胎位異常

1、1,第三節(jié) 胎位異常Abnormal Presentation and Position,P192,2,郭俊風(fēng) 副主任醫(yī)師,97年新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系本科畢業(yè)。現(xiàn)任新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師，新鄉(xiāng)市婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)秘書。在婦科腫瘤、產(chǎn)科合并癥的診治方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)宮頸癌、卵巢癌根治術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等。 聯(lián)系電話：13598681014,3,胎位異常,包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異

2、常和胎方位異常約占足月分娩總數(shù)10％，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。,4,,胎位異常,,,胎位異常,原因,骨盆異常,,臍帶異常,,產(chǎn)力異常,,胎盤位置異常,,組成,第三節(jié) 胎位異常,5,胎位異常,第三節(jié) 胎位異常,6,持續(xù)性枕后、枕橫位,定義臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩

3、發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput posterior position)。,異常分娩,7,二、原因 (etiology),骨盆異常:男型骨盆或類人猿型骨盆 胎頭俯屈不良 子宮收縮乏力 其他,8,診斷,1.臨床表現(xiàn)：活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.腹部檢查：胎背在母體側(cè)方或后方。3.肛門指診或陰道檢查：前囟門位于骨盆右或左前方；或胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上。4.B超檢查：,9,

4、持續(xù)性枕后位、枕橫位,10,枕后位分娩機(jī)制,枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)向后旋轉(zhuǎn)45º成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時(shí)，以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦；胎頭俯屈不良，以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。,第三節(jié) 胎位異常,11,持續(xù)性枕后位（分娩機(jī)制）,胎頭正枕后位娩出,第三節(jié) 胎位異常,12,枕橫位分娩機(jī)制,多需用手或胎頭吸引

5、器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。,異常分娩,13,右枕橫位手法復(fù)位至右枕前位娩出,異常分娩,14,枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn),異常分娩,15,對(duì)產(chǎn)婦的影響,繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng) 常需手術(shù)助產(chǎn) 產(chǎn)后出血 軟產(chǎn)道裂傷 產(chǎn)褥感染 生殖道瘺,16,對(duì)胎兒的影響,胎兒窘迫新生兒窒息圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高,17,處理,在骨盆正常，胎兒不大的情況下可以試產(chǎn)。 1. 第一產(chǎn)程 潛伏期：營(yíng)養(yǎng)、休息、緊張時(shí)鎮(zhèn)靜治療，向

6、胎腹方向側(cè)臥。..\..\體位糾正.ppt 活躍期：可人工破膜，宮縮欠佳靜滴縮宮素，若宮口開大＜1cm/h或無(wú)進(jìn)展，應(yīng)剖宮產(chǎn)。,18,處理,2.第二產(chǎn)程：..\..\助產(chǎn).ppt3.第三產(chǎn)程：肌注或靜滴縮宮素預(yù)防 產(chǎn)后出血，抗生素預(yù)防感染。,19,臀先露 P198,是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點(diǎn)有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右

7、前、骶右橫、骶右后。分類完全臀先露（complete breech presentation）單臀先露（frank breech presentation） 不完全臀先露（incomplete breech presentation）,第三節(jié) 胎位異常,20,原因,妊娠30W以后方可診斷臀先露1.宮內(nèi)空間過大：羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、早產(chǎn)兒。2.宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限：子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）、胎兒畸形（無(wú)腦兒、腦

8、積水）、雙胎妊娠、羊水過少。3.胎頭銜接受阻：骨盆狹窄、前置胎盤、宮頸肌瘤、巨大胎兒,21,臨床分類（ classification）,單臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 不完全臀先露(incomplete breech presentation),不完全臀先露,單臀先露,完全臀先露,22,

9、臀先露的分類,,第三節(jié) 胎位異常,23,四、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：肋下有圓而硬的胎頭，導(dǎo)致 宮縮乏力；宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。腹部檢查：胎體縱軸與母體縱軸一致；宮底部可觸及到圓而硬，按壓時(shí)有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方可觸到胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚；銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。,24,,肛門檢查及陰道檢查： 若為胎臀：可觸及肛 門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上。

10、 若為顏面：口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三形。B超檢查,25,對(duì)母兒影響（effect),對(duì)產(chǎn)婦的影響: 胎膜早破 繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 軟產(chǎn)道裂傷,26,對(duì)胎兒及新生兒的影響,常至胎膜早破臍帶脫垂胎兒窘迫甚至死亡早產(chǎn)兒及低體重兒增多新生兒窒息臀叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高,27,處理（management),妊娠期：妊娠30周前,能自行轉(zhuǎn)為頭先露. 常用的矯正法:

