異常分娩婦女的護(hù)理講解

1、第九章 異常分娩婦女的護(hù)理,產(chǎn)力產(chǎn)力異常,產(chǎn)道骨產(chǎn)道 異常軟產(chǎn)道異常,胎兒胎位異常胎兒發(fā)育異常,,難產(chǎn)（Dystocia）,異常分娩（abnormal labor ）,生理 病理,,,VS,第一節(jié) 產(chǎn)力異常（abnormal uterine action）,,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,,一、子宮收縮乏力（uterine inertia）,（一）原因精神因素:大于35

2、歲初產(chǎn)婦子宮因素：過(guò)度膨脹、炎癥、子宮肌瘤產(chǎn)道與胎兒：骨盆狹窄、胎位異常處理不當(dāng)：使用大量鎮(zhèn)靜、麻醉劑內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素、催產(chǎn)素不足營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、慢性疾病等,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 （低張性子宮收縮乏力） ?原發(fā)性子宮收縮乏力 ?繼發(fā)性子宮收縮乏力2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 （高張性子宮收縮乏力）,（二）臨床表現(xiàn),第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,產(chǎn)程延長(zhǎng) 凡

3、總產(chǎn)程>24小時(shí)為滯產(chǎn);第二產(chǎn)程>2小時(shí)稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程曲線：潛伏期延長(zhǎng)： >16小時(shí) 活躍期延長(zhǎng)： > 8小時(shí) 產(chǎn)程停滯： > 2小時(shí) 第二產(chǎn)程停滯：> 1小時(shí) 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：> 2小時(shí),第一節(jié) 產(chǎn)力異常,異常的宮頸擴(kuò)張曲線,,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響有哪些？,（1

4、）對(duì)產(chǎn)婦的影響:體力消耗;產(chǎn)傷;產(chǎn)后出血;產(chǎn)后感染。（2）對(duì)胎兒、新生兒：胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)傷等,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,（三）處理原則,1、協(xié)調(diào)型宮所乏力找原因、對(duì)因處理2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力找原因、對(duì)因處理，恢復(fù)協(xié)調(diào)性收縮：,頭盆不稱、胎位異常：剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰分娩的：消除緊張、注意休息睡眠、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分、促進(jìn)子宮收縮。,鎮(zhèn)靜：無(wú)效、胎兒窘迫、頭盆不稱：剖宮產(chǎn)。轉(zhuǎn)化為協(xié)調(diào)性宮縮乏力：按協(xié)調(diào)性處理。不協(xié)調(diào)性禁用縮宮

5、素。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,（四）護(hù)理,1、護(hù)理評(píng)估（1）病史：產(chǎn)前檢查資料、妊娠分娩史、臨產(chǎn)精神狀態(tài)、休息、排泄、子宮收縮（2）身心狀況協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：無(wú)特殊不適不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：持續(xù)腹痛，煩躁（3）診斷性檢查：體格檢查、產(chǎn)程觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查、宮頸評(píng)分。,Bishop宮頸成熟評(píng)分法,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,Bishop宮頸成熟評(píng)分法,?用途：評(píng)估人工破膜加強(qiáng)子宮收縮的效果。?結(jié)果判斷：滿分13分≤3分：失敗4～6分

6、：成功率50%7～9分：成功率80%＞9分：成功率50%,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,2、可能的護(hù)理診斷,疲乏：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗、水電解質(zhì)紊亂有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、過(guò)度疲乏影響攝入有關(guān)。焦慮：與宮縮乏力、產(chǎn)程長(zhǎng)有關(guān)。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,3、預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦能簡(jiǎn)述產(chǎn)程長(zhǎng)的原因。產(chǎn)婦體液的問(wèn)題得到糾正，水、電解質(zhì)達(dá)到平衡。產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定、安全度過(guò)分娩。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,4、護(hù)理措施,（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 ①明顯

7、頭盆不稱做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。 ②估計(jì)可經(jīng)陰分娩的，做好如下護(hù)理：,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,1、改善全身情況：保證休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分電解質(zhì)、保證膀胱和直腸空虛狀態(tài)2、加強(qiáng)子宮收縮：灌腸、針刺穴位、刺激乳頭、人工破膜、靜滴縮宮素3、剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備,第一產(chǎn)程的護(hù)理,剖宮產(chǎn)：無(wú)效、胎兒窘迫、體力衰竭,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,適應(yīng)癥：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心好、 胎位正常、頭盆相稱者、無(wú)胎兒窘迫等。用法：5%GS500ml+

