第八版婦產(chǎn)學(xué)-11-胎盤與胎膜異常

1、婦產(chǎn)科學(xué),,,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,第十一章 胎盤與胎膜異常 Placenta And Fetal Membranes Abnormality,編者 李力（第三軍醫(yī)大學(xué)）,,,,,4,第一節(jié) 前置胎盤Placenta

2、Praevia,,,5,提示,妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，診斷主要依據(jù)B型超聲檢查。臨床處理為抑制宮縮，盡可能延長孕周；跟據(jù)類型決定分娩方式。,第一節(jié) 前置胎盤,6,前置胎盤示意圖,第一節(jié) 前置胎盤,7,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placenta previa）。 前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的

3、原因。 發(fā)病率國外報道0.5%， 國內(nèi)報道0.24％～1.57％。,第一節(jié) 前置胎盤,8,病因,尚不清楚。 多次流產(chǎn)及刮宮、高齡初產(chǎn)婦（>35歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術(shù)、子宮形態(tài)異常為高危人群。 妊娠中期超聲檢查提示胎盤 前置狀態(tài)等。,第一節(jié) 前置胎盤,9,分類,胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：

4、1.完全性前置胎盤（complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤（central placenta previa），胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤（partial placental previa) 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。,第一節(jié) 前置胎盤,分類,3. 邊緣性前置胎盤（marginal placental previa) 胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。4

5、. 兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%，此種情況稱為“兇險性前置胎盤”。,第一節(jié) 前置胎盤,11,臨床表現(xiàn),1.癥狀：典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤出血前無明顯誘因，初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后

6、，出血停止；也有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。,第一節(jié) 前置胎盤,陰道流血發(fā)生孕周遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān): 完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。 邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。 部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。,第一節(jié) 前置胎盤,13,2. 體征：大量出血呈現(xiàn)面色蒼

7、白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。 腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。反復(fù)出血或一次出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音。,第一節(jié) 前置胎盤,14,診斷,1. 病史 妊娠晚期無痛性陰道流血，且既往有多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，孕婦不良生活習(xí)慣，輔助生殖技術(shù)或高齡孕婦、雙胎等病史，有上述癥狀及體征，對前置胎盤的

8、類型可做出初步判斷。,第一節(jié) 前置胎盤,15,2. 輔助檢查,B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，確定前置胎盤類型。前壁胎盤、膀胱充盈有助診斷。陰道超聲準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。但已有陰道出血時使用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。,第一節(jié) 前置胎盤,診斷,16,磁共振（MRI）,磁共振（MRI）在胎盤疾病診斷中，全方位顯示解剖結(jié)構(gòu)， 也不需要充盈膀胱， 尤其是對于胎盤位

9、 于子宮后壁及羊水 較少的產(chǎn)婦。,第一節(jié) 前置胎盤,17,3.產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤；若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤。,第一節(jié) 前置胎盤,診斷,18,鑒別診斷,前置胎盤應(yīng)與Ⅰ型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史，通過

10、輔助檢查 及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。,第一節(jié) 前置胎盤,植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。,19,第一節(jié) 前置胎盤,處理,原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。,20,第一節(jié) 前置胎盤,1. 期待療法 適用

11、于妊娠＜34周、胎兒體重＜2 000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。盡管國外有資料證明，前置胎盤孕婦的妊娠結(jié)局住院與門診治療并無明顯差異，我國仍普遍主張住院治療。,21,第一節(jié) 前置胎盤,處理,2.一般處理 取側(cè)臥位，絕對臥床休息，血止后方可輕微活動；禁止性生活、陰道檢查及肛查；密切觀察陰道流血量；一般不采用陰道B型超聲檢查。胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況。間斷吸氧。糾正孕婦貧血，補(bǔ)充鐵劑，

12、維持正常血容量，血色素低于70g/L時，應(yīng)當(dāng)輸血，使血紅蛋白維持在≥100g/L，血細(xì)胞比容>0.30。,22,第一節(jié) 前置胎盤,3. 藥物治療 必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑；盡可能延長孕周，抑制宮縮（見早產(chǎn)節(jié)）；出血時間久，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；估計孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡＜34周，促胎肺成熟（見早產(chǎn)節(jié)）。 妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，可適時終止妊娠

13、。,23,第一節(jié) 前置胎盤,4. 緊急轉(zhuǎn)運(yùn) 如患者陰道流血多，懷疑兇險性前置胎盤，而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，先建立靜脈通道，輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院治療。,24,第一節(jié) 前置胎盤,5. 終止妊娠（1）終止妊娠指征 孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)孕36周以上；胎兒成熟度檢查

