高血壓高鹽人群治療策略final

1、由高鹽飲食看合適中國人的血壓管理策略,12-2017-CARD-1051377-0057,主要內(nèi)容,我國面臨高鹽飲食帶來的心血管風(fēng)險限鹽有利于降低心血管風(fēng)險ARB+HCTZ是高鹽人群血壓管理的降壓藥物優(yōu)選,我國不同年齡段人群食鹽攝入量均較高,北京市“生活方式疾病綜合防治示范社區(qū)”項目的調(diào)查結(jié)果顯示1：居民平均每日食鹽懾入量為12.1克，不同年齡段人群的食鹽攝入量均高于WHO推薦的6g標(biāo)準(zhǔn),1. 楊軍, 等. 中國公共衛(wèi)生管理 2

2、007; 23(6): 542-544.,高鈉鹽攝入與收縮壓明顯正相關(guān),INTERSALT研究顯示2：收縮壓隨24小時鈉鹽排泄量的增加而升高,2. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-328.,鹽敏感性是我國人群高血壓主要類型,一項針對社區(qū)人群鹽敏感性高血壓的調(diào)查結(jié)果顯示3：在成年高血壓病人中鹽敏感性患者比例為56.6%，而高血壓家族史陽性(FH+)的患者

3、高達(dá)60%，顯著高于血壓正常(NBP)組及高血壓家族史陰性(FH-)患者,3. 劉治全, 等. 中華心血管病雜志 1994; 22(6): 418-421.,P＜0.01,P＜0.01,鹽敏感性高的人群易發(fā)生高血壓,OHS研究為期15年的事后隨訪分析結(jié)果顯示4：血壓鹽敏感性高的人群患高血壓的比例顯著高于血壓鹽敏感性低的人群,P=0.018,4. Barba G, et al. J Hypertens 2007; 25: 1465–14

4、71.,中國人群高血壓患病率隨食鹽攝入量增加而增加,一項納入45349名15歲及以上居民的食鹽消費量與血壓水平及高血壓的關(guān)系研究顯示5：隨著食鹽消費量的增加，居民高血壓患病率而增加,5. 馬冠生, 等. 中國慢性病預(yù)防與控制 2008; 16(5): 441-444.,高鹽飲食是左心室肥厚的危險因素,一項納入839名高血壓患者的研究顯示6：無論性別，隨著尿鈉排泄量增加，患者LVMI*水平升高,6. Cailar G, et al.

5、 Am J Hypertens 2002; 15: 222-229.,P=0.04,P=0.04,*LVMI=左心室質(zhì)量指數(shù),男性n=471,女性n=368,高鹽飲食顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險,一項納入13項研究177025名患者的薈萃分析顯示7：高鹽攝入增加卒中發(fā)生風(fēng)險23%,7. Strazzullo P, et al. BMJ 2009; 339: b4567.,,研究,樣本量,事件數(shù),隨訪年數(shù),相對風(fēng)險（95%CI）,偏好,不偏好

6、,高鹽攝入,相對風(fēng)險（95%CI）,綜合效應(yīng)：p=0.007,鈉鹽攝入差別（mmol/天）,異質(zhì)性：p=0.04,高鹽飲食顯著增加總心血管事件發(fā)生風(fēng)險,一項納入13項研究177025名患者的薈萃分析顯示7：高鹽攝入增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險17%*,7. Strazzullo P, et al. BMJ 2009; 339: b4567.,,綜合效應(yīng)（排除Alderman研究）：p=0.02,研究,樣本量,事件數(shù),隨訪年數(shù),相對風(fēng)險

7、（95%CI）,鈉鹽攝入差別（mmol/天）,相對風(fēng)險（95%CI）,不偏好,偏好,高鹽攝入,異質(zhì)性：p＜0.01,*注17%是排除了Alderman研究后的數(shù)值,主要內(nèi)容,我國面臨高鹽飲食帶來的心血管風(fēng)險限鹽有利于降低心血管風(fēng)險ARB+HCTZ是高鹽人群血壓管理的降壓藥物優(yōu)選,權(quán)威指南明確控制鈉鹽攝入的必要性8,9,10,11,權(quán)威指南將控鹽作為生活方式干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，強調(diào)了控鹽對血壓控制的意義,8. 中國高血壓防治指南修訂委

8、員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616; 9. Mancia G, et al. European Heart Journal, 2013, 34(28): 2159-2219; 10. Weber M A, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16(1): 14-26;Epub 2013 Dec 17; 11. Shimamoto K, et al. Hype

9、rtens Res.2014;37(4):253-390.,限鹽能夠有效幫助控制血壓,一項在英國進行的健康調(diào)查顯示12：2003年至2011年，英國居民平均鹽攝入從9.5g/天降至8.1g/天，同時相應(yīng)地，未接受降壓藥干預(yù)的居民收縮壓和舒張壓平均值分別顯著下降2.7mmHg和1.1mmHg,P<0.001,P<0.001,12. He F J, et al. BMJ Open 2014; 4: e004549.,限鹽的獲益