8、催產(chǎn)素2.5～5U,搖勻,8滴開(kāi)始, 根據(jù)宮縮調(diào)整滴速,不超過(guò)40滴/分。 宮縮持續(xù)40～60秒,間隔2～4分鐘為好。專人監(jiān)護(hù)護(hù)理：15分鐘觀察1次宮縮、胎心、血壓 脈宮縮過(guò)強(qiáng)、血壓升高、胎心異常及時(shí)處理。,催產(chǎn)素應(yīng)用護(hù)理,慎重,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,1、密切觀察胎心、宮縮、胎先露下降2、陰道助產(chǎn)：產(chǎn)鉗/吸引器3、做好新生兒搶救的準(zhǔn)備,第二產(chǎn)程的護(hù)理,,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,助 產(chǎn) 器 械,第一節(jié) 產(chǎn)

9、力異常,1、預(yù)防產(chǎn)后出血：催產(chǎn)素2、預(yù)防感染破膜超12小時(shí)、總產(chǎn)生超過(guò)24小時(shí)、陰道助產(chǎn)這用抗生素觀察陰道流血、子宮收縮、生命體征產(chǎn)房觀察,第三產(chǎn)程的護(hù)理,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力保證休息：哌替啶100㎎疼痛的護(hù)理：說(shuō)明原因、放松、深呼吸、按摩。處理后宮縮仍不協(xié)調(diào)、胎兒窘迫、頭盆不稱：做好剖宮產(chǎn)及新生兒搶救的準(zhǔn)備。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（3）心理支持評(píng)估心理狀態(tài)及時(shí)溝通指導(dǎo)活動(dòng)告知產(chǎn)程進(jìn)展,第

10、一節(jié) 產(chǎn)力異常,5、護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中獲得支持，滿足了基本需要且舒適度增加。產(chǎn)婦不存在水、電解質(zhì)與酸中毒的問(wèn)題。母嬰安全度過(guò)分娩，產(chǎn)后24小時(shí)出血量小于500ml。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,二、子宮收縮過(guò)強(qiáng),（一）原因軟產(chǎn)道阻力小催產(chǎn)素使用不當(dāng)、分娩梗阻：強(qiáng)直性宮縮產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張產(chǎn)程長(zhǎng)、極度疲勞 痙攣性子宮收縮胎膜早破不當(dāng)?shù)膶m內(nèi)操作,,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,（二）臨床表現(xiàn),（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)：

11、急產(chǎn)。（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮：病理性縮復(fù)環(huán)。子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮上下段交界處，環(huán)繞胎體狹窄部。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,,不隨宮縮上移,子宮收縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的影響有哪些？,軟產(chǎn)道損傷感染產(chǎn)后出血胎兒窘迫新生兒窒息顱內(nèi)出血骨折、外傷、感染,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,（三）處理原則,1、急產(chǎn)史，提前住院待產(chǎn)2、及早做好接生及新生兒搶救的準(zhǔn)備3、早產(chǎn)兒肌注維生素K、破傷風(fēng)抗毒素和抗生素4、強(qiáng)制性子宮收縮：抑

12、制宮縮（25%MgSO4、腎上腺素）,子宮痙攣性狹窄環(huán)找原因、停止一切刺激及誘因、哌替啶或嗎啡恢復(fù)正常助產(chǎn)有指征剖宮產(chǎn),第一節(jié) 產(chǎn)力異常,,（四）護(hù)理,1、護(hù)理評(píng)估病史：臨產(chǎn)時(shí)間、宮縮頻率、強(qiáng)度、胎心、胎動(dòng)。身心狀況：腹痛難忍，產(chǎn)程進(jìn)展快。診斷性檢查。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般 情況 產(chǎn)科檢查：子宮硬、病理縮復(fù)環(huán)。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,2、可能的護(hù)理診斷疼痛：與過(guò)頻過(guò)強(qiáng)的子宮收縮有關(guān)。焦慮：

