異常分娩的識別及處理

1、異常分娩的識別及處理,一、定義二、分娩三因素的關(guān)系（一）、產(chǎn)力異常（二）、產(chǎn)道異常（三）、胎兒異常（四）、異常產(chǎn)程圖（五）、頭位難產(chǎn)的診斷（六）、頭位難產(chǎn)的處理（七）、陰道助產(chǎn)的方法有哪些,一.定義,分娩是產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒及精神因素四個(gè)因素相互適應(yīng)的過程。其中任何一種因素異常均可引起產(chǎn)程進(jìn)展遲緩或停滯，稱為異常分娩或難產(chǎn)。均可造成母兒的嚴(yán)重后果。,二.分娩三因素的關(guān)系,（一）產(chǎn)力異常,1 、子宮收縮乏力,原因：頭盆不稱，

2、子宮因素，精神 因素，內(nèi)分泌因素，藥物影 響，其他。,臨床表現(xiàn)： （原發(fā)性，繼發(fā)性）,,觀察宮縮情況: (1)觀察宮縮的方法:觸診法,至少三次(持續(xù)時(shí)間,間歇時(shí)間,強(qiáng)度)(2)宮縮的特點(diǎn):(3)有效宮縮的判斷:先露下降,宮頸管逐漸消失,宮口逐漸開大,2、產(chǎn)程曲線異常：,潛伏期延長（超過16小時(shí)），活躍期延長（超過8小時(shí)），活躍期停滯（進(jìn)入活躍期后宮口不擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上），第二產(chǎn)程延

3、長（初產(chǎn)婦超過 2 小時(shí)， 經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)），第二產(chǎn)程停滯（第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展），胎頭下降延緩（活躍晚期至宮口擴(kuò)張9-10cm 胎頭下降速度每小時(shí)少于1cm ）， 胎頭下降停滯（胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上)，滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時(shí)為。,1、產(chǎn)婦：產(chǎn)程延長、疲勞、腸脹氣、脫水、酸中毒、排尿困難，產(chǎn)瘺，產(chǎn)后出血，感染。 2、胎兒：胎兒窘迫，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會增加。 處理：不同類型的宮縮乏力治療措施不同,對母兒影響,第

4、一產(chǎn)程,處理,（1）一般處理：補(bǔ)充營養(yǎng)、糾酸、灌腸、導(dǎo)尿、安定。 （2）加強(qiáng)宮縮：人工破膜、安定、催產(chǎn)素、前列腺素、針刺穴位。 （3）剖宮產(chǎn),第二產(chǎn)程,（1）加強(qiáng)宮縮（2）接產(chǎn)、助產(chǎn)。（3）剖宮產(chǎn)。,第三產(chǎn)程,加強(qiáng)宮縮防止產(chǎn)后出血、預(yù)防感染。,(二)產(chǎn)道異常,骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道,骨產(chǎn)道異常的分類 1、入口平面狹窄：骶恥外徑﹤18cm（18-20），入口前后徑﹤10cm（11），對角徑﹤11.5cm （12.5-13）。,,臨

5、界性狹窄（Ⅰ級）：絕大多數(shù)可自然分娩，相對性狹窄（Ⅱ級）需試產(chǎn)再決定是否可陰道分娩，絕對性狹窄（Ⅲ級）：必須剖腹產(chǎn)。從形態(tài)上又分為單純扁平骨盆及佝僂病性扁平骨盆。,2 、中骨盆及骨盆出口平面狹窄：從形態(tài)上又分為漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）及橫徑狹窄骨盆(transversely contracted pelvis)。,3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis)入口、中骨盆

6、、出口平面均小于正常值2cm以上。 4 、畸形骨盆,骨產(chǎn)道異常臨床表現(xiàn)：,1 入口平面狹窄（1）胎頭銜接受阻。（2）臨產(chǎn)后如為臨界骨盆可致胎頭不均傾入盆或胎頭入盆遲致胎膜早破、繼發(fā)宮縮乏力。絕對性狹窄者胎頭不入盆致梗阻性難產(chǎn)。,2、中骨盆狹窄,（1）胎頭能正常銜接但因內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻致枕橫位、枕后位、繼發(fā)宮縮乏力，活躍后期及第二產(chǎn)程延長或停滯。（2）胎頭中骨盆受阻影響胎兒甚至子宮破裂。,3、出口狹窄 第二產(chǎn)程停滯、繼發(fā)宮縮乏力,,骨

