小講課高血壓藥物分類蔣文涵

1、高血壓藥物,中醫(yī)科蔣文涵,高血壓的定義 在未服用抗高血壓藥情況下，成年人（年齡大于18歲）收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓。,臨床上執(zhí)行此標準應(yīng)注意以下5點,不同日反復(fù)測量 標準的水銀柱式血壓計為最基本、最可靠的測量工具 靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料，測量時患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。測量舒張壓時以柯氏第五相音為準。應(yīng)相隔2分鐘重測，取2

2、次讀數(shù)的平均值。若舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值 門診偶測血壓仍被視為最基本的指標 既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓,我國高血壓水平的定義和分類,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級,我國高血壓指南與WHO/ISH的高血壓指南相似，以危險分層為基礎(chǔ)，再根據(jù)血壓水平啟動

3、治療時間,血壓控制的目標值,高危的病人，血壓降至目標水平及對于其他危險因素的治療尤其重要,高血壓的非藥物治療,任何治療方案都應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ),高血壓的藥物治療,自最小有效劑量開始，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。強烈推薦使用每日一次，24小時有效的長效制劑，其標志之一是降壓谷峰比值 >50%，此類藥物還可增加治療的依從性。 單一藥物療效不佳時不宜過多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療

4、,藥物治療的原則,判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時，應(yīng)充分考慮該藥物達到最大療效所需的時間 高血壓是一種終身性疾病，應(yīng)堅持終身治療,高血壓的藥物治療,藥物治療的原則,臨床常用的降壓藥物,,,,,,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,鈣拮抗劑,β-受體阻滯劑,,,,利尿劑,α-受體阻滯劑,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,,,利尿劑：作用機制 利尿劑的基本作用為排鈉利尿，減少細胞外液容量與心排血量，從而

5、降低血壓。服藥后由于血容量下降，患者的腎血流量與腎小球濾過率降低，所以腎素活性相應(yīng)增高。如果患者腎素活性本來就高，則利尿劑可能加重病情，而低腎素活性的高血壓患者應(yīng)用則療效較好。,臨床常用的降壓藥物,利尿劑：臨床應(yīng)用 常用做高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕、中度高血壓、鹽敏感性高血壓、老年人單純收縮高血壓，以及高血壓合并心力衰竭的患者（IIA類）。 利尿劑的劑量宜小，其降壓效果與副作用與

6、劑量呈明顯依賴關(guān)系（IIA類） 。 這類藥物可以影響電解質(zhì)代謝，應(yīng)注意。噻嗪類藥物還可以干擾糖、脂和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病和血脂代謝失調(diào)者，禁用于痛風(fēng)患者。,臨床常用的降壓藥物,,,雙氫克尿噻 1~2小時后出現(xiàn)利尿作用，于6~12小時達到高峰。血漿清除半衰期為2.5小時,,,,,噻嗪類利尿劑,吲噠帕胺 利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對血脂的影響比噻嗪類小，但更易引起低血鉀。1~2小時后血藥濃度達峰值，服藥

7、后4周達到最大降壓效果。,,,螺內(nèi)酯 口服25-100mg，1日左右起效，2~3天后達到高峰，停藥后作用仍可維持2~3天。適用于2型糖尿病及痛風(fēng)患者伴有的高血壓和激素引起的高血壓,,,,,保鉀利尿劑,阿米洛利 （無）阿米洛利影響腎遠曲小管對鈉的重吸收，阿米洛利2.5~10mg，口服2小時內(nèi)起效，3~4小時達血藥峰濃度，作用持續(xù)6~10小時,β受體阻斷劑,作用機制 β1受體阻滯劑與非選擇性β受體阻滯劑都具有降壓作

8、用。其降壓機制可能與抑制腎素釋放、阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對血壓的影響，使血管緊張素II水平下降，減少神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素等有關(guān)。從而使心肌收縮力減低，心輸出量下降，外周血管收縮減弱，使血壓得以降低。,臨床應(yīng)用,鈣拮抗劑（CCB）,作用機制 CCBs的共同特點為阻止鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下降。 二氫吡啶類擴張外周血管和冠狀動脈的

9、作用最強，降壓與解除心絞痛的作用也最明顯。 非二氫吡啶類抑制心肌收縮，減慢心率和房室傳導(dǎo)的作用強于二氫吡啶類。,臨床應(yīng)用,鈣拮抗劑（CCB）,氨氯地平 （壓氏達、絡(luò)活喜、施慧達） 6~12小時血藥濃度達高峰，清除半衰期為35~50小時，連續(xù)給藥7~8天后，血藥濃度穩(wěn)定。于服藥4周調(diào)整劑量。硝苯地平 達峰時0.5~1.4小時。緩釋及控釋硝苯地平（拜心同），血藥達峰時間1.6-4小時。禁止與利福平合用。非洛地平