13、與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。潛在并發(fā)癥：子宮破裂。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,3、預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦能應(yīng)用減輕疼痛的常用技巧。產(chǎn)婦將能闡述子宮收縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的危害并配合處理。產(chǎn)婦將能描述自己的焦慮和應(yīng)對(duì)方法。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,4、護(hù)理措施,（1）預(yù)防宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的危害：有急產(chǎn)史提前2周住院出現(xiàn)產(chǎn)兆，臥床休息防止意外緩解疼痛不要使用腹壓,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（2）臨產(chǎn)期減輕疼痛：深呼吸、背部按摩、勿屏氣抑制子宮收縮：梗阻性

14、難產(chǎn)：停止刺激，停用催產(chǎn)素消除宮縮：哌替定或嗎啡（除胎兒窘迫）,剖宮產(chǎn)處理后不能緩解、宮口未開(kāi)、無(wú)胎兒窘迫,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（3）分娩期：防止會(huì)陰裂傷。（4）新生兒的護(hù)理：預(yù)防顱內(nèi)出血。（5）做好產(chǎn)后護(hù)理：觀察子宮復(fù)舊、陰道流血、會(huì)陰、生命體征健康教育。出院指導(dǎo)。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,5、結(jié)果評(píng)價(jià)⑴產(chǎn)婦能應(yīng)用減輕疼痛的技巧，舒適感增加。⑵產(chǎn)婦分娩經(jīng)過(guò)順利，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量小于500ml，母子平安出院。,第一

15、節(jié) 產(chǎn)力異常,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道：,（一）骨產(chǎn)道異常,骨盆狹窄：骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露可通過(guò)的限度，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱骨盆狹窄。骨盆狹窄可一條徑線過(guò)短，也可多條徑線過(guò)短，可一個(gè)平面狹窄也可多個(gè)平面狹窄，臨床上要做綜合分析。,骨盆入口平面狹窄 我國(guó)常見(jiàn)單純扁平骨盆（simple flat pelvis）佝僂病性扁平骨盆中骨盆及骨盆出口平面狹窄漏斗骨盆（funnel

16、 shaped pelvis）橫徑狹窄骨盆骨盆三個(gè)平面狹窄 均小骨盆（generally contracted pelvis）,,骨 盆 狹 窄,（二）臨床表現(xiàn),1、入口平面狹窄入口平面呈橫扁圓形，骶恥外徑小于18cm，前后徑小于10cm，對(duì)角徑小于11.5cm。單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。影響入盆、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭入盆不均、跨恥征陽(yáng)性。,佝僂病扁平骨盆,,單純扁平骨盆,,后不均傾,2、中骨盆及骨盆出口

17、平面狹窄,漏斗骨盆：入口正常、骨盆內(nèi)聚。坐骨棘間徑小于10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，恥骨弓角度小于90°，坐骨結(jié)節(jié)間徑和后矢狀徑之和小15cm。影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位及枕橫位。,漏斗骨盆,,持續(xù)性枕后位,3、三個(gè)平面狹窄均小骨盆：外型屬女性骨盆，但各個(gè)平面的經(jīng)線較正常小2cm或更多。見(jiàn)于體形矮小，勻稱的女性。4、畸形骨盆：骨軟化癥骨盆,均小骨盆,骨軟化癥骨盆,橫徑狹小骨盆,（二）軟產(chǎn)道異常,外陰異常：外陰疤

18、痕、水腫、堅(jiān)韌陰道異常：陰道縱隔、橫隔、疤痕、尖銳濕疣宮頸異常：粘連、水腫、堅(jiān)韌、疤痕,胎頭下降受阻,,不影響胎頭下降,,產(chǎn)道異常對(duì)母兒的影響有哪些？,母體入口狹窄：影響銜接、繼發(fā)宮縮乏力、病理縮復(fù)環(huán)；中骨盆狹窄：持續(xù)性枕后枕橫位；軟組織水腫；胎膜早破、感染、產(chǎn)后出血。,胎兒或新生兒胎位異常、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒窒息；顱內(nèi)出血；新生兒產(chǎn)傷、感染、死亡率高。,（三）處理原則,1、一般處理：增強(qiáng)信心保證營(yíng)養(yǎng)和水

