異常產(chǎn)褥課件

1、第十九章 產(chǎn)褥期并發(fā)癥,華潤武鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科陳早嬌,異常產(chǎn)褥,※一、產(chǎn)褥感染二、晚期產(chǎn)后出血三、產(chǎn)褥期抑郁癥四、產(chǎn)褥中暑,教學大綱,目的與要求一掌握產(chǎn)褥感染的定義、治療原則。二熟悉產(chǎn)褥感染的病理及臨床表現(xiàn)和診斷。三. 了解產(chǎn)褥感染病因和預防。,定義 (definition) 病因 (etiology）臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)鑒別診斷（diff

2、erent diagnosis）處理（management)預防 (prevention),產(chǎn) 褥 感 染(Puerperal infection),產(chǎn)褥感染:是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受到病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。發(fā)病率為6%。產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）：分娩24小時以后的10日內(nèi)口表每日測量4次，間隔4小時，體溫有2次達到或超過38℃,,一、定義 (definition),產(chǎn)褥病率,產(chǎn)褥感染

3、急性乳腺炎：與泌乳熱鑒別上呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染血栓性靜脈炎,二、病因 (etiology),（一） 誘因：,產(chǎn)前：營養(yǎng)不良，貧血；慢性疾病如糖尿病和惡性腫瘤；產(chǎn)婦個人衛(wèi)生條件差；生殖道感染；胎膜早破，妊娠晚期性生活產(chǎn)時：滯產(chǎn)；陰道檢查次數(shù)太多；胎膜早破；宮腔內(nèi)胎兒監(jiān)護；過度的宮腔內(nèi)操作；手術(shù)產(chǎn)；生殖道損傷；產(chǎn)后出血；胎盤胎膜殘留。,（二）病原體,血行感染,粘膜上行感染,淋巴途徑感染,致 病 菌,需氧性鏈球菌:β-溶血性鏈球

4、菌中B族鏈球菌 是外源性感染的主要致病菌，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶,致病力強,播散快.可引起重癥感染，體溫超過380C、寒戰(zhàn)、心率加快 ,腹脹,子宮縮復不良,宮旁壓動痛,敗血癥. β—溶血性鏈球菌,β—溶血性鏈球菌,致 病 菌,大腸桿菌屬:是外源性感染的主要菌種,大腸桿菌和相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素,可引起菌血癥和感染性休克.正常時寄生在陰道，會陰,尿道口周圍,產(chǎn)褥期可迅速繁殖而發(fā)病,是菌血癥和感染性休克最常

5、見的病原菌.,大腸桿菌,葡萄球菌:金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,多為外源性感染,引起傷口化膿；表皮葡萄球菌,引起感染輕,存在陰道菌叢內(nèi),對青霉素可產(chǎn)生耐藥.,厭氧性鏈球菌:消化鏈球菌和消化球菌多存在正常陰道中,常與大腸桿菌混合感染,產(chǎn)生臭味.,消化 球 菌 消 化 鏈 球 菌,厭氧類桿菌:包括脆弱類桿菌,產(chǎn)色素類桿菌等.此菌有加速血液凝固的特點, 可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎,

6、產(chǎn)色素類桿菌 脆弱類桿菌,,（三）感染途徑,內(nèi)源性感染：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當?shù)挚沽档蜁r可致病。外源性感染：被污染的衣物、手術(shù)器械等均可造成感染。,,三大癥狀—發(fā)熱、疼痛、異常惡露,三、臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),急性外陰、陰道、宮頸炎 急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎 急性盆腔腹膜炎及彌漫性

7、腹膜炎 血栓靜脈炎 膿毒血癥及敗血癥,,（一）急性外陰、陰道、宮頸炎,外陰：局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發(fā)硬、裂開，膿液流出。 陰道：裂傷及挫傷表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多。 宮頸：裂傷感染向深部蔓延達宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。,（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎,病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。 表現(xiàn)為

8、發(fā)熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細胞增高。,,,（三）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎,病原體經(jīng)宮旁淋巴和血行達宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。 表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛，甚至“冰凍骨盆”。 淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。,,急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎,急性輸卵管炎,,（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,癥狀：高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。 體征：下腹部有壓痛、反跳痛。腹膜

