高血壓急癥的識別與救治

1、高血壓急癥/亞急癥的識別與救治,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)教研室/急救部副主任、教授、MD 尹昌林,2,高血壓急癥是急診及各科室常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。文獻報道，高血壓急癥的發(fā)病率約為l～2／百萬患者年，且在發(fā)展中國家更為常見。目前我國有高血壓患者約1．6億，其中，約1%～2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。,,3,高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差如未經(jīng)及時救治

2、，部分嚴重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達50%,,4,急診高血壓主要涵蓋以下幾個概念： 高血壓急癥(Hypertensive emergencies) 高血壓亞急癥(Hypertensive urgency) 高血壓危象(Hypertension crisis) 高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。高血壓腦病：高血壓腦病是由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)解范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫所致的

3、臨床綜合征。惡性高血壓：指動脈血壓嚴重升高(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和／或視乳頭水腫。如無視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進型高血壓。,,5,定 義,高血壓急癥指血壓嚴重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)靶器官損害通常需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害包括腦血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。 高血壓亞

4、急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害通常不需住院，但應(yīng)立即進行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細評估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高可能原因。 靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵,,6,特殊情況,收縮壓 >220mmHg 舒張壓 >140mmHg 無論有無靶器官損害，均視為高血壓急癥長期血壓升高，已靶器官損害（如肺水腫、主動脈夾層、心梗或腦血管意外等） BP<210/120mm

5、Hg ，也視為高血壓急癥妊娠期婦女或急性腎小球腎炎患者、兒童， 急癥的血壓升高不顯著，也視為高血壓急癥,7,靶器官損害臨床表現(xiàn),腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐出現(xiàn)精神癥狀充血性心力衰竭胸痛、呼吸困難、肺部啰音、咳粉紅色泡沫痰,8,靶器官損害臨床表現(xiàn),急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有

6、周圍脈搏的消失影像學(xué)檢查,9,靶器官損害臨床表現(xiàn),眼底改變視網(wǎng)膜出血和滲出眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫急性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,10,靶器官損害臨床表現(xiàn),先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊,11,非靶器官損害臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能失調(diào)面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等 可能僅是血壓升高

7、而并不伴有臟器的受損。,12,及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險，查找誘因確認靶器官損害的程度和部位血壓控制有節(jié)奏和目標(biāo)急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損,,,治療基本原則,13,,,評估,14,,,評估,15,,,16,降壓目標(biāo),降壓治療第一目標(biāo)：30-60min降至安全水平依據(jù)基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度0.5-1小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%

8、重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死,,17,降壓目標(biāo),降壓治療第二目標(biāo)在達到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平,,18,注意事項,迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因口服給藥起效慢且不易調(diào)整，通常靜脈給藥禁止

9、舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁止使用加強一般治療臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥,,高血壓亞急癥,治療基本原則初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)周內(nèi)將血壓逐漸控制注意事項安靜、休息，監(jiān)測血壓以口服穩(wěn)定降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥物,19,20,急性缺血性腦卒中,一般不積極降壓治療降壓治療當(dāng)收縮壓＞220/130m

10、mHg或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等目標(biāo)：24h內(nèi)下降<25%藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾,,21,急性出血性腦卒中,目標(biāo)：<180/130mmHg藥物：可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI必要時應(yīng)用硝普鈉α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹慎使用由于血管痙攣引起的缺血風(fēng)險很高，使用尼卡地平和尼莫地平等防止血管痙攣以減少腦缺血的發(fā)生,,主動脈夾層,目標(biāo):3

11、0min內(nèi)，收縮壓降至100mmHg左右 （ 90-110/60-70mmHg ）心率 60-75次/min藥物：硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑以降低心率、抑制心肌收縮力尼卡地平+艾司洛爾，硝普鈉+艾司洛爾,高血壓腦病,目標(biāo)168-180/100-110mmHg 1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，BP下降幅度不可超過50%，DBP一般不低于110mmHg藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、非諾多泮硝普鈉可引起

12、顱內(nèi)壓增高、影響腦血流灌注，使用時應(yīng)特別慎重。,23,24,急性心力衰竭,目標(biāo)： 應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍， 但應(yīng)保持SBP>90mmHg或下降10-15%藥物：收縮壓＞100mmHg者，血管擴張劑收縮壓90-100mmHg者，正性肌力藥和血管擴張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無血容量的不足硝普鈉、硝酸酯類藥物、艾司洛爾+硝酸甘油、利尿劑,,25,,,急性冠狀動脈綜合征,目標(biāo)ST段抬高 溶

13、栓前 BP<160/110mmHg非ST段抬高 無糖尿病 BP<140/90mmHg 糖尿病 BP<130/80mmHg藥物首選硝酸酯類藥物尼卡地平、艾司洛爾、ACEI,腎功能不全,目標(biāo)： 24h內(nèi)緩慢將BP降至正常（130/80mmHg） 或MAP降低不超過25%藥物 降壓藥物首選袢利尿劑，拉貝洛爾、尼卡地平

14、 應(yīng)選擇不影響腎臟功能的降壓藥物,26,27,,,圍手術(shù)期血壓升高,目標(biāo)血壓下降不超過平均動脈壓的20%，術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下藥物尼卡地平、烏拉地爾術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴重的心、腦、腎缺血，硝苯地平、ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓ACEI和利尿劑對于術(shù)后高血壓也常常無效，可能使腎功能惡化,28,,兒茶酚胺危象,兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降

15、壓藥物藥物：尼卡地平、烏拉地爾、酚妥拉明應(yīng)避免單獨應(yīng)用β受體阻滯劑，因為阻斷β受體誘發(fā)血管擴張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進一步升高,29,,,老年人高血壓急癥,降壓標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下如能耐受，還可進一步降低藥物：硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾,30,,,妊娠高血壓急癥,同時關(guān)注母親和胎兒的安全目標(biāo)：對于伴或不伴蛋白尿或者合并靶器官損傷的高血壓孕婦，BP低限為140/90mmHg當(dāng)SBP≥

16、150mmHg或者DBP≥90mmHg時推薦藥物治療當(dāng)SBP≥170mmHg或者DBP≥110mmHg則應(yīng)緊急降壓，以防發(fā)生卒中及子癇,31,,,妊娠高血壓急癥,三項原則：鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐藥物：常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時監(jiān)測患者呼吸、血壓、尿量、腱反射，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用地西泮,硝普鈉,劑量：0. 5-10μg/kg/min 起效時間：即刻不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌顫、出汗、

17、 有氰化物中毒風(fēng)險。 適應(yīng)癥： 適用于大多數(shù)的高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者禁忌癥： 高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 惡性高血壓、急性腎功能衰竭、腎移植性高血壓 甲狀腺功能減退和孕婦慎用或禁用。,尼卡地平,劑量： 0. 5-6μg/kg/min 起效時間：5-10min不良反應(yīng)：心動過速、頭痛、潮紅適應(yīng)癥： 適用于絕大多數(shù)高血壓急癥患者；急性高血壓伴基底動脈供血不

18、足者，也適用于二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高的低心輸出量患者。禁忌癥： 對急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者、顱內(nèi)高壓或腦水腫等患者禁用或慎用。,烏拉地爾,劑量：10-50mg 靜推 最初1-2min內(nèi)，2mg/min，維持9mg/h 起效時間：5min不良反應(yīng)：頭暈，惡心，疲倦適應(yīng)癥： 適用于大多數(shù)高血壓急癥, 尤其伴高血壓腦病, 急性左心衰竭、主動脈