵是要判斷產(chǎn)生血壓高的原因并去除誘因（如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、憋尿、血容量過多、血容量過低、持續(xù)嘔吐及焦慮等），去除誘因后血壓仍高者，要降壓處理。圍手術(shù)期高血壓的管理和受累靶器官的類型相對(duì)應(yīng)，

38、選擇合適的降壓藥物前應(yīng)考慮外科手術(shù)類型和手術(shù)過程容易受累的靶器官。如在冠脈搭橋患者，血壓應(yīng)當(dāng)不降低心肌血液供應(yīng);神經(jīng)外科手術(shù)不應(yīng)升高患者的顱內(nèi)壓。降壓目標(biāo)：降低不超過基線血壓的20%,除非有潛在致命性的動(dòng)脈出血風(fēng)險(xiǎn)。治療緊急度＜12h?！就扑]藥物】硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮等。尼卡地平可能是比較好的選擇。在心臟外科，其與和硝酸甘油相比，能夠維持每搏輸出量和心肌灌注。在顱內(nèi)外科并發(fā)高血壓時(shí)，拉貝洛爾和尼卡地平同樣有效

39、降低血壓，同時(shí)二者均不增加顱內(nèi)壓。相反地，硝普鈉和烏拉地爾已經(jīng)表明在顱腦外科可增加顱內(nèi)壓，因此不適合這類手術(shù)。,,圍手術(shù)期高血壓的處理,1. 尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。2. 硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)3. 烏拉地爾： 12.5-25mg稀釋后靜注

40、，lO-15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用;靜脈泵滴注初始速度為2mg／min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度,推薦處方,,【血壓處理原則】降壓目標(biāo)是維持收縮壓在130-150mmHg和舒張壓在80-100mmHg. 但沒有任何試驗(yàn)支持這些建議的閾值，治療應(yīng)考慮到患者個(gè)體差異。任何患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率。分娩前舒張壓需保證在90mmHg以上，否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)?！就扑]藥物】一線治療選擇為拉貝洛爾、尼卡地平和肼苯達(dá)嗪。拉貝洛爾的劑量在產(chǎn)前不應(yīng)超

41、過800mg/24小時(shí)。如拉貝洛爾為禁忌或不能充分降低血壓，可選用尼卡地平。子癇或子癇前期的患者應(yīng)使用靜脈用硫酸鎂以避免癲癇發(fā)作。治療緊急度：6-24h,,子癇前期/子癇患者的血壓管理,,,【注意事項(xiàng):】在妊娠期，應(yīng)避免服用ACEI或ARB類藥物，由于可能的致畸性，由于可能導(dǎo)致胎兒氰化物中毒應(yīng)避免使用硝普鈉。禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用，因?yàn)槎呗?lián)合阻滯鈣離子通道，有神經(jīng)肌肉阻斷、抑制心肌和低血壓反應(yīng)。,,子癇前期/子癇患者的血壓管理,

42、1. 拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。3.肼苯達(dá)嗪：每30分鐘靜脈滴注5-10mg，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。4. 硫酸鎂：負(fù)荷劑量20分鐘內(nèi)靜脈滴注量為6g，隨后2g/小時(shí),推薦處方,,高血壓急癥患者降壓藥物推薦,高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療

43、 后血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)考慮逐漸 過渡到口服用藥。口服用藥應(yīng)依據(jù)具體藥物起 效時(shí)間與靜脈用藥在一定時(shí) 間內(nèi)重疊使用，而不應(yīng)等待 靜脈用藥撤除后才開始應(yīng)用。靜脈用藥停止后，可適當(dāng)保 持靜脈通道，以防止血壓反 彈而需再次靜脈使用降壓藥物。降壓藥物劑型改變過渡期間 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及 靶器官功能變化。,高血壓急癥患者靜脈-口服降壓藥物轉(zhuǎn)換,,高血壓急癥患者的靜脈-口服降壓藥物

44、轉(zhuǎn)換原則,44,高血壓亞急癥的治療,休息、監(jiān)測(cè)口服、穩(wěn)定降壓藥不用藥而血壓自行下降的情況驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臟器缺血嚴(yán)重高血壓患者需要請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，以查明病因并優(yōu)化治療,,,45,,高血壓急癥與高血壓亞急癥接觸病人三項(xiàng)評(píng)估確定血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況關(guān)注病情嚴(yán)重程度的三個(gè)重點(diǎn)基礎(chǔ)血壓值急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)血壓控制迅