9、大量滲出液，纖維蛋白致粘連膿腫—盆腔炎疾病后遺癥。,,,炎癥發(fā)展 盆腔腹膜炎 彌漫性腹膜炎,,,（五）血栓靜脈炎,厭氧性細菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，促成凝血。癥狀：寒戰(zhàn)高熱反復發(fā)作，產(chǎn)后1～2周多見。下肢血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛。體征：局部靜脈壓痛，“股白腫”輔助檢查：彩超多普勒檢查可協(xié)助診斷,,股 白 腫,深部靜脈血栓形成,（六）膿毒血癥及敗血癥,膿毒血癥：感染血栓脫落入

10、血循環(huán)敗血癥：大量細菌入血循環(huán)并繁殖癥狀： 高熱寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命輔助檢查：血細菌培養(yǎng),,四、診斷（diagnosis ）,病史及分娩經(jīng)過: 產(chǎn)后發(fā)熱首先考慮產(chǎn)褥感染全身及局部檢查: 確定病變部位 ，婦檢、B超、CT、MRI實驗室檢查: 確定病原體 1.宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物 做涂片鏡檢； 2.血培養(yǎng)和厭氧性細菌培養(yǎng) 3.病原體抗原和特異性抗體檢測,,五

11、、鑒別診斷（different diagnosis）,上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系感染,,六、處理（management),一般治療：支持療法，半臥位抗生素治療： 藥敏試驗選廣譜高效抗生素，中毒癥狀嚴重者，短期給腎上腺皮質(zhì)激素引流通暢：局部切開引流，清除宮腔殘留物血栓性靜脈炎: 應用大量抗生素同時，加用肝素、尿激酶等溶栓藥,,七、預防 (prevention),加強孕期保健及衛(wèi)生宣教，臨產(chǎn)前2個月避免性生活、盆浴，及時

12、治療婦科炎癥待產(chǎn)室、產(chǎn)室及各種器具定期消毒提高接產(chǎn)技術(shù) ，嚴格無菌操作產(chǎn)褥期保持會陰清潔預防應用抗生素,case 1,患者女，29歲，“剖宮產(chǎn)術(shù)后5天，發(fā)熱4天”來院就診。在當?shù)蒯t(yī)院應用“青霉素+甲硝唑靜脈滴注4d”，體溫仍然未降。查體：T 38.9℃，HR 86bpm。一般情況可，乳房略脹，無明顯硬結(jié)。下腹正中可見一約13cm的剖宮產(chǎn)切口，略紅，牙痛。下腹部壓痛明顯，反跳痛。陰道見血性分泌物，宮頸舉痛。宮體壓痛，臍下3指。雙附

13、件區(qū)壓痛明顯。下一步應做什么檢查？應采取哪些措施？,case 2發(fā)生在急診室的…,病史：產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后12天，發(fā)熱及下腹疼痛2天，一直血性惡露，前來就診。查體： T38.9℃, Bp140／80mmHg，P108次/分，雙乳房無紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。婦檢：陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮手拳大，質(zhì)略軟，壓痛（+），雙附件觸痛。,問題：,可能的診斷是什么？造成的原因可能是什么？應與哪些疾病進行鑒別？應如

14、何治療？將怎樣避免？,第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血,定義：分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血多見于產(chǎn)后1-2周。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道流血（大于總血量的10%），多伴有寒戰(zhàn)、低熱,且常因失血量過多導致嚴重貧血甚至出血性休克。,（一）病因與臨床表現(xiàn),胎盤胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤附著面感染或復舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開其他：滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等,［二診 斷］,病史 ：產(chǎn)后惡露不凈，有臭味，色由暗紅變鮮紅，反復或

15、突然陰道流血癥狀和體征 癥狀：陰道流血、腹痛和發(fā)熱 體征：子宮增大、軟，宮口松弛 ，剖宮產(chǎn)切口情況注：婦科檢查需在嚴密消毒、輸液、備血等及有搶救條件下進行 輔助檢查 ：血、尿常規(guī)、宮腔分泌物培養(yǎng)或涂片檢查，B超等,［三、治 療］,足量廣譜抗生素及子宮收縮劑 刮宮術(shù)：疑有妊娠物殘留者備血、建立靜脈通路及開腹手術(shù)準備剖腹探查：出血多，疑有傷口裂開者對癥支持處理,［四 預 防］,產(chǎn)后應仔細檢查胎盤、胎膜的完整性必要時