14、提示胎兒肺成熟者；胎齡在孕34～36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常、監(jiān)測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。,25,第一節(jié) 前置胎盤,（2）剖宮產(chǎn)指征 完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)孕36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常。,26,第一節(jié) 前置胎盤,應(yīng)當(dāng)有技術(shù)熟練的婦科醫(yī)生同臺手術(shù)。術(shù)前積極糾

15、正貧血，預(yù)防感染等，備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。 子宮切口的選擇原則上應(yīng)避開胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲胎盤定位。還可在子宮下段安放止血帶。,27,第一節(jié) 前置胎盤,胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，等待胎盤剝離，并按摩子宮，以減少子宮出血。宮縮劑不能奏效時，可選用前列腺素F2α子宮肌壁注射。還可在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布墊壓迫；用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇

16、；B-Lynch縫合子宮；宮腔及子宮下段填紗條壓迫，24~48小時后陰道取出?？山Y(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈或行子宮動脈栓塞術(shù)。仍出血不止，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。,28,第一節(jié) 前置胎盤,行剖宮產(chǎn)時若有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，應(yīng)高度懷疑胎盤植入。此時不宜急于切開宮壁，應(yīng)備充足的血液，做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備，再次向家屬交代病情。選擇子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子

17、宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若為大部分植入、活動性出血無法糾正時，應(yīng)行子宮次全或全切術(shù)。同時應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測血容量，注意糾正心力衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭、酸中毒等，并給予抗生素預(yù)防感染。,29,第一節(jié) 前置胎盤,（3）陰道分娩： 適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者?？稍趥溲?、輸液條件下人工破膜，破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部

18、位而止血，并可促進(jìn)子宮收縮加快產(chǎn)程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。,30,第一節(jié) 前置胎盤,預(yù)防,采取積極有效的避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)防感染，計劃妊娠婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動吸煙；加強(qiáng)孕期管理，按時產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前置胎盤的，正確處理。,31,第一節(jié) 前置胎盤,32,第二節(jié) 胎盤早剝Placental

19、Abruption,,,提示,典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血。威脅母兒生命。 診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。 治療原則為早期識別、糾正休克、及時終止妊娠及防治并發(fā)癥。,33,第二節(jié) 胎盤早剝,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placental abruption）。

20、 發(fā)病率在國外為1%～2%，國內(nèi)為0.46%～2.1%。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。,34,第二節(jié) 胎盤早剝,病因,1. 孕婦血管病變 重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦， 主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。 妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕婦長時

21、間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床瘀血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致部分或全部胎盤剝離。,35,第二節(jié) 胎盤早剝,2. 宮腔內(nèi)壓力驟減 胎膜早破（妊娠足月前）；雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。3. 機(jī)械性因素 外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓；臍帶過短（<30cm）或因臍帶繞頸、繞體相對過短時，胎兒

22、下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。,36,第二節(jié) 胎盤早剝,4. 其他高危因素 如高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險比無胎盤早剝史者高10倍。,37,第二節(jié) 胎盤早剝,,,病理及病理生理改變,主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理分為三種類型，

23、 顯性剝離（revealed abruption）或外出血 隱性剝離（concealed abruption）或內(nèi)出血 混合型出血（mixed bleeding,38,第二節(jié) 胎盤早剝,胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，可發(fā)生子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy），又稱為庫弗萊爾子宮（Couvelaire uterus）。 血液積聚于胎盤與子

24、宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。 甚至血液還可滲入輸卵管系膜、卵巢生發(fā)上皮下、闊韌帶內(nèi)。,39,第二節(jié) 胎盤早剝,嚴(yán)重的胎盤早剝可以引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理生理改變。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，肺、腎等臟

25、器的毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，造成臟器缺血和功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP），引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。大量凝血因子消耗，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。,40,第二節(jié) 胎盤早剝,臨床表現(xiàn)及分類,根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為三度。Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正

26、常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。,41,第二節(jié) 胎盤早剝,Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,42,第二節(jié) 胎盤早剝,Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度

27、加重?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部檢查見：子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。如無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。,43,第二節(jié) 胎盤早剝,輔助檢查,1. B型超聲檢查 可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后

28、血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。,44,第二節(jié) 胎盤早剝,2．實(shí)驗(yàn)室檢查 包括全血細(xì)胞計數(shù)及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應(yīng)檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，有條件時應(yīng)做血?dú)夥治?，并做DIC篩選試驗(yàn)（包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定），結(jié)果可疑者，進(jìn)一步做纖溶確診試驗(yàn)（包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血