10、 口服3~5小時達峰值濃度在肝臟代謝半衰為11~16小時。大部分在肝臟代謝，半衰期為11-16小時。尼群地平 口服后30分鐘血藥濃度達高峰，半衰期為2~4小時。拉西地平 （樂息平） 半衰期為8小時，降壓作用持續(xù)24小時。 樂卡地平 半衰期為2-5小時，服藥后1.5-3小時達峰，治療作用可持續(xù)24小時。地爾硫卓（合心爽）適應(yīng)癥：心絞痛；輕中度高血壓。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,作用機制 ACEI的降壓機制

11、包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少AngII的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成；減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放。 ARB通過選擇性的阻斷AngII與其I型受體（AT1）的結(jié)合，使AngII的作用受到抑制，達到降壓的目的。,ACEI對靶器官的保護研究,,心臟保護作用,1,,糖尿病人的靶器官損害,2,,腎功能損害的預(yù)防保護及逆轉(zhuǎn)的作用,3,,對腦卒中的防治,4,適用于各種類型高

12、血壓，尤可用于下列情況：高血壓合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病腎病 、1型糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病等。 妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,第一類：本身是活性形式，但需進一步代謝轉(zhuǎn)換，卡托普利1小時血藥濃度達峰值，消除半衰期為4~6小時，一般口服治療劑量后60~90分鐘產(chǎn)生最大降壓作用

13、。用藥后1~2周血壓下降不明顯，可加量或加用其他藥物。第二類：本身為藥物前體，必須經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问狡鹱饔?，由腎臟排泄。依那普利（依蘇）：血藥濃度達峰值時間為1小時，半衰期為11小時。依那普利達峰值時間3~4小時。半衰期為11小時。苯那普利：口服30分鐘起效，達峰值時間為1小時，半衰期為11小時，可于2~4周后調(diào)整用藥。福辛普利（蒙諾）：達峰值時間為3小時，給藥后3~6小時抑制作用達高峰。T1/2為11.5小時，服用藥物4周

14、后，根據(jù)血壓反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或加藥。西拉普利：劑量應(yīng)每2~4周調(diào)整一次。培哚普利（雅施達）：用藥后4周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。雷米普利（瑞泰）：用藥后2~3周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。第三類：原形通過腎臟排泄，如賴諾普利。水溶性，達峰值時間為6小時。半衰期為12小時。,臨床應(yīng)用 適用于2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，臨床作用與ACEI相同，禁忌癥與ACEI相同。但不引起咳嗽等不良反應(yīng)。,血管緊張素

15、Ⅱ受體拮抗劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,現(xiàn)有的ARB都是AT1受體拮抗劑，氯沙坦需要依賴肝臟代謝成有活性的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用。后二者不是前體藥，可用于肝功能正常的病人。氯沙坦 3~4小時達峰值，治療3~6周達到最大降壓效果。纈沙坦 服藥后2小時出現(xiàn)降壓效果，4~6小時達到降壓高峰。降壓作用于2周內(nèi)出現(xiàn)，在服藥后4周時達到最大療效。厄貝沙坦 服藥后2~4小時起效，維持24小時。4~6小時達血藥濃度峰值。 替米沙坦 3小

16、時內(nèi)降壓效應(yīng)逐漸明顯，抑制效應(yīng)持續(xù)24小時，在開始治療后4周可獲得最大降壓效果。,其他降壓藥,可樂定： α受體激動劑 直接激動下丘腦及延腦的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動，減少中樞交感神經(jīng)沖動傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動；還激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強其反饋作用，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，；使臥位心輸出量中度減少；降低血漿腎素活性、減少醛固酮及兒茶酚胺分泌。烏拉地爾：具有中

17、樞和外周雙重的作用機制。在外周，可阻斷突觸后膜α1受體、抑制兒茶酚胺的縮血管作用，從而降低外周血管阻力和心臟負擔(dān)；在中樞，通過興奮5-羥色胺-1A受體，調(diào)整循環(huán)中樞的活性，防止因交感反射引起的血壓升高及心率加快。硝普鈉：為一種速效和短時作用的血管擴張藥。通過血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO,對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用。,高血壓聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥理論上有下述優(yōu)點： 1、作用可能累加、協(xié)同或互補 2、減少單一用藥時劑量更大導(dǎo)致

18、的不良作用 3、鈍化反調(diào)節(jié)，互相限制另一藥物誘導(dǎo)的不良代償 4、有利于兼顧患者存在的多種危險因素與并存疾病 5、改善患者依從性和生活質(zhì)量 JNC7提出，當(dāng)血壓超過目標值20/10mmHg時，初始治療就應(yīng)考慮同時使用二種藥物，噻嗪類利尿劑以其有效性及經(jīng)濟合理，提倡應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥。,目前已明確適宜的兩藥聯(lián)合應(yīng)用：,利尿劑與ACEI或ARB 近年來的研究提示極小劑量利尿劑即可明顯