第八版婦產(chǎn)科配套異常分娩胎位異常

1、1,第十六章 異常分娩 abnormal labor,,,,,,,2,第三節(jié) 胎位異常Abnormal Fetal Position,,,胎位異常（abnormal fetal position）包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，是造成難產(chǎn)常見的因素。以頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn),3,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，下降過程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最

2、小徑線通過產(chǎn)道自然分娩，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位（persistent occiput posterior position）或持續(xù)性枕橫位（persistent occiput transverse position）。發(fā)病率5%左右。,4,第三節(jié) 胎位異常,原因,1.骨盆異常 常發(fā)生在男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，胎頭容易

3、以枕后位或枕橫位銜接。中骨盆狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應骨盆形態(tài)，而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。此外，扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，胎頭俯屈不良，旋轉(zhuǎn)困難，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。,5,第三節(jié) 胎位異常,2. 胎頭俯屈不良 持續(xù)性枕后（橫）位胎頭俯屈不良，以較枕下前囟徑（9.5cm）增加1.8cm的枕額徑（11.3cm）通過產(chǎn)道，影響胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)。若以枕后位銜接，

4、胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當前囟轉(zhuǎn)至前（側(cè)）方，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后（側(cè)）方，形成持續(xù)性枕后（橫）位。,6,第三節(jié) 胎位異常,3. 子宮收縮乏力 影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后（橫）位。反過來，持續(xù)性枕后（橫）位使胎頭下降受阻，也容易導致宮縮乏力，兩者互為因果關系。4. 其他 前壁胎盤、膀胱充盈、宮頸肌瘤、

5、頭盆不稱、胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后（橫）位。,7,第三節(jié) 胎位異常,3. 肛門或陰道檢查 枕后位時盆腔后部空虛。胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆側(cè)方，則為枕橫位。當出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。4. B型超聲檢查 根據(jù)胎頭眼眶及枕部位置

6、，能準確探清胎頭位置。,10,第三節(jié) 胎位異常,分娩機制,在無頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位在強有力宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。在分娩過程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時，分娩機制也不一樣。,11,第三節(jié) 胎位異常,對母兒影響,1. 對產(chǎn)程的影響 導致第二產(chǎn)程延緩及胎頭下降停滯，若未及時處理常導致第二產(chǎn)程延長，甚至滯產(chǎn)。2. 對產(chǎn)婦的影響

7、 胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。導致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。,12,第三節(jié) 胎位異常,3. 對胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長和手術助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率增高。,13,第三節(jié) 胎位異常,處理,若骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應嚴密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變

8、。,14,第三節(jié) 胎位異常,1. 第一產(chǎn)程（1）潛伏期 應保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。若情緒緊張、睡眠不好可給予哌替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦向胎肢體方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應盡早使用縮宮素。,15,第三節(jié) 胎位異常,（2）活躍期,宮口開大3～4cm產(chǎn)程停滯，可行人工破膜，增強宮縮，推動胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。 宮口開大>1cm/h，伴

9、胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。 出現(xiàn)胎兒窘迫征象，宮口開大1cm/h或無進展時，也應剖宮產(chǎn)術。,16,第三節(jié) 胎位異常,2. 第二產(chǎn)程 進展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應行陰道檢查。 當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可徒手將胎頭轉(zhuǎn)向前方，自然分娩或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術或胎頭吸引術）。 轉(zhuǎn)成枕前位有困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后

10、位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，應行剖宮產(chǎn)術。,17,第三節(jié) 胎位異常,3. 第三產(chǎn)程 因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。應做好新生兒復蘇搶救準備。有軟產(chǎn)道裂傷者，應及時修補，并給予抗生素預防感染。,18,第三節(jié) 胎位異常,二、胎頭高直位 胎頭呈不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致

11、，稱為高直位（sincipital presentation）。包括：①高直前位 胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位（圖16-14）；②高直后位 胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱，又稱枕骶位（圖16-15）。約占分娩總數(shù)的1.08%，報道為0.06%～1.6%。,19,第三節(jié) 胎位異常,圖16-14 胎頭高直前位（枕恥位）,圖16-15胎頭高直后位（枕骶位）,病因,胎頭高直位的病因尚不清楚，可能與下列因素有關：1. 頭盆不稱