29、漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）。血纖維蛋白原<250mg/L為異常，如果<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時，可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能障礙。,45,第二節(jié) 胎盤早剝,診斷與鑒別診斷,依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出臨床診斷并不困難。懷疑有胎盤早剝時，應(yīng)當(dāng)在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。Ⅰ度臨床表現(xiàn)不典型，依據(jù)B型超聲檢查確診，并與前置胎盤

30、相鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。,46,第二節(jié) 胎盤早剝,并發(fā)癥,1. 胎兒宮內(nèi)死亡 如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。2. 羊水栓塞 胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管，進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺動脈高壓。,47,第二節(jié) 胎盤早剝,3. 產(chǎn)后出血 發(fā)生子宮胎盤卒中時

31、，子宮肌層收縮受影響致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，引起休克，多臟器功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，導(dǎo)致希恩綜合征發(fā)生。,48,第二節(jié) 胎盤早剝,4. 急性腎功能衰竭 大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎血管痙攣也影響腎血流量。,49,第二節(jié) 胎盤早剝,5. 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC

32、） 胎盤早剝是孕期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因，約1/3伴有死胎患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應(yīng)積極預(yù)防。,50,第二節(jié) 胎盤早剝,對母兒的影響,胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)死亡率明顯升高，圍生兒死亡率約為11

33、.9％，是沒有胎盤早剝者25倍。尤其重要的是，胎盤早剝新生兒還留有可有顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹等嚴(yán)重后遺癥。,51,第二節(jié) 胎盤早剝,治療,胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒生命，母兒的預(yù)后取決于處理是否及時與恰當(dāng)。子宮底高度短時間內(nèi)升高時，應(yīng)當(dāng)重視。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。1．糾正休克 2．及時終止妊娠3．并發(fā)癥的處理,52,第二節(jié) 胎盤早剝,預(yù)防,健全孕產(chǎn)婦三級保健制度，對妊娠期高血壓疾

34、病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦，應(yīng)加強(qiáng)孕期管理；行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時，動作應(yīng)輕柔；對高危患者不主張行倒轉(zhuǎn)術(shù)；應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行人工破膜；妊娠晚期或分娩期，應(yīng)鼓勵孕婦作適量的活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷；羊膜腔穿刺應(yīng)在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以免誤穿胎盤等。,53,第二節(jié) 胎盤早剝,54,第三節(jié) 胎膜早破Premature Rupture Of Membrane,,,提示,主要癥狀為臨產(chǎn)前突感較多液體從陰道流出。

35、 窺陰器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出可以確診。 處理根據(jù)孕周及胎肺成熟、有無感染征象等決定期待治療或終止妊娠。,55,第三節(jié) 胎膜早破,臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）。發(fā)生率國外報道為 5 %～15 % ,國內(nèi)為2 7%～7%。 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of

36、the membranes PPROM)是指發(fā)生在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前破裂。 單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為2%～4%，雙胎妊娠為7%～20%。,56,第三節(jié) 胎膜早破,病因,常是多因素相互作用的結(jié)果。1.生殖道感染2.羊膜腔壓力增高 3.胎膜受力不均4.營養(yǎng)因素5.其他,57,第三節(jié) 胎膜早破,臨床表現(xiàn),90%患者突感有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其他產(chǎn)兆。

37、 肛診上推胎先露部，見陰道流液增加。 陰道窺器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出，即可確診胎膜早破。,58,第三節(jié) 胎膜早破,伴羊膜腔感染時，陰道流液有臭味，并有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞計數(shù)增多、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原(procalcitonin, PCT)升高。隱匿性羊膜腔感染時，無明顯發(fā)熱，但常出現(xiàn)母胎心率增快。流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。,第三節(jié) 胎膜早破,診斷,1

38、. 臨床表現(xiàn) 孕婦感覺陰道內(nèi)有尿樣液體流出，有時僅感外陰較平時濕潤。2. 檢查 孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開，可見液體自陰道流出。診斷胎膜早破的直接證據(jù)為窺陰器窺開陰道，可見液體自宮頸流出或后穹隆較多積液，并見到胎脂樣物質(zhì)。,60,第三節(jié) 胎膜早破,3. 輔助檢查(1) 陰道液pH值測定：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5。若pH≥6.5，提示胎膜早破，準(zhǔn)確率90％。血液、尿液、宮頸黏液、精液及細(xì)菌污染可

39、出現(xiàn)假陽性。,61,第三節(jié) 胎膜早破,（2）陰道液涂片檢查：取陰道后穹隆積液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結(jié)晶，用0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色，顯微鏡下見橘黃色胎兒上皮細(xì)胞，用蘇丹Ⅲ染色見黃色脂肪小粒，均可確定為羊水，準(zhǔn)確率達(dá)95％。,62,第三節(jié) 胎膜早破,（3）胎兒纖連蛋白（fetal fibronectin，fFN）測定：fFN是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。當(dāng)宮頸及陰道分泌物內(nèi)fFN含量>0.05mg/L時，胎膜抗張能力下

