食管癌第八版分期解讀

1、食管癌第8版TNM分期解讀,空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科陜西省重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤?？茝?輝2018-04-19,前言,1987 年開始，國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）與美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）聯(lián)合發(fā)布惡性腫瘤 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，并不定期更新。目前，臨床上采用的最新版食管癌 TNM 分期

2、標(biāo)準(zhǔn)是 2009 年第 7 版。近日食管癌第 8 版 TNM 分期的初稿近期布在 Journal of Thoracic Oncology 雜志上,要點(diǎn),食管上皮及食管胃結(jié)合部上皮源性腫瘤第 8 版分期分別對(duì)臨床、病理及新輔助治療后進(jìn)行分期，不再使用共同的分期系統(tǒng)。對(duì)于病理 TNM 分期，pT1 分為 pT1a 及 pT1b 以便對(duì) I 期腺癌及鱗癌進(jìn)行亞組分析。并介紹全新的區(qū)域淋巴結(jié)圖譜。棄用組織學(xué)表現(xiàn)為未分化型（G4）這一術(shù)語(yǔ)；組織

3、病理細(xì)胞學(xué)類型需要更深層的分析分期為 pT2N0M0 的鱗癌，腫瘤位置將不作為分期指標(biāo)。食管胃交界的定義將會(huì)進(jìn)行修訂。ypTNM 分期系統(tǒng)不區(qū)分不同組織學(xué)類型，腺癌及鱗癌共用一個(gè)分期系統(tǒng),腫瘤分類,表 1-6 對(duì)分類的標(biāo)準(zhǔn)做了定義。解剖學(xué)上的食管癌分類項(xiàng)目包括原發(fā)性腫瘤（T），區(qū)域淋巴節(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）（圖 1）。 pT1 重新定義，細(xì)分為 pT1a 和 pT1b,圖 1 第八版 TNM 分類,圖 1 第八版 TNM 分類,T

4、分期分為 Tis：高度不典型增生；T1：癌癥侵犯黏膜固有層，粘膜肌層或粘膜下層，并被分為 T1a（癌癥侵犯黏膜固有層或粘膜肌層）和 T1b（癌侵犯粘膜下層）；T2：癌侵犯固有肌層；T3：癌癥侵犯外膜；T4：癌侵入局部結(jié)構(gòu)并且被分類為 T4a：癌侵入相鄰結(jié)構(gòu)例如胸膜，心包膜，奇靜脈，膈肌或腹膜，T4b：癌侵入主要相鄰結(jié)構(gòu)，例如主動(dòng)脈，椎體或氣管。 N 分類為 N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N1：涉及 1?2 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N2：涉及 3

5、-6 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：涉及 7 個(gè)或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M 分類為 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,表 1 原發(fā)腫瘤（T）分期,表 2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期,表 3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期,表 4 食管鱗癌位置分類 ，位置定義以腫瘤中心為參考,表 5 食管腺癌分化程度，* 如果對(duì)“ 未分化”癌組織的進(jìn)一步檢測(cè)為腺體組織, 則分類為 G3 腺癌,表 6 食管鱗癌分化程度，* 如果對(duì)“ 未分化”癌組織進(jìn)一步檢測(cè)為鱗狀細(xì)胞組分, 或如果

6、在進(jìn)一步檢測(cè)后仍為未分化癌, 則分類為 G3 鱗癌,圖 2 食管癌淋巴結(jié)圖譜,新的淋巴圖譜闡述位于上食管括約肌至腹主動(dòng)脈間的食管外膜（食管周圍組織）周圍的淋巴結(jié)（圖 2）。7 版的淋巴圖譜存在問(wèn)題，因其涵蓋了不屬于食管區(qū)域淋巴結(jié)的肺淋巴結(jié),圖 2 食管癌淋巴結(jié)圖譜,食管癌分期區(qū)域淋巴結(jié)站點(diǎn)：左面觀（A），右面觀（B）及前面觀（C）。1R：右側(cè)下頸段氣管旁淋巴結(jié)，位于鎖骨氣管旁與肺尖之間；1L 對(duì)于左側(cè)相同位置；2L：左上氣管旁淋巴結(jié)，位

7、于主動(dòng)脈頂點(diǎn)與肺尖之間；4R：右下氣管旁淋巴結(jié)，位于頭臂動(dòng)脈的尾部邊緣氣管交叉點(diǎn)與奇靜脈的頭部邊緣之間；4L：左下氣管旁淋巴結(jié)，位于主動(dòng)脈頂點(diǎn)與隆突之間；7：隆突下淋巴結(jié)，氣管隆突下方；8U：上胸段食管旁淋巴結(jié)，自肺尖至氣管分杈；8M：中胸段食管旁淋巴結(jié)，自氣管分杈處至下肺靜脈邊緣；8Lo：下胸段食管旁淋巴結(jié)，位于自下肺靜脈尾部邊緣至食管胃交界區(qū)；9R：右下肺韌帶淋巴結(jié)，在右下肺韌帶內(nèi)；9L：左下肺韌帶淋巴結(jié)，在左下肺韌帶淋巴結(jié)內(nèi)；15

8、：膈肌淋巴結(jié)，位于膈穹隆及膈腳后面或連接處；16：賁門旁淋巴結(jié)，緊鄰胃食管交界區(qū)；17：胃左淋巴結(jié)，延胃左動(dòng)脈走行分布；18：肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，位于近端肝總動(dòng)脈。19：脾淋巴結(jié)位于近端脾動(dòng)脈；20：腹腔淋巴結(jié)，位于腹主動(dòng)脈旁；頸段食管旁 5，6 級(jí)淋巴結(jié)根據(jù)頭頸部淋巴結(jié)命名法命名,分析,早期食管癌的病理分期（pTNM），腫瘤分級(jí)（G 分期）尤為重要。未分化癌對(duì)組織病理學(xué)細(xì)胞類型需要更多的分析。 如果可以確定起源于何種腺體，該癌癥被分期為