7、產(chǎn)道異常診斷：,1、病史：佝僂病、外傷、難產(chǎn)史。2、一般檢查：身材、身高小于 145cm應(yīng)警惕均小骨盆 ，懸垂腹。3、腹部檢查：形態(tài)、宮高、腹圍。胎位。估計(jì)頭盆關(guān)系（跨恥征檢查）,,,4、骨盆測量：,①外測量：骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑、恥骨弓角度、后矢狀徑。②內(nèi)測量（外測量異常時(shí)需要）： 對角徑（入口）、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度（中骨盆）、骶骨前彎度。,對母兒的影響 ：,1、母體：入口狹窄影響胎頭銜接。中骨盆狹窄影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致

8、持續(xù)性枕橫位、枕后位，增加產(chǎn)瘺發(fā)生。嚴(yán)重的梗阻性難產(chǎn)處理不及時(shí)可致子宮破裂危及生命。,2、胎兒：頭盆不稱易致胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫甚至胎兒死亡。產(chǎn)程延長胎頭受壓、缺血缺氧導(dǎo)致顱內(nèi)出血。產(chǎn)道狹窄導(dǎo)致手術(shù)機(jī)會增加、易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。,骨產(chǎn)道異常處理：,根據(jù)狹窄的類型和程度、胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)程進(jìn)展、破膜與否、結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩綜合判斷。,1.入口狹窄：,①明顯頭盆不稱（絕對性頭盆不稱即骶恥外徑小與16cm、入口前后徑小于8.0

9、cm）足月活胎不能入盆，應(yīng)剖宮產(chǎn)。,② 輕度頭盆不稱（相對性頭盆不稱即骶恥外徑16.5-17.5cm、入口前后徑8.5-9.5cm）足月胎兒體重小于3000克，應(yīng)試產(chǎn)（正規(guī)宮縮、宮口開大3-4cm、已破膜為開始，2-4小時(shí)、觀察胎頭入盆情況）。失敗則剖宮產(chǎn)。,2.中骨盆及出口狹窄：,中骨盆狹窄：如宮口開全、雙頂徑達(dá)到或已過坐骨棘可陰道助產(chǎn)。雙頂徑不達(dá)坐骨棘或有胎兒 迫應(yīng)剖宮產(chǎn)。出口狹窄：骨盆出口是產(chǎn)道的最低部位，不宜試產(chǎn)。出口橫徑加

10、后矢壯徑大與15cm多數(shù)可經(jīng)陰道分娩，13-15cm需助產(chǎn)，小與13cm 應(yīng)剖宮產(chǎn)。,3.均小骨盆：,胎兒不大可試產(chǎn)，胎兒較大應(yīng)剖宮產(chǎn)。,4.畸形骨盆：,嚴(yán)重畸形應(yīng)剖宮產(chǎn),子宮下段宮頸堅(jiān)韌,水腫：2%利多卡因5ml+Atropin0.5mg宮頸注射陰道,外陰水腫-----50%MgSO4 熱敷 20’Tid,軟產(chǎn)道異常,(三)胎兒異常,胎位異常(胎產(chǎn)式,胎先露,胎方位異常)胎兒發(fā)育異常診斷(1)腹部檢查(2)陰道檢查及肛查

11、(3)確定胎方位,胎 位 異 常,持續(xù)性枕橫位、枕后位,定義：,胎頭以枕后位或枕橫位銜接，而在下降過程中胎頭枕部不能轉(zhuǎn)向前方直至分娩后期還位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者稱為——持續(xù)性枕橫位、枕后位。,原因,1、骨盆異常：常伴有中骨盆及出口狹窄。 2、胎頭俯屈不良：前囟作為最低點(diǎn)轉(zhuǎn)向骨盆的前方。 3、宮縮乏力 4、頭盆不稱,診斷：,1、臨床表現(xiàn)：第一產(chǎn)程出現(xiàn)肛門墜脹及排便感。宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢。第二產(chǎn)程延長。 2

12、、腹部檢查：胎背偏向母體的后方或側(cè)方，胎心在臍下外側(cè)最響。 3、肛查、陰道檢查：矢壯縫位于骨盆斜經(jīng)上，前囟在骨盆前方，后囟在骨盆后方。持續(xù)性 枕橫位矢壯縫位于骨盆橫經(jīng)上，后囟在骨盆的側(cè)方。必要時(shí)檢查耳廓。 4 、B超,分娩機(jī)制 ：,1、持續(xù)性枕后位到達(dá)中骨盆以后枕部向后轉(zhuǎn)45°成為正枕后位勉出。 2、枕橫位無內(nèi)旋轉(zhuǎn)或枕后位向前轉(zhuǎn)45°用手或吸引器轉(zhuǎn)成枕前位勉出。,母兒的影響：,1、母體：宮縮乏力、產(chǎn)程延長導(dǎo)致助