40、降，易發(fā)生胎膜早破。（4）胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1 (IGFBP-1）檢測：檢測人羊水中IGFBP-1檢測試紙，特異性強(qiáng)，不受血液、精液、尿液和宮頸黏液的影響。,第三節(jié) 胎膜早破,（5）羊膜腔感染檢測：①羊水細(xì)菌培養(yǎng)；②羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌；③羊水白細(xì)胞IL-6測定：IL-6≥7.9ng/ml，提示羊膜腔感染；④血C-反應(yīng)蛋白>8mg/L，提示羊膜腔感染。⑤降鈣素原結(jié)果分為四級（正常：＜0.5ng/ml；輕度升高≥0.

41、5~2 ng/ml；明顯升高：≥10 ng/ml）輕度升高表示感染存在，敏感性90 % ~92%；特異性92 % ~98%。,64,第三節(jié) 胎膜早破,（6）羊膜鏡檢查：可直視胎先露部，看見頭發(fā)或其他胎兒部分，看不到前羊膜囊即可診斷為胎膜早破。（7）超聲檢查：羊水量減少可協(xié)助診斷。 絨毛膜羊膜炎是PPROM發(fā)生后的主要并發(fā)癥。PPROM期待治療必須建立在排除臨床絨毛膜羊膜炎以后，臨床絨毛膜羊膜炎診斷依據(jù)包括

42、：母體心動過速?100次/分、胎兒心動過速?160次/分、母體發(fā)熱?38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計數(shù)?15×109/L、中性粒細(xì)胞?90%。出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)表現(xiàn)應(yīng)考慮有臨床絨毛膜羊膜炎。,65,第三節(jié) 胎膜早破,對母兒影響,1. 對母體影響 破膜后，陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，超過24小時，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)

43、生產(chǎn)后出血。,66,第三節(jié) 胎膜早破,2. 對胎兒影響 圍產(chǎn)兒死亡率為2.5%～11%。常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒吸入性肺炎，嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥、顱內(nèi)感染等危及新生兒生命。臍帶受壓、臍帶脫垂可致胎兒窘迫。破膜時孕周越小，胎肺發(fā)育不良發(fā)生率越高。如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。,67,第三節(jié) 胎膜早破,治療,處理原則為：妊娠&l

44、t;24周的孕婦應(yīng)當(dāng)終止妊娠；妊娠28～35周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可以期待治療；若胎肺成熟或有明顯感染時，應(yīng)立即終止妊娠；對胎兒窘迫者，妊娠＞36周的孕婦，考慮終止妊娠。,68,第三節(jié) 胎膜早破,（一）足月胎膜早破的處理 足月胎膜早破常是即將臨產(chǎn)的征兆，如檢查宮頸已成熟，可以進(jìn)行觀察，一般在破膜后12小時內(nèi)自然臨產(chǎn)。若12小時內(nèi)未臨產(chǎn)，可予以藥物引產(chǎn)。,69,第三節(jié) 胎膜早破,（二）未足月

45、胎膜早破的處理1. 期待療法 適用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。（1）一般處理 絕對臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛門及陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計數(shù)。,70,第三節(jié) 胎膜早破,(2）預(yù)防感染 (3）抑制宮縮 見早產(chǎn)節(jié)(4）促胎肺成熟 見早產(chǎn)節(jié)(5）糾正羊水過少：羊水池深度≤2 cm，<35孕周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，有助

46、于胎肺發(fā)育；避免產(chǎn)程中臍帶受壓（CST顯示頻繁變異減速）。,71,第三節(jié) 胎膜早破,2. 終止妊娠（1）經(jīng)陰道分娩 妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證可引產(chǎn)。（2）剖宮產(chǎn) 胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。,72,第三節(jié) 胎膜早破,預(yù) 防,1. 盡早治療下生殖道感染 妊娠期應(yīng)及時治療滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病、宮頸沙眼衣原體感染

47、、淋病奈氏菌感染等。2. 加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo) 妊娠后期禁止性生活，避免突然腹壓增加。3. 注意營養(yǎng)平衡 補(bǔ)充足量的維生素、鈣、鋅及銅等營養(yǎng)素。4. 治療宮頸內(nèi)口松弛 宮頸內(nèi)口松弛者，妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。,73,第三節(jié) 胎膜早破,,,74,Thanks for Your Attention,第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂杰 謝幸 林仲秋 茍文麗 狄 文,,,74,,THANKS FOR