12、 胎頭高直位發(fā)生最常見的原因。常見于骨盆入口平面狹窄、扁平骨盆、均小骨盆及橫徑狹小骨盆，特別是當胎頭過大、過小及長圓形胎頭時易發(fā)生胎頭高直位。,20,第三節(jié) 胎位異常,3. 胎膜早破 胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宮縮時胎頭矢狀縫易固定于骨盆入口前后徑上，形成胎頭高直位。,21,第三節(jié) 胎位異常,胎背易朝向母體前方，胎頭高浮，當宮縮時易形成胎頭高直位。,2. 腹壁松弛及腹直肌分離,診 斷,1. 臨床表現(xiàn)

13、由于臨產(chǎn)后胎頭未俯屈，入盆困難，活躍期早期宮口擴張延緩或停滯；一旦胎頭入盆后，產(chǎn)程進展順利；若胎頭不能銜接，表現(xiàn)活躍期停滯。高直后位時，胎頭不能進入骨盆入口，胎頭不下降，先露部高浮，活躍期早期延緩和停滯，即使宮口開全，由于胎頭高浮也易發(fā)生滯產(chǎn)、先兆子宮破裂或子宮破裂。,22,第三節(jié) 胎位異常,2. 腹部檢查 胎頭高直前位時，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線。胎頭高直后位時，胎兒肢體靠近腹前壁，有時可在恥骨聯(lián)

14、合上方觸及胎兒下頦。,23,第三節(jié) 胎位異常,3. 陰道檢查 胎頭矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，高直前位時后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，反之為胎頭高直后位。4. B型超聲檢查 高直前位時可在母體腹壁正中探及胎兒脊柱；高直后位時在恥骨聯(lián)合上方探及眼眶反射。高直前（后）位時胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致。,24,第三節(jié) 胎位異常,分娩機制,胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎兒脊柱朝向母體腹壁，有屈曲的余地，宮縮時，由于杠桿的作用，使胎頭極度俯屈

15、，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使前囟和額部先后沿骶岬下滑入盆銜接、下降，雙頂徑達坐骨棘平面以下時，待胎頭極度俯屈的姿勢糾正后，胎頭不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)或僅轉(zhuǎn)45°，以正枕前位或枕前位經(jīng)陰道分娩。高直后位臨產(chǎn)后，胎頭枕部及胎背與母體腰骶部貼近，較長的胎頭矢狀縫，置于較短的骨盆入口前口徑上，妨礙胎頭俯屈及下降，使胎頭處于高浮狀態(tài)遲遲不能入盆，即使入盆下降至盆底也難以向前旋轉(zhuǎn)180°，故以枕前位娩出的可能性極小。,25,第三節(jié)

16、胎位異常,處理,高直前位時，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強，應給予陰道試產(chǎn)機會。加強宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)。若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。高直后位一經(jīng)確診，應行剖宮產(chǎn)術。,26,第三節(jié) 胎位異常,三、前不均傾位 枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆，稱為前不均傾位（anterior asynelitism）。發(fā)生率為0.50%～0.81%?！驹\斷】1. 臨床表現(xiàn) 胎頭后頂骨不能入盆，使胎頭下降

17、停滯，產(chǎn)程延長。前頂骨與恥骨聯(lián)合之間的膀胱頸受壓，產(chǎn)婦過早出現(xiàn)尿潴留。,第三節(jié) 胎位異常,2. 腹部檢查 臨產(chǎn)早期，恥骨聯(lián)合上方可捫及胎頭頂部。隨前頂骨入盆胎頭折疊于胎肩之后，使在恥骨聯(lián)合上方不易觸及胎頭，形成胎頭銜接入盆的假象。3. 陰道檢查 胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移靠近骶岬側(cè)，后頂骨的大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虛；同時，前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，宮頸前唇