11、 胸膝臥位 激光照射或艾灸至陰穴 外轉(zhuǎn)胎位術(shù),28,外轉(zhuǎn)胎位術(shù),外轉(zhuǎn)胎位術(shù),29,分 娩 期,擇期剖宮產(chǎn)的指征:狹窄骨盆,軟產(chǎn)道異常,胎兒體重大于3500克,胎兒窘迫,高齡 初產(chǎn),有難產(chǎn)史,不完全臀先露等,均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩陰道分娩:,30,第一產(chǎn)程,側(cè)臥，少作肛查，不灌腸；一旦破膜應(yīng)立即聽胎心；胎心有改變應(yīng)行陰道檢查； 若有臍帶脫垂，胎心尚好，需立即行剖宮產(chǎn)； 若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強(qiáng)宮

12、縮；使用“堵”外陰方法。,31,第二產(chǎn)程,接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱； 初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰后-斜切開術(shù)。 有3種分娩方式： ①自然分娩 ②臀助產(chǎn)術(shù) ③臀牽引術(shù),32,臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn),,,協(xié)助胎臀娩出,協(xié)助下肢娩出,第三節(jié) 胎位異常,33,臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn),協(xié)助軀干娩出,協(xié)助上肢娩出,第三節(jié) 胎位異常,,34,臀位助產(chǎn)術(shù),上肢助產(chǎn) 1.滑脫法 2.旋轉(zhuǎn)胎體法 胎頭助產(chǎn),35,臀先露

13、的分娩機(jī)制及助產(chǎn),助娩胎頭,第三節(jié) 胎位異常,36,胎頭助產(chǎn),37,第三產(chǎn)程,,肌注縮宮素縫合軟產(chǎn)道裂傷抗生素預(yù)防感染。,38,肩先露,定義 胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。是對(duì)母兒最不利的胎位足月活胎不可能經(jīng)陰道分娩容易造成子宮破裂,第三節(jié) 胎位異常,39,對(duì)產(chǎn)程及母兒的影響,,40,病因,早產(chǎn)兒前置胎盤羊水過多骨盆狹窄子宮異?；蚰[瘤多產(chǎn)婦所致腹壁

14、松弛,41,二、診斷（diagnosis),臨床表現(xiàn)： 宮縮乏力；胎膜早破；胎兒窘迫甚至死亡； 忽略性（嵌頓性）肩先露 形成病理縮復(fù)環(huán)是子宮破裂先兆。,42,腹部檢查：子宮呈橢圓形；恥骨聯(lián)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀；肩前位時(shí)，母體腹壁觸及寬大平坦胎背；肩后位時(shí)，觸及不規(guī)則的小肢體；胎心在臍周兩側(cè)最清楚。肛門檢查或陰道檢查：陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰，肋骨及腋窩并以此確定胎位。B超檢查,43,三、處

15、理（management),妊娠期：應(yīng)提前住院。 采用胸膝臥位 激光照射至陰穴 應(yīng)試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露；,44,肩先露的處理妊娠期：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正胎位 分娩期處理原則如下：,45,分 娩 期,剖宮產(chǎn)術(shù)：1.足月活胎,伴有產(chǎn)科指征 2.初產(chǎn)婦,足月活胎,臨產(chǎn)后 3.經(jīng)產(chǎn)婦,足月活胎, 內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)：1.經(jīng)產(chǎn)婦,足月活胎,若宮口開大5cm以上,破膜

16、不久,可在乙醚深麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù),轉(zhuǎn)成臀先露,待宮口開全助產(chǎn)娩出. 2.若雙胎妊娠第二胎為肩先露 斷頭術(shù)或碎胎術(shù)； 胎兒已死,若宮口近開全,46,肩先露的處理,,內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù),第三節(jié) 胎位異常,47,,48,異常分娩的診治要點(diǎn),產(chǎn)前診斷妊娠早期—及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致肌源性宮縮乏力及產(chǎn)道梗阻的異常因素；妊娠中晚期—及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒畸形。,第三節(jié) 胎位異常,49,異常分娩的診治要點(diǎn),產(chǎn)時(shí)診斷

17、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。注重病因?qū)W診斷,第三節(jié) 胎位異常,50,可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,若無(wú)陰道分娩的絕對(duì)禁忌，原則上給予每個(gè)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。,必要時(shí)可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)。,,第三節(jié) 胎位異常,51,難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,明顯頭盆不稱、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，同時(shí)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第三節(jié) 胎位異常,52,異常分娩處

18、理示意圖,第三節(jié) 胎位異常,潛伏期延長(zhǎng),胎頭下降延緩、停滯,宮頸擴(kuò)張,宮縮乏力(無(wú)明顯頭盆不稱),不協(xié)調(diào)性,協(xié)調(diào)性,人工破膜＋縮宮素,有進(jìn)展,無(wú)進(jìn)展,持續(xù)性枕橫(后)位,徒手轉(zhuǎn)胎位為枕前位,陰道助產(chǎn)術(shù),經(jīng)陰道自然分娩,強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑,無(wú)效伴胎兒窘迫,剖宮術(shù),骨盆明顯狹窄胎位異常(肩先露、足先露、高直后位、前不均傾位、頦后位),巨大胎兒、聯(lián)體胎兒、胎兒窘迫（S≤＋2，宮口未開全）先兆 子宮破裂,,,,,,,,,,,,,,53,陰道助產(chǎn)