第八版婦產(chǎn)學(xué)32妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病模板

1、婦產(chǎn)科學(xué),,,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,,,第三十二章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病Gestational Trophoblastic Disease, GTD,編者 謝幸（浙江大學(xué)）,,,,,4,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,葡萄胎侵蝕性葡萄胎

2、絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,病理分類,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,,,臨床分類,5,,,第一節(jié) 葡萄胎Hydatidiform Mole,,,6,葡萄胎,定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎,第一節(jié) 葡萄胎,7,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎

3、,第一節(jié) 葡萄胎,8,發(fā)病相關(guān)因素,完全性葡萄胎地域差異 （種族因素）營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一節(jié) 葡萄胎,9,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較,第一節(jié) 葡萄胎,10,臨床表現(xiàn),由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，典型癥狀的葡萄胎越來越少見,第一節(jié) 葡萄胎,典型癥狀停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛

4、甲狀腺功能亢進(jìn)征象,11,葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律,首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長(zhǎng)不超過14周 葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 高危因素有①hCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm,第一節(jié) 葡萄胎,12,診 斷,癥狀—停經(jīng)后陰道流血 體征—子宮異常增大輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷,第一

5、節(jié) 葡萄胎,13,葡萄胎B型超聲圖像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一節(jié) 葡萄胎,14,診斷,流式細(xì)胞測(cè)定 ：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法,第一節(jié) 葡萄胎,15,處理,一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢

6、查,第一節(jié) 葡萄胎,清宮,16,處理,卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦僅適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪,第一節(jié) 葡萄胎,17,隨訪,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容hCG定期、定量測(cè)定 葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次共6個(gè)月，然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年詢問病史——注意

7、有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT,第一節(jié) 葡萄胎,18,避孕,隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕時(shí)間1年方法：避孕套或口服避孕藥,第一節(jié) 葡萄胎,19,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,,,20,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,21,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

8、,侵蝕性葡萄胎（invasive mole）全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠 絨癌（choriocarcinoma）繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可繼發(fā)侵蝕性葡萄胎或絨癌 非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,22,侵蝕性葡萄胎病理特征,大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入子宮肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見

9、絨毛陰影,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,23,絨癌病理特征,大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,24,臨床表現(xiàn),無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎妊娠不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,25,臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)

10、細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，或?yàn)榻?jīng)組織學(xué)證實(shí)的絨癌腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,26,臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 — 最常見 陰道轉(zhuǎn)移 — 常見 肝，腦轉(zhuǎn)移 — 主要致死原因 其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,27,臨床診斷,葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、

11、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,28,臨床診斷,血hCG測(cè)定 葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)① hHCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（? 10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日② hCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③ hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng) 排除

12、妊娠物殘留或再次妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,29,臨床診斷,非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后 4周以上血hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物殘留或再次妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,30,臨床診斷,超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移—常規(guī)檢查CT和磁共振檢查：用于較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 對(duì)X線胸片陰性者，應(yīng)常規(guī)檢查肺CT。對(duì)X線胸片或肺CT陽

13、性者，應(yīng)常規(guī)檢查腦、肝CT或磁共振。,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,31,組織學(xué)診斷,侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,32,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大體觀,絨 癌,侵蝕性葡萄胎,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,33,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO, 2000年),第二節(jié)

14、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,34,改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) (FIGO, 2000年),* 預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危，＞7分為高危,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,35,治療,治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)后評(píng)分，實(shí)施分層治療,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,36,治療,（1）化療低?；颊?首選單一藥物化療高?；颊?首選聯(lián)合化療,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,37,推薦常用單藥化療藥物及其用法,

15、*,＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時(shí)間,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,38,聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,39,聯(lián)合化療方案及用法,＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時(shí)間,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,40,化療療效評(píng)估,每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血hCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,41,化

16、療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,42,化療停藥指征,hCG連續(xù)3次陰性后，低?；颊咧辽俳o予1個(gè)療程的化療，而對(duì)于化療過程中hCG下降緩慢和病變廣泛者可給予2～3個(gè)療程的化療；高?；颊呃^續(xù)化療3個(gè)療程，其中第1個(gè)療程必須為聯(lián)合化療,第二節(jié) 妊娠滋

17、養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,43,治療,（2）手術(shù)治療—輔助治療 對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用 子宮切除術(shù)、子宮病灶剜出術(shù) 肺葉切除術(shù)（3）放射治療—輔助治療 較少應(yīng)用，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,44,隨訪,治療后嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)

18、月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦: I～I(xiàn)II期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,45,,,第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT,,,46,概念,起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良 腫瘤幾

19、乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu),第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,47,臨床特點(diǎn)與診斷,發(fā)生于生育期年齡表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多血hCG：多數(shù)陰性或輕度升高。與腫瘤負(fù)荷不成比例，無預(yù)后評(píng)估價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性確診依據(jù)為組織學(xué)診斷,第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,48,處理,手術(shù)：首選治療方法全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)I期、年輕婦女可保留卵巢化療：對(duì)化療不敏感 用于有