18、因受壓常出現(xiàn)水腫，尿道亦因受壓而不易插入導尿管。,28,第三節(jié) 胎位異常,分娩機制,前不均傾位時，因恥骨聯(lián)合后面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨無法越過骶岬而入盆，需行剖宮產(chǎn)術。,29,第三節(jié) 胎位異常,圖16–16胎頭前不均傾位入盆,處理,臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度，盡量避免胎頭以前不均傾位銜接。一旦確診為前不均傾位，除個別胎兒小、宮縮強、骨盆寬大給予短時間試產(chǎn)外，均應盡快行剖宮產(chǎn)術。,3

19、0,第三節(jié) 胎位異常,四、面先露胎頭以顏面為先露稱為面先露（face presentation），多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。常由額先露繼續(xù)仰伸形成，以頦骨為指示點，有6種胎位，頦左（右）前、頦左（右）橫、頦左（右）后，以頦左前及頦右后位較多見。我國15所醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)病率為0.8‰～2.7‰，國外為1.7‰～2.0‰。,31,第三節(jié) 胎位異常,病因,1. 骨盆狹窄 2. 頭盆不稱 3. 腹壁松弛,32,第三節(jié) 胎位異常,4. 臍帶過短或臍帶

20、繞頸 5. 畸形,診斷,1. 臨床表現(xiàn) 潛伏期延長、活躍期延長或停滯，胎頭遲遲不能入盆。2. 腹部檢查 因胎頭極度仰伸入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦后位時，在胎背側(cè)觸及極度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠而弱。頦前位時，胎體伸直使胎兒胸部更貼近孕婦腹前壁，使胎兒肢體側(cè)的下腹部胎心聽診更清晰。,33,第三節(jié) 胎位異常,3. 肛門及陰道檢查 觸不到圓而硬

21、的顱骨，可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開大時可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。4. B型超聲檢查 根據(jù)胎頭枕部及眼眶位置，可以明確面先露并確定胎位。,34,第三節(jié) 胎位異常,分娩機制,很少發(fā)生在骨盆入口上方，通常是額先露在胎頭下降過程中胎頭進一步仰伸而形成面先露。分娩機制包括：仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。頦右前位時，胎頭以前囟頦徑，銜接于骨盆入口左斜徑上，下降至中骨盆平面。胎頭極度仰伸，頦部為

22、最低點，向左前方轉(zhuǎn)45°，使頦部達恥骨弓下，形成頦前位。當先露部達盆底，頦部抵住恥骨弓，胎頭逐漸俯屈，使口、鼻、眼、額、頂、枕相繼自會陰前緣娩出，經(jīng)復位及外旋轉(zhuǎn)，使胎肩及胎體相繼娩出,35,第三節(jié) 胎位異常,［圖16-17］,頦后位時，若能向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，可以頦前位娩出；若內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性頦后位，足月活胎不能經(jīng)陰道自然娩出。頦橫位時，多數(shù)可向前轉(zhuǎn)90°為頦前位娩出，而持續(xù)性頦橫位不能自然娩出。,

23、36,第三節(jié) 胎位異常,圖16-17面先露的分娩機制,對母兒影響,1. 對產(chǎn)婦的影響 頦前位時，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長；容易發(fā)生會陰裂傷。頦后位時，導致梗阻性難產(chǎn)，若不及時處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。2. 對胎兒及新生兒的影響 胎頭受壓過久，可引起顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息。胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，影響吸吮，嚴重時可發(fā)生會厭水腫影響吞咽及呼吸。,37,第

24、三節(jié) 胎位異常,處理,面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長及停滯時，應及時行陰道檢查。 頦前位時，若無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能經(jīng)陰道自然分娩。持續(xù)性頦后位、頦橫位時，應行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。 出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長，可用產(chǎn)鉗助娩。,38,第三節(jié) 胎位異常,四、臀先露,臀先露（breech presentation）是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3%～4%。臀先露以骶骨為指示點，有

25、骶左（右）前、骶左（右）橫、骶左（右）后6種胎位。,39,第三節(jié) 胎位異常,【原因】,1. 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大 2. 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限,40,第三節(jié) 胎位異常,3. 胎頭銜接受阻,分類,根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢分為3類。1.單臀先露（frank breech presentation） 胎兒雙髖關節(jié)屈曲，雙膝關節(jié)直伸，以臀部為先露，稱單臀先露，又稱腿直臀先露。此類最多見。2.完全臀先露（complete bre