9、3 級(jí)腺癌；如果可以確定為鱗狀起源或最終仍評(píng)估為未分化癌，則分為 3 級(jí)鱗狀細(xì)胞癌,食管胃交界區(qū),腫瘤位置對(duì)于腺癌分期作用不大。但是腫瘤位置聯(lián)合 G 分期對(duì) pT1-3N0M0 鱗癌再分期必不可少。食管胃交界區(qū)被重新定義，腫瘤中心距離胃賁門 ≤ 2 cm 按照食管腺癌進(jìn)行分期；超過(guò) 2 cm 應(yīng)按照胃癌進(jìn)行分期（圖 3）,圖 3 食管癌原發(fā)灶位置，通常使用腫瘤到門齒的距離表示。精確的測(cè)量取決于身材大小和身高。 腫瘤原發(fā)部位的位置由癌癥中

10、心定義。 涉及食管胃交界（EGJ）的癌癥，其中心在賁門的近端 2 cm 內(nèi)（Siewert 類型 I / II）將被分期為食管癌。 正中距離 EGJ 遠(yuǎn)于 2 cm 的癌癥，即使涉及 EGJ，也將使用胃癌的 TNM 分期進(jìn)行分期,食管胃交界區(qū),分期-病理分期組（pTNM）,過(guò)去食管切除術(shù)后病理分期是腫瘤分期的唯一標(biāo)準(zhǔn)。今天，病理分期正在失去其臨床相關(guān)性，因?yàn)樵谕砥谀[瘤患者，輔助治療取代了單純食管切除術(shù)。然而，它仍然與早期癌癥的分期與預(yù)后

11、息息相關(guān)腺癌：亞分期中 8 版分期比 7 版分期多 1 種（圖 4A）。病理 0 分期限定為高度不典型增生（pTis）。T1 亞型結(jié)合 G 分期將Ⅰ期分 3 個(gè)亞組：IA 期（pT1aN0M0 G1），IB 期（pT1aN0M0 G2 及 pT1bN0M0 G1-2），IC 期（pT1N0M0 G3 和 pT2N0M0 G1-2）。pT2N0M0 G3 仍為ⅡA 期的唯一亞型T3N0M0 和 pT1N1M0 構(gòu)成 IIB 期。III

12、 期因預(yù)后相對(duì)較好予以保留。IIIA 期包括 pT2N1M0 和 pT1N2M0，而 pT2N2M0，pT3N1-2M0 和 pT4aN0-1M0 構(gòu)成 IIIB 期。因大多數(shù)的局部晚期病例與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）的有相似生存期，同屬 IV 期。pT4aN2M0，pT4bN0-2M0 和 pTanyN3M0 為 IVA 期。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）為 pStage IVB,圖 4A 腺癌病理 TNM 分期,分期-病理分期組（pTNM）,鱗癌：第 8

13、版分期亞型數(shù)量無(wú)增減，但進(jìn)行重排和重命名（圖 4B）。0 期僅限于高度不典型增生即 pTis。T1 期結(jié)合 G 分期將 I 期分為 2 組：IA 期（pT1aN0M0 G1）和 IB 期（pT1aN0M0 G2-3，pT1bN0M0 和 pT2N0M0 G1）。下胸段 pT2N0M0 G2-3，pT3N0M0 和中上胸段 pT3N0M0 G1 食管癌組成 IIA 期。IIB 期包括上胸段食管的 T3N0M0 G2-3 及 pT1N1M0

14、。III 期和 IV 期分類方法同腺癌。,圖 4B 鱗癌病理 TNM 分期,新輔助病理分期（ypTNM）,8 版分期創(chuàng)新之處在于對(duì)接受新輔助治療且有病理活檢的病例進(jìn)行單獨(dú)分期（圖 5）。這種添加驅(qū)動(dòng)因素包括特異性新輔助后的病理類別（ypT0N0-3M0 和 ypTisN0-3M0），不同階段組成分和顯著不同的生存概況等同于病理（pTNM）類別的缺失此分組不考慮組織病理學(xué)細(xì)胞類型。G 分期不包括在新輔助后病理分期中。 yp I 期包含

15、ypT0-2N0M0。ypII 期即 ypT3N0M0。yp IIIA 期包括限于食管壁，具有 ypN1 區(qū)域淋巴結(jié)（ypT0-2N1M1）的食管癌。ypIIIB 期包含 ypT1-3N2M0，ypT3N1M0 和 ypT4aN0M0。ypIVA 期包括 ypT4aN1-2M0，ypT4bN0-2M0 和 yp TanyN3M0。ypIVB 期包含 ypM1,圖 5 腺癌及鱗癌新輔助病理 TNM（ypTNM）分期,臨床分期（cTNM）,

16、臨床分期主要用于腫瘤組織學(xué)數(shù)據(jù)缺失的情況下，TNM 分類通?；谟跋駥W(xué)資料而非病理學(xué)資料。臨床分期（cTNM）與病理分期（pTNM）存在不同分期和生存期資料腺癌：臨床分期 0 期包含 cTis（圖 6A）。 臨床分期 I 期即 cT1N0M0。臨床分期 IIA 期為 cT1N1M0，臨床分期 IIB 期為 cT2N0M0。 臨床分期 III 期包括 cT2N1M0 和 cT3-4aN0-1M0。 T4bN0-1M0 和所有 cN2-N