高血壓急癥和亞急癥治療策略曹廣智

1、高血壓急癥亞急癥治療策略2010中國高血壓指南解讀,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智,高血壓急癥或亞急癥,流行病學(xué)資料缺乏據(jù)報道1%的高血壓患者最終會表現(xiàn)為急診的高血壓危象在一個意大利的單中心研究中，高血壓急癥或亞急癥占所有醫(yī)療住院的3%，所有醫(yī)療急癥的27.5%與高血壓危癥相比，高血壓急癥患者更容易忽視高血壓的診斷。在研究中 高血壓急癥:高血壓亞急癥 比為 3:1,Zampaglione et al, Hyperten

2、sion 1996;27:144.,定義,高血壓急癥和亞急癥曾被稱為高血壓危象。 高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mm Hg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。 高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶

3、器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。,高血壓急癥的血壓,血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的惟一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。,高血壓急癥的臨床表現(xiàn),──────────────────────────────────────────────────────────────── 類型 臨

4、床表現(xiàn)────────────────────────────────────────────────────────────────惡性高血壓 血壓明顯升高,舒張壓＞16.9KPa(130mmHg),眼底出血滲出和 乳頭水腫,腎功能不全,可有心腦功能障礙,如不及時治療,可 能死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。急進(jìn)型高

5、血壓 臨床表現(xiàn)同上,但眼底無乳頭水腫。高血壓危象 在短期內(nèi)血壓明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡 心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。高血壓腦病 突然或短期內(nèi)血壓明顯升高并出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變， 輕者僅有煩躁、意識模糊,嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、

6、 昏迷。─────────────────────────────────────────────────────────────────,高血壓急癥的處理,當(dāng)懷疑高血壓急癥時，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史收集、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評價靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因?yàn)閷颊哒w評價過程而延遲。高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除

7、患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。,需要立即降壓處理的高血壓急癥,◆急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害 高血壓腦?。蝗毖阅X中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓； 顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害 急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物 （可卡因等）；

8、突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴(yán)重的鼻衄,需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓亞急癥,無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達(dá)到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達(dá)到或超過220/130* mmHg，無

9、明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)* 收縮壓或舒張壓任一項達(dá)到即成立,高血壓急癥的原因,原發(fā)性高血壓藥物依從性差繼發(fā)性高血壓主動脈縮窄庫欣綜合征顱內(nèi)壓升高腎功能障礙妊娠甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 嗜咯細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,器官功能損害,心肺急性心力衰竭急性冠脈綜合征急性肺水腫呼吸衰竭主動脈夾層中樞神經(jīng)系統(tǒng)高血壓腦病 腦血

10、管意外視覺滲出視神經(jīng)乳頭水腫視網(wǎng)膜出血腎臟急性腎功能衰竭,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查,相關(guān)病史資料： 既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素 精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào) 服用可能升高血壓的藥物

11、、擬腎上腺藥物等 突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、β受體阻滯劑等有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：血壓測量（雙側(cè)，上、下肢）心臟有關(guān)的查體神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體眼底檢查腎臟有關(guān)的查體化驗(yàn)：全血細(xì)胞計數(shù)心電圖胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)尿常規(guī)※特殊檢查： 如 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療）,治療原則,高血壓急癥：應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快降壓；消

12、除恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，即160/100mmHg左右，如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。 高血壓亞急癥：可在24~48h將血壓緩慢降至160/100mmHg。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，初始治療可以在門診或

13、急診室，用藥后觀察5~6h。2~3天后門診調(diào)整劑量，逐漸調(diào)整至目標(biāo)血壓。,測量血壓,SBP<180mmHg或DBP<120mmHg,SBP>180mmHg或DBP>120mmHg,急性或進(jìn)行性器官損傷,沒有急性器官損傷,沒有急性器官損傷,口服藥物或非藥物干預(yù)的門診病人,高血壓急癥送入ICU,高血壓次急癥,腸胃外治療，2小時內(nèi)減少平均動脈壓25%或直到器官損害穩(wěn)定,考慮院內(nèi)院外治療，基于患者的臨床

14、情況和可信度,開始口服治療維持穩(wěn)定的血壓,繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應(yīng)對繼發(fā)性高血壓的原因,口服藥物治療24小時內(nèi)減少平均動脈壓25%,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓急癥的常用注射藥物,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10μg/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴

15、 5-100 μg/min 2-5min起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400μg/min 2-5min起效

16、 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8μg/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6μg/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300μg/kg/min

17、 1-2min起效 負(fù)荷量： 500μg/kg/min 維持量：300μg/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注）

18、 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次,常用靜脈降壓藥物在高血

19、壓急癥的應(yīng)用范圍比較,1.JNC VII 2。EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962,高血壓急癥治療的藥物選擇,危癥類型 適用藥物 禁用藥物 高血壓腦病 烏拉地爾,硝普鈉,

20、拉貝洛爾 可樂定 腦血管意外 烏拉地爾,拉貝洛爾,硝普鈉 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 拉貝洛爾 β受體阻滯劑 心肌缺血 硝酸甘油,硝普鈉, 烏拉地爾 二氮嗪 主

21、動脈夾層 β受體阻滯劑+硝普鈉,烏拉地爾 硝苯啶 子 癇 烏拉地爾,拉貝洛爾 硝普鈉？ 腎 衰 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 兒茶酚胺危象 酚妥拉明,拉貝洛爾 β受體阻滯劑+硝普鈉,,,,理想靜脈注射抗高血壓藥的特性,降低血壓