26、ech presentation） 胎兒雙髖關節(jié)及雙膝關節(jié)均屈曲，猶如盤膝坐，以臀部和雙足為先露，稱為完全臀先露，又稱混合臀先露。此類較多見。,41,第四節(jié) 胎位異常,3. 不完全臀先露（incomplete breech presentation） 以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后常轉(zhuǎn)為足先露。此類較少見。,42,第三節(jié) 胎位異常,診斷,1. 臨床表現(xiàn) 妊娠晚期胎動時，孕婦常有季肋部脹痛感

27、。臨產(chǎn)后因胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。2. 腹部檢查 四步觸診在宮底部觸到圓而硬、按壓時有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。,43,第三節(jié) 胎位異常,3. 陰道檢查 宮口擴張2cm以上且胎膜已破時，可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時應注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可

28、觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時，應與胎手相鑒別，胎足趾短而平齊，且有足跟，胎手指長，指端不平齊。,44,第三節(jié) 胎位異常,圖16-18胎手與胎 足的區(qū)別,4. B型超聲檢查 能判斷臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢、胎兒畸形等。,45,第三節(jié) 胎位異常,分娩機制,以骶右前位為例加以闡述。1

29、. 胎臀娩出 臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，并不斷下降，前髖下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母體右側(cè)作45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，而粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎體為適應產(chǎn)道彎曲度而側(cè)屈，后臀先從會陰前緣娩出，胎體稍伸直，使前臀從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。,46,第三節(jié) 胎位異常,2. 胎肩娩出

30、 當胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時，胎兒雙肩徑于骨盆入口右斜徑或橫徑入盆，并沿此徑線逐漸下降，當雙肩達骨盆底時，前肩向右旋轉(zhuǎn)45°轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。,47,第三節(jié) 胎位異常,3. 胎頭娩出 當胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時胎頭俯屈。當枕骨達骨盆底時，胎

31、頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當枕骨下凹到達恥骨弓下時，以此處為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。,48,第三節(jié) 胎位異常,對母兒影響,1. 對產(chǎn)婦的影響 胎臀形狀不規(guī)則，對前羊膜囊壓力不均勻，易致胎膜早破；胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生產(chǎn)程延長；臀先露擴張宮頸及刺激宮旁神經(jīng)叢的張力不如頭先露，易導致繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)

32、后出血。若宮口未開全強行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。,49,第三節(jié) 胎位異常,2. 對胎兒及新生兒的影響 容易發(fā)生胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡；胎膜早破，使早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導致的斜頸及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍，臀先露導致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡率均增高。,5

33、0,第三節(jié) 胎位異常,處理,1.妊娠期 于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用的矯正方法有：（1）胸膝臥位 讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢如圖16-19所示，每日2～３次，每次15分鐘，連做一周后復查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變自然完成頭先露的轉(zhuǎn)位。成功率70%以上。,51,第三節(jié) 胎位異常,圖16-19胸膝臥位,,（2）激光照射或艾灸至陰穴 近年多用激光

34、照射兩側(cè)至陰穴（足小趾外側(cè)，距趾甲角10cm），也可用艾灸條，每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程。,52,第三節(jié) 胎位異常,2. 分娩期 應根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。（1）剖宮產(chǎn) 足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3 500g、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B型超聲見胎頭過度仰伸、有臍帶先露

35、或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等，均應行剖宮產(chǎn)術。,53,第三節(jié) 胎位異常,（2）陰道分娩 1）陰道分娩的條件：①孕齡≥36周；②單臀先露；③胎兒體重為2 500～3500g；④無胎頭仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥無其它剖宮產(chǎn)指征。 2）陰道分娩的處理：,54,第三節(jié) 胎位異常,①第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦應側(cè)臥休息，不宜站立走動，給予足夠的水分和營養(yǎng)以保持較好的體力。少做肛查及陰道檢查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦

36、破膜，應立即聽胎心。若有胎心異常，應行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術。若無臍帶脫垂，可嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展。當宮口開大4～5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。,55,第三節(jié) 胎位異常,圖16-20堵臀助宮頸擴張,為了使宮頸和陰道充分擴張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。當宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。此法有

37、利于后出胎頭的順利娩出（圖16-20）。在“堵”的過程中，應每隔10～15分鐘聽胎心一次，并注意宮口是否開全。宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開全時，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準備。,②第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前，應導尿。初產(chǎn)婦應作會陰后-側(cè)切開術。有3種分娩方式：①自然分娩：胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見，僅見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強、骨盆寬大者。②臀位助產(chǎn)：當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出

38、后，一般應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后娩出胎頭，有主張用單葉產(chǎn)鉗，效果佳。③臀牽引術：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術對胎兒損傷大，一般情況下應禁止使用。,56,第三節(jié) 胎位異常,③第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后，應肌注縮宮素或前列腺素制劑，防止產(chǎn)后出血。行手術操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應及時檢查并縫合，給予抗生素預防感染。,57,第三節(jié) 胎位異常,五、肩先露,當胎體橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母

39、體縱軸相垂直，先露部為時稱為肩先露（shoulder presentation）。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%。以肩胛骨為指示點，有肩左前、肩左后，肩右前、肩右后4種胎位。是最不利于分娩的胎位。除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊而自然娩出外，足月活胎不可能經(jīng)陰道自然娩出。若不及時處理，容易造成子宮破裂，威脅母兒生命。,58,第三節(jié) 胎位異常,肩先露的常見原因：①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早

40、產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時；③前置胎盤；④骨盆狹窄；⑤子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過多。,59,第三節(jié) 胎位異常,病因,肩先露的常見原因： ①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時；③前置胎盤；④骨盆狹窄；⑤子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過多。,60,第三節(jié) 胎位異常,診斷,1. 腹部檢查 子宮呈橫橢圓形，子宮橫徑較正常妊娠的要寬，子宮底高度低于孕

41、周，宮底部及恥骨聯(lián)合上方空虛；母體腹部一側(cè)觸及胎頭，另側(cè)觸及胎臀。肩前位時，胎背朝向母體腹壁，觸之寬大平坦；肩后位時，母體腹壁觸及不規(guī)則的胎兒小肢體。胎心在臍周兩側(cè)最清楚。根據(jù)腹部檢查多能確定胎位。,61,第三節(jié) 胎位異常,2. 肛門檢查或陰道檢查 胎膜未破者不易查清胎位，但橫位臨產(chǎn)后胎膜多已破裂，若宮口已擴張，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、鎖骨、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒肩部及頭端位置，據(jù)此可決定胎頭在母體左或右側(cè)。肩胛骨朝向母體

42、前或后方，可決定肩前位或肩后位。例如胎頭在母體右側(cè)，肩胛骨朝向后方，則為肩右后位（圖16-21）。胎手若已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是胎兒左手或右手，因檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。例如肩右前位時左手脫出，檢查者用左手與胎兒左手相握，余類推。,62,第三節(jié) 胎位異常,圖16-21根據(jù)腋窩方向及肩胛骨位置確定胎位,3. B型超聲檢查 通過胎頭、脊柱、胎心等檢測，能準確診斷肩先露，并能確定胎位。,63,第三節(jié) 胎

43、位異常,對分娩的影響,1. 橫位的先露部為肩，對宮頸口及子宮下段貼合不均勻，常發(fā)生胎膜早破及宮頸乏力。2. 胎膜破裂羊水外流，胎兒上肢或臍帶容易脫垂，導致胎兒窘迫，以致死亡。,64,第三節(jié) 胎位異常,3. 臨產(chǎn)后，胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎頸被拉長，上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀被阻于骨盆入口上方，形成忽略性（嵌頓性）肩先露（neglected shoulder presentation）為對母體最不利的胎位。隨

44、子宮收縮繼續(xù)增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴張越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達臍上，形成病理縮復環(huán)（pathologic retraction ring），將發(fā)生子宮破裂。忽略性肩先露時，妊娠足月無論活胎或死胎均無法經(jīng)陰道娩出，增加產(chǎn)婦手術產(chǎn)及術中術后出血、感染等機會。,65,第三節(jié) 胎位異常,臨床表現(xiàn),肩先露不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，缺乏直接刺激，容易發(fā)生宮縮乏力；胎肩對