19、分?jǐn)z入，必要時(shí)補(bǔ)液。注意休息監(jiān)測(cè)宮縮、胎心觀察產(chǎn)程進(jìn)展,2、骨盆入口平面狹窄的處理明顯頭盆不稱：剖宮產(chǎn)。輕度頭盆不稱：試產(chǎn)2～4小時(shí)。扁平骨盆：頭盆均傾不均：前不均傾（前頂骨先嵌入，矢狀縫偏后）；后不均傾（后頂骨先嵌入，矢狀縫偏前）。,3、中骨盆及出口平面狹窄的處理：中骨盆狹窄易形成持續(xù)性枕后位、枕橫位胎頭雙頂徑在坐骨棘以下----陰道助產(chǎn)胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘、胎兒窘迫---剖宮產(chǎn)出口狹窄不應(yīng)試產(chǎn)坐骨結(jié)節(jié)間徑和后矢

20、狀徑之和大于15cm，可經(jīng)陰分娩,出口橫徑和后矢狀徑的關(guān)系,,4、三個(gè)平面都狹窄：胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好可以試產(chǎn)胎兒大，明顯頭盆不稱，盡早剖宮產(chǎn)5、畸形骨盆：嚴(yán)重剖宮產(chǎn),1、護(hù)理評(píng)估病史身心狀況：身高<145cm、跛足、脊柱畸形、懸垂腹診斷檢查身體檢查產(chǎn)科檢查 腹部檢查：胎頭跨恥征檢查 骨盆檢查：,（四）護(hù)理,,2、可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、手

21、術(shù)操作有關(guān)。有新生兒窒息的危險(xiǎn)：與產(chǎn)道異常、產(chǎn)程長(zhǎng)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒窘迫。,3、預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦的感染征象得到預(yù)防和控制。新生兒出生狀況良好，Apgar評(píng)分大于7分。產(chǎn)婦能平安分娩，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。,4、護(hù)理措施,（1）產(chǎn)前鑒定骨盆（2）明顯頭盆不稱（絕對(duì)性骨盆狹窄）：剖宮產(chǎn)（3）輕度頭盆不稱（相對(duì)性骨盆狹窄）：監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)、人工破膜。胎兒窘迫及時(shí)剖宮產(chǎn)（4）入口平面狹窄：試產(chǎn)2～4小時(shí) （5）中骨盆及骨盆

22、出口平面狹窄  陰道助產(chǎn)，胎兒窘迫剖宮產(chǎn)術(shù),(6)心理護(hù)理。(7)預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。(8)新生兒護(hù)理。,5、結(jié)果評(píng)價(jià)產(chǎn)婦無(wú)感染征象，產(chǎn)后體溫、惡露、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，傷口愈合好。新生兒窒息及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。產(chǎn)婦能配合處理方案，母兒平安度過(guò)分娩。,第三節(jié) 胎兒及胎位異常,除枕前位以外，其他胎位均為異常胎位，可致難產(chǎn)（dystocia）,（一）胎位異常及表現(xiàn),1、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位2、臀先露3、肩先露4、面

23、先露5、額先露6、復(fù)合先露,,1、持續(xù)性枕后位持續(xù)性枕橫位,骨盆異常、胎頭俯曲不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱宮縮乏力，產(chǎn)程長(zhǎng)早用腹壓--宮頸水腫、疲勞、產(chǎn)瘤、胎頭變形腹部檢查：胎背于母體側(cè)方、后方。陰道檢查：,原因及臨床表現(xiàn),持續(xù)性枕后橫為對(duì)母兒的影響有哪些？,母體產(chǎn)程長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、缺血壞死形成生殖道瘺。,胎兒或新生兒產(chǎn)程長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、缺血壞死形成生殖道瘺。,