16、應行宮腔探查選擇合適的子宮切口，正確縫合避免切口兩側(cè)角部撕裂嚴格無菌操作，術(shù)后預防性使用抗生素,case1,患者陳××，22歲，孕1產(chǎn)1孕40周，因相對性頭盆不稱在當?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮下段切口左側(cè)撕裂予縫合。術(shù)后一直有少許陰道流血，分泌物不多，無氣味，無發(fā)熱。剖宮產(chǎn)術(shù)后第34d突然大量陰道出血，伴失血性休克?！耙酝砥诋a(chǎn)后出血、失血性休克”入院，予抗休克、輸血、抗感染、加強宮縮治療，血壓好轉(zhuǎn)后B超

17、檢查：子宮稍大，子宮下段切口未見異常，盆腔未見異常。,case 2,患者女，26歲。因自然分娩后7天，突發(fā)性陰道流血入院。陰道流血量大于月經(jīng)量，伴陣發(fā)性下腹腹痛。查體：體溫正常，一般情況好。皮膚黏膜無蒼白。外陰可見側(cè)切口，陰道有血，宮頸血染。宮體約3個月妊娠大，略軟，無明顯壓痛。雙附件區(qū)無壓痛。下一步應行哪些檢查？如何處理？,術(shù)中見子宮下段切口左側(cè)角造影劑外溢，考慮子宮動脈上行支破裂,第三節(jié) 產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum d

18、epression),定義：產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的類型。主要表現(xiàn)為持續(xù)和嚴重的情緒低落以及一系列如動力減低、失眠、厭食悲觀甚至影響對新生兒照顧能力。國外報道發(fā)病率高達30％，通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀。,（一）診斷標準,在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備前2條情緒抑郁對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅體重顯著下降或增加失眠或睡眠過度精神運動性興奮或阻滯疲勞或乏力遇事皆感毫無意義

19、或自罪感思維力減退或注意力潰散反復出現(xiàn)死亡想法,病例（1）,小林婚前是個堅定的丁克主義者，覺得孩子是累贅，與丈夫約定婚后不要孩子?；楹蠓蚱薷星榱己谩：髞砥扔陔p方父母壓力而懷孕，有妊娠反應，吃了就吐，高血壓，行動不便，小林真是痛恨肚子里的孩子，很不能早些生出來完成任務，好不容易熬到生產(chǎn)，不順利，剖腹，以為總算結(jié)束了，誰知還要喂奶，夜里無法睡覺，傷口疼痛，醫(yī)院環(huán)境吵鬧，再想想孩子的成長將需要付出巨大的代價，實在是遙遙無期，心里很煩，覺得

20、自己沒有能力撫養(yǎng)孩子，情緒一落千丈，經(jīng)常流淚。夜里看到別人都在睡覺，唯獨自己苦渡不眠長夜，真想一死了之，可又擔心沒娘的的孩子受人欺侮，不如將孩子一起帶走。這夜，正用被子準備捂死孩子，被起來上廁所的婆婆發(fā)現(xiàn)了，家人驚慌失措，趕緊去醫(yī)院就診，原來罪魁禍首是“產(chǎn)褥期抑郁癥”,病例（2）,小李剛生了一個寶寶，全家人高興的不行，可是她自己卻高興不起來。開始家人以為她身體還沒恢復，所以情緒不好，沒有太注意。出了滿月她還是不高興。原來愛說愛笑的她，整

21、日悶悶不樂，看見孩子也無動于衷，經(jīng)常雙眼含淚發(fā)呆，把照顧她的婆婆弄的精神很緊張，生怕虧待了她什么。直到有一天，家人發(fā)現(xiàn)小張把剪刀藏在枕頭下，追問時她說自己不想活了。把全家人嚇了一跳，趕緊帶她去醫(yī)院看病，才知道小張得的是產(chǎn)后抑郁癥。,產(chǎn)褥期抑郁癥,50～75%的女性都將隨著孩子的出生會經(jīng)歷一段藍色情緒， 如產(chǎn)后變得情緒低落，容易哭泣、遇事焦慮、注意力難以集中、健忘、悲傷、失眠、對嬰兒過于擔心，而此種病態(tài)僅維持短短的一周，所以容易被人們所忽

22、視。大多數(shù)經(jīng)過調(diào)整能夠很快好轉(zhuǎn)。但是約10%左右的產(chǎn)婦在這種情況變得很強烈，持續(xù)時間超過兩周還是無明顯好轉(zhuǎn)，其歸因是一種疾病，即"產(chǎn)后抑郁癥"。盡管這類疾病的發(fā)病率很高，但是它們并沒有引起人們的足夠重視，產(chǎn)后抑郁癥是難以預料的，而且常常具有嚴重的破壞性。若不治療，輕則影響家庭關(guān)系，降低生活質(zhì)量，重則會危及生命。嚴重者持續(xù)數(shù)年不愈。,產(chǎn)褥期抑郁癥,產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀 流行病學國外發(fā)病率:3.5%～33.0