45、宮頸壓力不均，容易發(fā)生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎兒上肢或臍帶容易脫出，導致胎兒窘迫甚至死亡。,66,第三節(jié) 胎位異常,處理,1. 妊娠期 定期產(chǎn)前檢查，妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露，及時采用胸膝臥位、激光照射（或艾灸）至陰穴矯正。上述矯正方法無效，應試行外轉(zhuǎn)胎位術轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部以固定胎頭。若行外轉(zhuǎn)胎位術失敗，應提前住院決定分娩方式。2. 分娩期 應根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴張程度、胎膜是否破裂、有無并發(fā)癥等

46、，綜合判斷決定分娩方式。,67,第三節(jié) 胎位異常,（1）足月活胎，伴有產(chǎn)科指征（如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產(chǎn)史等），應于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術。（2）初產(chǎn)婦、足月活胎，臨產(chǎn)后應行剖宮產(chǎn)術。（3）經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎，首選剖宮產(chǎn)術。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在硬膜外麻醉或全麻下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開全助產(chǎn)娩出。,68,第三節(jié) 胎位異常,（4）雙胎妊娠足月活胎，第二胎兒為肩先露，可行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術。（5）出現(xiàn)先兆

47、子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應立即行剖宮產(chǎn)術。術中若發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴重，應將子宮一并切除。（6）胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，若宮口近開全，在全麻下行斷頭術或碎胎術。術后應常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。若有裂傷應及時縫合。注意防治產(chǎn)后出血，給予抗生素預防感染。,69,第三節(jié) 胎位異常,六、復合先露胎頭或胎臀伴有肢體（上肢或下肢）作為先露部同時進入骨盆入口，稱為復合先露（compound presentation）。

48、臨床以一手或一前臂沿胎頭脫出最常見，多發(fā)生于早產(chǎn)者，發(fā)病率為0.8‰～1.66‰。,70,第三節(jié) 胎位異常,病因,胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合，或在胎先露部周圍有空隙均可發(fā)生。以經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛者、臨產(chǎn)后胎頭高浮、骨盆狹窄、胎膜早破、早產(chǎn)、雙胎妊娠及羊水過多等為常見。,71,第三節(jié) 胎位異常,臨床經(jīng)過及對母兒影響,僅胎手露于胎頭旁，或胎足露于胎臀旁者，多能順利經(jīng)陰道分娩。只有在破膜后，上臂完全脫出則能阻礙分娩。下肢和胎頭同時入盆，直伸的

49、下肢也能阻礙胎頭下降，若不及時處理可致梗阻性難產(chǎn)，威脅母兒生命。胎兒可因臍帶脫垂死亡，也可因產(chǎn)程延長、缺氧造成胎兒窘迫，甚至死亡等。,72,第三節(jié) 胎位異常,診斷,常因產(chǎn)程進展緩慢行陰道檢查時發(fā)現(xiàn)。以胎頭與手復合先露最為常見，應注意與臀先露及肩先露相鑒別。,73,第三節(jié) 胎位異常,處理,發(fā)現(xiàn)復合先露，首先應排除頭盆不稱。確認無頭盆不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對側(cè)側(cè)臥，肢體?？勺匀豢s回。脫出肢體與胎頭已入盆，待宮口近開全或開全后上推肢體，將其

50、回納，然后經(jīng)腹部下壓胎頭，使胎頭下降，以產(chǎn)鉗助娩。若有明顯頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，應盡早行剖宮產(chǎn)術。,74,第三節(jié) 胎位異常,提要,1. 持續(xù)性枕后（橫）位常導致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長，高直前位引起活躍期早期延緩或停滯，但均可試產(chǎn)。 2. 持續(xù)性頦橫位、高直后位及肩先露應行剖宮產(chǎn)術。 3. 臀先露應根據(jù)骨盆類型、胎兒大小、臀先露種類等等，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。,第三節(jié) 胎位異常,,,76,Thanks for