24、第一產(chǎn)程：潛伏期：注意營(yíng)養(yǎng)休息、鎮(zhèn)靜、朝向胎背對(duì)側(cè)臥位、宮縮欠佳用縮宮素?；钴S期：宮縮不好，無(wú)頭盆不稱人工破膜或用縮宮素，仍不好，剖宮產(chǎn)；不要使用腹壓。,處理原則,第二產(chǎn)程：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘-----自然分娩、徒手轉(zhuǎn)成正、枕前位、陰道助產(chǎn)。胎頭位置高，疑有頭盆不稱，剖宮產(chǎn)。,第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血：子宮收縮劑、及時(shí)修補(bǔ)軟產(chǎn)道。產(chǎn)后用抗生素。,2、臀先露,（1）原因：胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大：羊水過(guò)多、孕婦腹壁松、早產(chǎn)兒。

25、胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)范圍受限：子宮畸形、雙胎、羊水少。胎頭銜接受阻：骨盆狹窄、前置胎盤、巨大兒、腫瘤。,（2）臨床分類,單臀先露或腿直先露：最多。完全臀先露或混合臀先露：較多見(jiàn)。不完全臀先露：一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝，較少見(jiàn)。,（3）臨床表現(xiàn),腹部檢查：宮縮乏力、產(chǎn)程長(zhǎng)：陰道肛門檢查：超聲檢查：,,臀先露為對(duì)母兒的影響有哪些？,母體胎膜早破、宮縮乏力、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、軟產(chǎn)道損傷,胎兒或新生兒胎膜早破----臍帶脫垂

26、、胎兒窘迫、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒窒息、產(chǎn)傷,（5）處理原則,妊娠期：30周后矯正膝胸臥位：2次/日，15分鐘/次，1周復(fù)查激光照射或艾灸至陰穴（足小趾外側(cè)趾甲角旁0.1寸)：1次/日，15～20分/次，5次1療程。外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：妊娠32～34周，,分娩期,根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型、有無(wú)合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。,剖宮產(chǎn),狹窄骨盆；軟產(chǎn)道異常；胎兒體重大于3500g；

27、胎兒窘迫；高齡初產(chǎn)；有難產(chǎn)史；不完全臀先露。,陰道分娩,第一產(chǎn)程：側(cè)臥位、不宜走動(dòng)、少肛查、禁灌腸；防止胎膜早破、臍帶脫垂；胎足脫出宮口：堵；注意聽(tīng)胎心：15分/次；作好接產(chǎn)及新生兒搶救準(zhǔn)備。,,第二產(chǎn)程,會(huì)陰斜切；自然分娩：少見(jiàn)；臀助產(chǎn)術(shù)：臀自然娩出，胎肩及頭由助產(chǎn)者協(xié)助娩出；臀牽引術(shù)：全部由接生者協(xié)助娩出，損傷大。,,,,,第三產(chǎn)程,及時(shí)用縮宮素及麥角；檢查縫合軟產(chǎn)道損傷；抗生素。,3、肩先露,橫產(chǎn)式：母

28、體縱軸和胎體縱軸垂直。肩先露為對(duì)母兒最不利的胎位，足月活胎不能經(jīng)陰分娩。發(fā)生率為0.25%。肩左前、肩右前、肩左后、肩右后。原因同臀位。,（1）臨床表現(xiàn),子宮收縮乏力；胎膜早破；胎兒宮內(nèi)窘迫；忽略性橫位（嵌頓性肩先露）；病理性縮復(fù)環(huán)。,,,（2）肛門及陰道檢查,胎膜未破，不宜觸及胎先露。胎膜破裂、宮口擴(kuò)張，可觸及肩胛骨、肩峰、腋窩。握手法鑒別左右手：檢查者與胎兒同側(cè)手相握。,（3）腹部檢查,子宮為橫橢圓形，子宮長(zhǎng)度低

29、于妊娠周數(shù)。恥骨聯(lián)合上方空虛，腹部一側(cè)為頭，一側(cè)為臀。胎心于臍周最清楚。,（4）處理原則,妊娠期：同臀位。分娩期：根據(jù)胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴(kuò)張程度、胎膜是否破裂、有無(wú)并發(fā)癥決定分娩方式。,先兆子宮破裂,,分娩期處理,足月活胎，伴有產(chǎn)科指征：擇期剖宮產(chǎn)。初產(chǎn)婦、足月活胎：剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎：剖宮產(chǎn)；宮口開(kāi)大5厘米以上、羊水未流盡：內(nèi)轉(zhuǎn)胎位。先兆或子宮破裂：無(wú)論胎兒是否存活，立即手術(shù)。胎兒死亡，無(wú)先兆破裂；斷頭術(shù)