13、產(chǎn)、出血、感染、產(chǎn)瘺機(jī)會增加。2、胎兒：產(chǎn)程延長及助產(chǎn)至胎兒窘迫、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡機(jī)會增加。,處理 ：,1、第一產(chǎn)程：注意體位、保持良好宮縮、避免過早屏氣。產(chǎn)程進(jìn)展不好、胎頭高、胎兒窘迫應(yīng)剖宮產(chǎn)。 2、第二產(chǎn)程：當(dāng)雙頂徑達(dá)或超過坐骨棘時(shí)用手轉(zhuǎn)至枕前位或枕后位，等待自然分勉或吸引器、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 3、第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血、修補(bǔ)損傷、預(yù)防感染、監(jiān)護(hù)新生兒。,臀 位,(breech presentation),臨床分類：,1、單

14、臀或腿直臀先露 2、完全臀先露或混合臀先露 3、不完全臀先露,診斷：,臨床表現(xiàn)、腹部檢查、肛查或陰道檢查、B超。,分娩機(jī)制：,臀、肩、頭三部分的分娩機(jī)制。,對母體的影響：,易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫甚至死亡，后出頭困難可發(fā)生窒息、顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷、骨折等。,處理 ：,1、妊娠期（30周以后）：胸膝臥位，艾灸至陰穴，外倒轉(zhuǎn)（32-34周）。,2、分娩期（綜合分析）,（1）剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)道異常、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史

15、、不完全臀先露、胎兒體重大于3500克。,（2）陰道分娩的處理：,1）第一產(chǎn)程：避免胎膜早破，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，加強(qiáng)宮縮，適當(dāng)?shù)摹岸隆薄?）第二產(chǎn)程：排空膀胱，初產(chǎn)婦做會陰側(cè)切，有三種分娩方式（自然分娩、臀助產(chǎn)術(shù)、臀牽引術(shù)3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，修補(bǔ)損傷，預(yù)防感染。,肩先露 （shoulde presentation）,橫產(chǎn)式，是對母兒最不利的胎位，除早產(chǎn)兒及死胎胎體折疊娩出外，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出，發(fā)現(xiàn)及處理不及時(shí)易發(fā)生嵌

16、頓性橫位（neglected shoulder presentation） 出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)（pathological retraction ring）甚至子宮破裂，威協(xié)母兒生命。,1.胎頭下降受阻:停滯>1h 延緩16h (2)活躍期延長:活躍期>8h 活躍期停滯:宮頸始終未能開全而做剖宮產(chǎn)者 (3)第二產(chǎn)程延長:第二產(chǎn)程>2h 滯產(chǎn):總產(chǎn)程超過24h

17、者3.出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)4.胎兒窘迫的觀察5.羊水的觀察6.陰道檢查:方法,內(nèi)療,正常/異常對照比較,(四)產(chǎn)程異常的識別-----產(chǎn)程圖,(五)頭位難產(chǎn)的診斷,1.孕期診斷:(1)估計(jì)頭盆是否相稱:足月胎頭,骨盆,跨恥征(2)年齡,體重,身高,腹形(3)不良孕產(chǎn)史(4)既往史,2.分娩期診斷,(1)臨床表現(xiàn):早破水-----第一信號 宮縮乏力-----繼發(fā)于分娩梗阻 原發(fā)---入口平

18、面 繼發(fā)---中骨盆,出口平面(2)腹部檢查:恥骨聯(lián)合上(3)陰道檢查---頭盆關(guān)系(宮頸,矢狀縫,囟門,頭形,產(chǎn)瘤)(4)產(chǎn)程圖:潛伏期 活躍期---助產(chǎn),C.S. 第二產(chǎn)程---助產(chǎn),C.S.,(六)頭位難產(chǎn)的處理,1.原發(fā)性宮縮乏力:Dolantin 人工破膜 2h無效---Oxytoxin

19、 頭盆不稱---C.S.2.繼發(fā)性宮縮乏力: (1)發(fā)現(xiàn)下列情況考慮C.S.: 顱骨明顯重疊>1cm 胎膜已破,胎頭不貼宮頸 矢狀縫與囟門的位置:斜徑上----枕后位 橫徑----近骶岬,前不均傾 前后徑----高直位,后位 (2)胎兒危險(xiǎn)情況---- C.

20、S.,3.產(chǎn)程停頓于宮口開邊緣階段: 宮頸回縮 宮頸回縮不全 宮口未開全 前唇嵌頓4.產(chǎn)程停頓于第二產(chǎn)程: 確定胎頭是否入盆 檢查中骨盆有無狹窄 有無胎頭位置異常 產(chǎn)力是否正常 陰道助產(chǎn)術(shù),(七)陰道助產(chǎn)術(shù) 1.胎頭吸引助產(chǎn)術(shù) 2.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)