23、%國內(nèi)發(fā)病率:3.8%～16.7% 妊娠早、中、晚期，其發(fā)病率 分別為7.4%、12.8%和12.0%,［病 因］,神經(jīng)內(nèi)分泌因素遺傳因素心理因素,妊娠因素分娩因素社會因素,［臨床表現(xiàn)］,情緒：心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿與人交流等植物神經(jīng)癥狀：頭暈、胃部不適、心率加快、呼吸增加、便秘等精神癥狀：思維障礙、迫害妄想，甚至出現(xiàn)傷嬰或自殺行為多發(fā)于產(chǎn)后2周內(nèi)，4～6周癥狀明顯,［治 療］,心理治療：至關(guān)重要 增

24、強自信心，提高自我價值意識個體化心理輔導，解除致病的心理因素藥物治療：不進入乳汁為佳氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、阿米替林等,［預 防］,加強圍生期保健嚴密隨訪精神疾患家族史的孕婦，避免刺激分娩過程中的“愛傷精神”減少無指征的剖宮產(chǎn)術(shù),［預 防 1］,對于如何預防和對待產(chǎn)后抑郁提供以下幾點方法：1.產(chǎn)前心理生理衛(wèi)生宣教工作非常重要。讓準媽媽有足夠的心理準備成為新媽媽。由丈夫陪同去產(chǎn)前門診咨詢，看錄像，充分理解孕期圍產(chǎn)期知識。向

25、有經(jīng)驗的媽媽學習也很有幫助。良好安寧的家庭環(huán)境有利于媽媽們的心理健康。2.在生產(chǎn)前后一段時間里照顧好自己的大腦對產(chǎn)婦的軀體和情緒健康是非常重要的。此時如果能夠保證良好的睡眠、營養(yǎng)和運動，則可以幫助大腦進行重新調(diào)整，提高大腦處理應激刺激的能力。3.一旦患有產(chǎn)后抑郁癥，也不要害怕。治療效果還是比較好的。這時，媽媽們常常需要家人和社會的支持，尤其是丈夫的體貼、關(guān)心、理解十分重要，要及時開導并排解產(chǎn)婦的憂慮問題，經(jīng)常有戶外活動，多與親人、朋

26、友交談，能很快從抑郁情況解脫出來。,［預 防 2］,4. 如經(jīng)心理治療無效和癥狀日趨加重需要藥物治療，幫助大腦對其生化結(jié)構(gòu)進行重新調(diào)整?？挂钟羲幬锇l(fā)揮作用一般需要 3～4個星期的時間，在這段時間里，非常需要周圍人們的安慰和支持。在當今社會里，我們似乎已經(jīng)習慣了“快刀斬亂麻”的迅速處理問題的方法，然而，這類藥物必須在體內(nèi)蓄積達到一定的水平之后才能發(fā)揮作用。對此，患者需要對醫(yī)生具有足夠的信任，對治療有足夠的耐心和信心。5. 不要諱

27、疾忌醫(yī)。有這樣一個病人，產(chǎn)后抑郁。婆家人認為不是病，認為治療是個恥辱，百般阻撓，患者每次門診均由娘家人以接出來逛街為由悄悄來醫(yī)院治療。這樣的事可能不止一家在發(fā)生，希望社會和家庭對患者多點關(guān)愛，多點理解，少些誤會，科學對待疾病，早日幫助患者解除抑郁癥、重獲快樂的生活,第四節(jié) 產(chǎn)褥中暑（puerperal heat stroke),定義：在產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境中，體內(nèi)余熱不能及時散發(fā)引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，表現(xiàn)為高熱，水、電解

28、質(zhì)紊亂，循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。,（一）病因及臨床表現(xiàn),病因人體正常的體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)褥中暑時體溫調(diào)節(jié)紊亂臨床表現(xiàn),（二）治療,迅速降溫及時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒立即改變高溫和不通氣環(huán)境,產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥和合并癥的 表現(xiàn)特征及其提示的疾病,思考題,產(chǎn)褥感染（puerperal infection）產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）晚期產(chǎn)后出血（late puerperal hemorrha