30、。,（二）胎兒發(fā)育異常及臨床表現(xiàn),1、巨大兒：胎兒出生體重大于等于4000g。2、胎兒畸形：腦積水其他,（三）護(hù)理評(píng)估,1、病史產(chǎn)前資料：身高、骨盆測(cè)量、胎方位、胎兒大小、羊水過(guò)多、前置胎盤、盆腔腫瘤等。過(guò)去分娩情況：頭盆不稱、糖尿病史。家族史：巨大兒、畸形兒。評(píng)估程進(jìn)展。,2、身心狀況,宮縮乏力；胎膜早破、臍帶先露、臍帶脫垂；胎兒窘迫、新生兒死亡；焦慮、恐懼。,3、診斷性檢查,腹部檢查：肛門及陰道檢查：超聲檢查

31、：實(shí)驗(yàn)室檢查：,（四）可能的護(hù)理診斷,1、有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)。2、有新生兒窒息的危險(xiǎn)：與分娩因素異常有關(guān)。3、恐懼：與難產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常有關(guān)。,（五）護(hù)理措施,1、有明顯頭盆不稱、胎位異常、巨大兒：作好術(shù)前準(zhǔn)備。2、陰道分娩：保持營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)補(bǔ)液、指導(dǎo)合理用力。防止胎膜早破。協(xié)助陰道助產(chǎn)及新生兒窒息搶救的物品準(zhǔn)備。作好心理護(hù)理。,（六）結(jié)果評(píng)價(jià),1、產(chǎn)婦能與醫(yī)護(hù)配合，順利度過(guò)分娩。2、無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫

32、、產(chǎn)后出血的并發(fā)癥。3、新生兒健康，母子平安。,第十章 分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理,第一節(jié) 產(chǎn)后出血,一、概述產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml。發(fā)生率：2%～3%，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。,預(yù)后與失血量、產(chǎn)婦體質(zhì)、失血速度有關(guān)。 胎兒娩出------胎盤娩出 胎盤娩出------產(chǎn)后2小時(shí)：80% 產(chǎn)后2小時(shí)-----

33、產(chǎn)后24小時(shí),,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,希恩綜合征(Sheehan syndrome)： 產(chǎn)后出血過(guò)多、休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（一）原因,1、子宮收縮乏力：最常見(jiàn)（70%～80%）。2、胎盤因素：3、軟產(chǎn)道損傷：4、凝血功能障礙：少見(jiàn)難以控制。5、子宮內(nèi)翻,子宮內(nèi)翻,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,子宮收縮乏力,1、全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)渡緊張、產(chǎn)程長(zhǎng)、難產(chǎn)、體力衰竭臨產(chǎn)后過(guò)

34、多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過(guò)度膨脹 、子宮肌水腫、纖維發(fā)育不良 及子宮肌胎盤卒中,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,胎盤因素,胎盤剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,軟產(chǎn)道損傷,急產(chǎn)；子宮收縮過(guò)強(qiáng)；產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快；胎兒過(guò)大；保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)； 助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；未做會(huì)陰側(cè)切、切口過(guò)小等。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,凝血功能障礙,1、妊娠

35、合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等。2、妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（二）臨床表現(xiàn),1 陰道流血過(guò)多（主要）。2 貧血、休克的表現(xiàn)。3 尿頻、肛門墜張感及排尿困難。4 子宮軟、輪廓不清，按摩后子宮變硬。5 子宮底升高。6 軟產(chǎn)道可有裂傷。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（三）處理原則,三大原則1、針對(duì)病因迅速止血；2、補(bǔ)充血容量、糾正休克；

36、3、防治感染。注意：分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,二、護(hù)理,（二）護(hù)理評(píng)估1、病史是否有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌瘤等；多次人工流產(chǎn)及產(chǎn)后出血史；妊娠合并癥；精神過(guò)渡緊張；鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,2、身體、心理狀況評(píng)估產(chǎn)后出血量；貧血、休克；感染；尿頻或臟門墜脹感、排尿疼痛；精神緊張。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,①準(zhǔn)確測(cè)量出血量②鑒別出血原因③隱性出血④宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷同時(shí)存

