nec的識別和處理

1、NEC的識別與處理 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 新生兒科 萬興麗,NEC的概述如何鑒別NECNEC的處理,男，胎齡29周，BW1250g。因“橫位”行急診剖宮產(chǎn)出生。其母宮頸涂片培養(yǎng)為B組鏈球菌陽性。Apgar評分1min7分，5min8分?；純阂蚝粑狡群驮绠a(chǎn)送入NICU，予氨芐西林及慶大霉素靜脈應(yīng)用，48小時后血培養(yǎng)結(jié)果報告為陰性

2、，停用抗生素。呼吸系統(tǒng)癥狀幾小時后緩解。生后第2天開始腸道喂養(yǎng)，給予24kcal/oz的早產(chǎn)兒配方奶。開始的喂養(yǎng)量10ml/(kg.d),每3h喂一次，并根據(jù)患兒耐受情況逐日加量。生后第6天，護士注意到患兒有一次心動過緩發(fā)作以及25ml膽汁性的胃內(nèi)容物殘留。醫(yī)生到床旁后發(fā)現(xiàn)該患兒存在明顯的心動過速，毛細血管再充盈時間大約4秒，血壓28/17mmhg。體檢發(fā)現(xiàn)患兒面色灰暗，四肢涼，腹部膨隆，腸鳴音消失。檢查過程中，患兒出現(xiàn)

3、呼吸費力，偶爾有呼吸暫停。,基于上述病史及體檢，首先應(yīng)采取何種措施？ 哪些證據(jù)支持NEC的診斷？該如何處理？,新生兒期的一種嚴重威脅患兒生命的疾病NICU最常見的胃腸道急癥臨床表現(xiàn)以腹脹嘔吐、腹瀉、便血，嚴重者發(fā)生休克及多系統(tǒng)器官功能衰竭可以從輕微腹脹、喂養(yǎng)困難迅速發(fā)展到爆發(fā)性感染性休克，全腸段壞死，甚至死亡死亡率20%-50%，并發(fā)癥包括腸腔狹窄、粘連，短腸綜合征等腹部X線檢查以腸壁囊樣積氣為特征,據(jù)美國統(tǒng)計：活產(chǎn)兒NE

4、C發(fā)病率為1‰ ~ 3‰，占NICU患兒的2%~5%90% 以上是早產(chǎn)兒，病死率為13.1/10萬，占發(fā)病人數(shù)的20%~40%,國內(nèi)本病的病死率為10%~50%據(jù)流行病學(xué)資料顯示： 早產(chǎn)兒出生率低的國家，NEC發(fā)病率低 日本：0.27%,病因及發(fā)病機制未完全明了 多種因素導(dǎo)致，“多個I”通過影響腸道粘膜血液供應(yīng)，粘膜局部缺血，致使腸道蠕動減慢食物在腸腔聚集，影響腸道功能，導(dǎo)致細菌繁殖, 產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，最終引起腸

5、壁損傷甚至壞死、穿孔、全身炎性反應(yīng)甚至休克。,,,immaturity,infection,ingestion,Ischemia/Insufficient Oxygenation,Intravascular catheter/Immunological factor,早產(chǎn) 腸道功能不成熟 血供調(diào)節(jié)能力差 胃酸低 腸蠕動弱有文獻回顧性分析發(fā)現(xiàn)： 在NICU住院的合并NEC的早產(chǎn)兒與對照組比較，

6、 呼吸暫停、增加奶量過快、合并感染是早產(chǎn)兒發(fā) 生NEC的三個最危險因素。,,感染常見的腸道致病菌有： 克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌 表皮葡萄球菌等已有在NICU流行NEC的報道： 常伴肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和輪轉(zhuǎn)病毒腸道感染的流行，同時伴有病房擁擠的情況。,,缺氧缺血 機體的保護性反射 體內(nèi)血液的重新分布 胃腸道血供急劇下降,,,,Tip

7、1：發(fā)病時間— 胎齡越不成熟，起病越晚 足月兒：生后3~4天（光療患兒） 早產(chǎn)兒：胎齡24-28周，出生2周以后 胎齡29-32周，生后1-3周 更大胎齡的新生兒發(fā)生于生后1周內(nèi),Tip 2：腹脹：最早出現(xiàn)，持續(xù)存在胃潴留 全腹腹脹，腸鳴音減弱,,Tip 3：嘔吐：先為奶汁 膽汁樣，咖啡樣Tip 4：腹瀉或血便：出現(xiàn)較晚,大便為果醬樣或黑便TIP 5：伴隨癥狀：呼吸暫

8、停、心動過緩、嗜睡、 休克等,,常見的胃腸道癥狀排序： 腹脹、胃潴留、嘔吐、腹壁壓痛，大便潛 血或肉眼血便Ⅰ期NEC 注意與喂養(yǎng)不耐受或其他胃腸道 疾病表現(xiàn)鑒別,,診斷 X線檢查是確診依據(jù) 發(fā)病開始48-72h期每隔6-8h復(fù)查一次 具有確診意義的表現(xiàn)為： 腸壁間積氣 粘膜下“氣泡征” 門靜脈積氣為疾病嚴重的征象 氣腹征：提示腸壞死穿孔,,禁食 ： 輕癥：絕對禁食72

9、小時 重癥：2~3周 同時需胃腸減壓進食指征： 腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、糞便隱血轉(zhuǎn)陰、腹 部平片恢復(fù)正常循序漸進少量加奶,治療多器官功能不全 伴SIRS的NEC，關(guān)鍵在于MODS 保證腸道供血 可采用液體復(fù)蘇和血管活性物質(zhì)的使用生理鹽水、白蛋白、多巴胺、多巴酚丁胺機械通氣,應(yīng)用抗生素 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素： I 期：治療3天，等待培養(yǎng)結(jié)果 IIA： 治療7~10天（如培養(yǎng)無異常）

10、 IIB： 治療14天 III期：治療14天,靜脈營養(yǎng)及腸道外營養(yǎng) 中重度：補液量放寬至預(yù)計量的100%~150% 按要求配置TPN 建立PICC,手術(shù)治療： 絕對指征：氣腹癥、腸壞死 相對指征：內(nèi)科保守治療無效（24~48h），伴少尿、低血壓、難以糾正的代謝性酸中毒、門靜脈積氣,男，胎齡29周，BW1250g。因“橫位”行急診剖宮產(chǎn)出生。其母宮頸圖片培養(yǎng)為B組鏈球菌陽性。Apgar評分1min7分，5min8

11、分?；純阂蚝粑狡群驮绠a(chǎn)送入NICU，予氨芐西林及慶大霉素靜脈應(yīng)用，48小時后血培養(yǎng)結(jié)果報告為陰性，停用抗生素。呼吸系統(tǒng)癥狀幾小時后緩解。生后第2天開始腸道喂養(yǎng)，給予24kcal/0z的早產(chǎn)兒配方奶。開始的喂養(yǎng)量10ml/(kg.d),每3小時喂一次，并根據(jù)患兒耐受情況逐日加量。生后第6天，責(zé)任護士注意到該患兒有一次心動過緩發(fā)作以及25ml膽汁性的胃內(nèi)容物殘留。醫(yī)生到床旁后發(fā)現(xiàn)該患兒存在明顯的心動過速，毛細血管再充盈時間大