10、,一項在英國進行的健康調(diào)查顯示12：2003年至2011年，英國居民平均鹽攝入從9.5g/天降至8.1g/天，同時相應(yīng)地，缺血性心臟病死亡率從232/10萬人降至139/10萬人；卒中死亡率從134/10萬人降至78/10萬人,12. He F J, et al. BMJ Open 2014; 4: e004549.,P<0.001,主要內(nèi)容,我國面臨高鹽飲食帶來的心血管風(fēng)險限鹽有利于降低心血管風(fēng)險ARB+HCTZ是高鹽人群

11、血壓管理的降壓藥物優(yōu)選,增加鈉鹽排泄的降壓藥物8,13,常用降壓藥,利尿劑,CCB,β受體阻滯劑,ARB,ACEI,利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷,阻滯AT1受體，抑制血管緊張素Ⅱ作用抑制醛固酮分泌，排鈉利尿,抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶，降低血管緊張素Ⅱ水平抑制醛固酮分泌，排鈉利尿,阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，擴張血管,抑制過度激活的交感神經(jīng)活性抑制心肌收縮力減慢心率,13. 楊世杰. 藥理學(xué)(第二版) 2010; 北京: 人民

12、衛(wèi)生出版社, 214-222.8. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志 2011; 39(7): 579-616.,利尿劑是指南推薦的降壓基礎(chǔ)藥物9,10,11,9. Mancia G, et al. European Heart Journal, 2013, 34(28): 2159-2219; 10. Weber M A, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16(1

13、): 14-26;Epub 2013 Dec 17. 11. Shimamoto K, et al. Hypertens Res.2014;37(4):253-390.,,2013 ESH/ESC指南利尿劑仍然是抗高血壓治療的基礎(chǔ)藥物2014 日本高血壓學(xué)會指南日本人群飲食以高鹽攝入為特征，大型臨床研究顯示，使用利尿劑聯(lián)合其他種類降壓藥的高血壓患者人群比例很高，單獨使用利尿劑可預(yù)防心血管事件2013 ASH/ISH社區(qū)高血

14、壓指南利尿劑聯(lián)用RAAS系統(tǒng)抑制劑降壓療效最佳,,,RAAS阻斷劑通過減少醛固酮的分泌增加排鈉13,14,13. 楊世杰. 藥理學(xué)(第二版) 2010; 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 214-222. 14. Laragh J. Am J Hypertens 2001; 14(2): 186-94.,RAAS系統(tǒng)的異常激活導(dǎo)致血壓升高，特定的RAAS系統(tǒng)阻滯劑可逆轉(zhuǎn)RAAS系統(tǒng)的異常激活，減少醛固酮的分泌,15. Nash DT, et

15、 al. South Med J. 2007;100(4):386–392.,ARB+HCTZ聯(lián)合治療降壓機制互補，排鈉效應(yīng)疊加15,8. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,,血管平滑肌細(xì)胞Ca2+通道,ARB+HCTZ降壓機制更全面8,ARB+HCTZ較ARB+CCB更適合鹽敏感人群16,相加效果,16. Higaki J. Therapeutic Research 2010; 3

16、1(1): 61-68,鹽敏感性高血壓的藥物治療效果,氯沙坦/氫氯噻嗪強效降壓,LIFE研究事后分析結(jié)果顯示17：氯沙坦鉀/氫氯噻嗪 100/12.5mg強效降低高血壓伴左室肥大患者血壓,17. Devereux RB, et al. Curr Med Res Opin 2007;23(2):259-270.,氯沙坦/氫氯噻嗪降收縮壓（SBP）療效顯著優(yōu)于ARB/CCB,一項為期48周的前瞻性、隨機、對照、開放性研究結(jié)果顯示18：單

17、用ARB治療不達(dá)標(biāo)的患者，換用氯沙坦/氫氯噻嗪，降收縮壓療效顯著優(yōu)于ARB+CCB（P＜0.001）,18. Nishiwaki M, et al. Clin Ther 2013;35(4):461-473.,P<0.001,注：該研究主要結(jié)果顯示兩組患者血脂參數(shù)自基線均無顯著變化；但是相較于LOS+HCTZ組,LOS+CCB組患者的部分血脂參數(shù)的降幅較大（包括12周時的低密度脂蛋白，p=0.02；8周時的總膽固醇，P=0.011

18、；8周和12周時的載脂蛋白B，P=0.006，P=0.013）,P＜0.001,P＜0.001,P＜0.001,P＜0.001,P＜0.001,氯沙坦/氫氯噻嗪提高ARB單藥治療不達(dá)標(biāo)患者的達(dá)標(biāo)率,HEAALTH研究結(jié)果顯示19：ACEI或ARB單藥治療控制不佳的亞洲高血壓患者， 換用氯沙坦/氫氯噻嗪治療12周達(dá)標(biāo)率高達(dá)78.1%,19. Kim KS, et al. Hypertens Res 2009; 32(6): 520-52