37、在的情況,出血量的估計(jì),①容積法：量杯測(cè)定出血量②稱重法：分娩后敷料(濕重) －分娩前敷料(干重) ＝失血量（g）（ml＝ g/1.05） (血液比重為1.05g=1ml),第二節(jié) 產(chǎn)后出血,3、診斷性檢查,測(cè)生命體征及中心靜脈壓：改變體位收縮壓下降﹥10mmHg,脈搏﹥20次/分，提示血容量丟失20～25%；中心靜脈壓﹤2cmH2O提示血容量不足。體溫、呼吸、脈搏可反應(yīng)有無(wú)感染軟產(chǎn)道檢查、胎盤檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：

38、血RT、 BT、 CT、纖維蛋白原測(cè)定等,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（二）可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1、潛在并發(fā)癥：出血性休克。2、有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。3、恐懼：與大出血威脅生命有關(guān)。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（三）預(yù)期目標(biāo),1、產(chǎn)婦血容量24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常。2、產(chǎn)后不現(xiàn)感染，T、WBC、 DC正常，惡露傷口無(wú)異常。3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上舒適增加。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（四）護(hù)理措施,1、

39、預(yù)防產(chǎn)后出血（1）妊娠期加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查及時(shí)治療高危妊娠，或早孕時(shí)終止妊娠。高危妊娠提前住院。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（2）分娩期 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程；保證基本需要；必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,第二產(chǎn)程嚴(yán)格無(wú)菌；指導(dǎo)使用腹壓；適時(shí)會(huì)陰切開(kāi)；應(yīng)用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；,第三產(chǎn)程嚴(yán)禁過(guò)早牽拉臍帶、按摩子宮仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道有無(wú)損傷,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,產(chǎn)后期,產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后出

40、血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)。排空膀胱早哺乳有出血危險(xiǎn)的保持靜脈通道、做好輸血、急救的準(zhǔn)備保暖,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,2、止血,（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應(yīng)用縮宮劑：催產(chǎn)素、麥角新堿、地諾前列酮；填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無(wú)效、情況危急時(shí)使用；結(jié)扎盆腔血管及子宮切除。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（2）軟產(chǎn)道損傷所致的出血：及時(shí)準(zhǔn)切地修復(fù)是止血的有效措施。血腫先切開(kāi)，消除血腫再縫合。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（3）胎盤因素所致的出

41、血（4）凝血功能障礙 ：針對(duì)病因護(hù)理（5）子宮內(nèi)翻,內(nèi)翻子宮復(fù)位示意圖,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,3、失血性休克的護(hù)理,補(bǔ)充血容量：必要時(shí)開(kāi)放多條靜脈通道環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露、會(huì)陰傷口做好會(huì)陰護(hù)理遵囑用抗幫生素防治感染。飲食護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,4、預(yù)防感染做好會(huì)陰護(hù)理；遵囑用抗生素防治感染；觀察子宮收縮、惡露；觀察會(huì)陰傷口、做好會(huì)陰護(hù)理。

42、,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,5、心理護(hù)理及健康教育關(guān)心照顧病人，增加安全感。鼓勵(lì)訴說(shuō)內(nèi)心感受。出院指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意活動(dòng)、子宮復(fù)舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時(shí)間和意義，按時(shí)產(chǎn)后檢查、計(jì)劃生育指導(dǎo)、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等。,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,（五）效果評(píng)價(jià),1、產(chǎn)婦沒(méi)有出現(xiàn)出血性休克，血壓、血紅蛋白正常、全身狀況改善。2、產(chǎn)婦沒(méi)有感染、體溫、白細(xì)胞正常、惡露正常、傷口愈合好。3、產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復(fù)舊好，無(wú)壓痛，生活能自理。

43、,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,第二節(jié) 子宮破裂病人的護(hù)理,（rupture of uterus）,一、疾病概要,子宮破裂： 指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥,威脅母兒生命。 國(guó)內(nèi)報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%～0.55%。發(fā)生率作為判斷一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一,分 類時(shí)間：妊娠期破裂和分娩期破裂部位：子宮體破裂和子宮下段破裂程度：完全破裂和不完全破裂原因：自然