19、6.,主要終點結(jié)果：每組患者24小時蛋白尿自基線呈階梯式下降。相比基線，安慰劑組低鹽患者下降了22%，氯沙坦組高鹽患者下降了30%。氯沙坦組低鹽患者下降了55%，氯沙坦+HCTZ組高鹽患者下降了56%，氯沙坦+HCTZ組接受低鹽飲食患者下降了70%。p值均<0.05。,一項納入34名腎病患者的隨機雙盲、安慰劑對照的研究結(jié)果顯示20：治療6周后，接受氯沙坦/氫氯噻嗪治療的高鹽飲食患者收縮壓較安慰劑和氯沙坦顯著降低,針對高鹽攝入高血

20、壓患者氯沙坦/氫氯噻嗪強效降壓,20. Vogt L, et al., J Am Soc Nephrol 2008; 19:999-1007.,a 與相同治療的高鹽組相比, P<0.05b 與相同飲食組的安慰劑治療相比, P<0.05c 與相同飲食組的氯沙坦治療相比, P<0.05,氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5mg 對血鉀無不良影響,一項為期8周的隨機、雙盲、活性對照研究結(jié)果顯示21：氯沙坦/氫氯噻嗪 10

21、0/12.5mg造成的藥物性血鉀降低患者比例為0,藥物相關(guān)血鉀降低,血鉀降低定義為：血鉀0.5mEq/L,21. Rakugi H, et al. Hypertens Res. 2014 Jul 3. doi: 10.1038/hr.2014.114. [Epub ahead of print],氯沙坦/氫氯噻嗪不良事件發(fā)生率與安慰劑及氯沙坦單藥類似,16項隨機、雙盲研究數(shù)據(jù)匯總分析顯示22：氯沙坦/氫氯噻嗪不良事件發(fā)生率與安慰劑及

22、氯沙坦及利尿劑單藥類似，低于CCB、ACEI、β受體阻滯劑等降壓藥,氯沙坦+HCTZ(n=858),安慰劑(n=535),氯沙坦(n=2085),CCB(n=43),ACEI(n=239),?受體阻滯劑(n=68),利尿劑(n=271),22. Goldberg AI, et al. Am J Cardiol 1995;75(12):793-795.,總結(jié),我國人群食鹽攝入量較高，鹽敏感性高血壓是我國高血壓人群的主要類

23、型。高鈉鹽飲食不但與收縮血壓呈正相關(guān)，也是LVH的危險因素之一。同時還會增加心血管疾病和卒中的發(fā)生風(fēng)險。權(quán)威指南指出噻嗪類利尿劑通過排鈉和減少血容量而降低血壓，是老年ISH患者優(yōu)選的治療藥物；ARB/HCTZ的降壓機制更全面，聯(lián)合這兩種藥物可相互抵消或減輕不良反應(yīng)并增強降壓作用。氯沙坦/氫氯噻嗪能夠顯著降低高鹽飲食高血壓患者的血壓。LIFE事后研究顯示，其同時也是高血壓合并LVH患者的優(yōu)選治療方案，強效降壓。,海捷亞® (

24、氯沙坦/氫氯噻嗪)簡明處方資料,[適應(yīng)癥] 本品用于治療高血壓，適用于聯(lián)合用藥治療的患者。[規(guī)格] 每片含氯沙坦鉀50mg，氫氯噻嗪12.5mg。[用法用量] 常用的本品起始劑量和維持劑量是每日一次，每次一片氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(50mg+12.5mg)。對反應(yīng)不足的患者，劑量可增加至每日一次，每次兩片氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(50mg+12.5mg)或一片氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(100mg+25mg) ，且此劑量為每日最大服用劑量。通常

25、，在開始治療3周內(nèi)獲得抗高血壓效果。[不良反應(yīng)] 一般說來，氯沙坦鉀－氫氯噻嗪的耐受性良好。絕大多數(shù)的不良反應(yīng)是輕微和短暫的，不需要中斷治療。氯沙坦鉀－氫氯噻嗪治療原發(fā)性高血壓的臨床對照試驗中，頭暈是唯一被報道與藥物相關(guān)且發(fā)生率大于1%或以上并高于安慰劑的不良反應(yīng)。[禁忌] 對本產(chǎn)品任何成份過敏的患者；無尿患者；對其它磺胺類藥物過敏的患者。[注意事項]氯沙坦-氫氯噻嗪過敏反應(yīng)：血管性水腫。肝功能和腎功能損害：肝功能不全和

26、嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率≤30mL/min)的患者不建議使用本品。,[孕婦及哺乳期婦女用藥] 在妊娠的中期和后期，應(yīng)用直接作用于腎素－血管緊張素系統(tǒng)的藥物可導(dǎo)致發(fā)育胚胎的損傷甚至死亡。故發(fā)現(xiàn)妊娠后，應(yīng)盡快停用本品。[兒童用藥]在兒童中的安全性和有效性還未確定。[老年用藥]臨床研究中，本品對老年(≥65歲)和年輕(<65歲)患者的療效和安全性無臨床顯著差異。[藥物相互作用]氯沙坦在臨床藥代動力學(xué)試驗中，尚未發(fā)現(xiàn)與氫