44、破裂和創(chuàng)傷性破裂,（一）原因1.胎先露部下降受阻 2.子宮瘢痕 3.宮縮劑使用不當(dāng) 4.手術(shù)創(chuàng)傷,（二）臨床表現(xiàn)子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。癥狀與破裂的時(shí)間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關(guān)。,1、先兆子宮破裂,（1）癥狀 產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快排尿困難、血尿胎兒宮內(nèi)窘迫,（2）體征胎心：先加快后減慢或聽(tīng)不清病理

45、性縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring),2、子宮破裂,（1）癥狀 突感下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止。面色蒼白,出冷汗,脈搏細(xì)數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。,（2）體征完全子宮破裂：在腹壁可清楚捫及胎體,其旁有縮小的子宮；胎心消失；全腹壓痛、反跳痛明顯；陰道有鮮血流出,量可多可少。不完全破裂：破裂處明顯壓痛；胎心不規(guī)則；可形成闊韌帶血腫,胎盤早剝和子宮破裂的鑒別,(三)處理

46、原則,1.先兆子宮破裂抑制子宮收縮,如乙醚全麻或肌注哌替啶盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),迅速結(jié)束分娩2、子宮破裂搶救休克盡快做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備,二、可能的護(hù)理診斷,1、疼痛:與強(qiáng)直性子宮收縮,病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂血液剌激腹膜有關(guān)2、組織灌注量改變:與子宮破裂后大量出血有關(guān)3、預(yù)感性悲哀:與子宮破裂及胎兒死亡有關(guān),三、、護(hù)理措施,（一）預(yù)防子宮破裂1、加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳，減少多產(chǎn)。2、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道

47、異常。3、對(duì)有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的病人,應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。,4、對(duì)于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應(yīng)嚴(yán)格掌握,避免濫用。5、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。6、子宮疤痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。7、避免損傷性過(guò)大的陰道助產(chǎn)及操作,(二)先兆子宮破裂階段,1.密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。3.測(cè)量產(chǎn)婦的生命體征、抑制宮縮、吸

48、氧,做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備,輸液、輸血準(zhǔn)備。 4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術(shù),(三)子宮破裂階段,1.迅速給予輸液、輸血,短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足血容量。2.補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、面罩給氧做好術(shù)前準(zhǔn)備,并于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素以防感染。4.嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入量。5.急查血紅蛋白,評(píng)估失血量。,(四)提供心理支持,1.解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對(duì)再次妊娠的影響。2.對(duì)胎兒已死亡的產(chǎn)婦,

49、幫助其度過(guò)悲傷階段3.提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護(hù)理,鼓勵(lì)進(jìn)食,以更好地恢復(fù)體力。4.提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計(jì)劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實(shí),以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活。,第三節(jié) 羊水栓塞,（ Amniotic fluid embolism ）,羊水栓塞：分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)。足月妊娠死亡率70%～80%，早中期流產(chǎn)病情較輕。羊水栓塞的核心問(wèn)題是

50、“過(guò)敏反應(yīng)”，建議“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”,第三節(jié) 羊水栓賽,一、病因,羊水進(jìn)入正常宮頸內(nèi)靜脈：宮縮過(guò)強(qiáng)、經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、縮宮素加強(qiáng)宮縮時(shí)羊水進(jìn)入損傷之血管：前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、胎盤邊緣血竇破裂、胎盤早剝、羊水穿刺,第三節(jié) 羊水栓賽,二、病理生理,第三節(jié) 羊水栓賽,三、臨床表現(xiàn),急性休克期 肺動(dòng)脈高壓 寒戰(zhàn)、咳嗽、紫 疳、低氧血癥 左心衰竭 BP P出血期 凝血障礙 DIC

51、腎功能衰竭期 多臟器功能衰竭 腎、肝、腦、心、肺,第三節(jié) 羊水栓賽,四、處理原則,糾正缺氧 氣管插管、正壓給氧抗休克 多巴胺抗過(guò)敏 地塞米松20mg-40mg 氫化考的松200-400mg解痙 阿托品、罌粟堿、氨茶堿抗高凝 肝素糾正心衰、酸中毒、抗感染產(chǎn)科處理 盡快