急癥識別及處理剖析

1、常見急癥識別及處置,黃石市中心醫(yī)院 急診科 劉豐泉,2,危重病情判斷及急診處置,急診病人往往病情不清、診斷不明、 變化迅速，易發(fā)生糾紛 急診工作程序是： ① 迅速識別 ② 穩(wěn)定生命指征 ③ 初步 診斷 ④ 緊急治療措施 ⑤ 后續(xù)處理 在最短時間內(nèi)、依據(jù)最少資料、采取最 簡便有效的措施，先救命 后治?。?3,危重病情判斷,接觸病人的最早反應(yīng)，是劃清三條界限

2、 瀕死與非瀕死 致命與非致命 器質(zhì)性與功能性,4,瀕死指征,血壓測不到或只在某處聽到一聲，如 60/--、脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī) 則、瀕死喘息；瞳孔散大及對光反應(yīng)消失 等。必須迅速進行搶救 如生命指征正常，一般不會突然死亡， 如突然死亡，亦屬猝死，是無法預(yù)測的,5,致命的指征,急性冠脈綜合癥、內(nèi)臟破裂出血、 哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性中毒、昏迷、 休克、嚴重創(chuàng)傷 ┅ 重危 —

3、積極治療！?？?、轉(zhuǎn)診 可轉(zhuǎn)重危 — 嚴密觀察 早期發(fā)現(xiàn) 如頻發(fā)多源室早 → 室速 室顫，高度 A-VB,,,6,器質(zhì)性與功能性,如頭痛，病程長，反復(fù)發(fā)作,性質(zhì)、強 度、頻率不變，一般是功能性的 如短時間開始頭痛，程度劇烈、嘔吐， 特別是咳嗽、噴嚏時加重，可能是器質(zhì)性 下“功能性”診斷要謹慎! 一定要除外器 質(zhì)性疾病,7,一、急性頭痛,頭痛是指額、顳、頂及枕部的疼痛 可以是單

4、一的疾病，大多數(shù)是功能性的； 也可以是嚴重器質(zhì)性疾病的早期信號或突出表現(xiàn) 診 斷： 病史詢問、癥狀、體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 眼底、腦脊液、頭顱CT 或 MRI、DSA等,8,頭痛伴下列情況（癥狀）應(yīng)考慮:,伴劇烈嘔吐（可為噴射性）－顱內(nèi)高壓頭痛在嘔吐后減輕－－偏頭痛伴眩暈－小腦腫瘤、椎基動脈供血不足伴有發(fā)熱－感染性疾病慢性進行性頭痛伴神經(jīng)癥狀－顱內(nèi)腫瘤,9,頭痛伴下列情況應(yīng)考慮--,伴視力障礙－青光眼或腦瘤

5、有腦膜刺激征－腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血伴癲癇發(fā)作－腦血管畸形、顱內(nèi)寄生蟲或 腦腫瘤伴自主神經(jīng)功能紊亂－神經(jīng)官能性 （除外器質(zhì)性）,10,急性腦血管病,突發(fā)頭痛，有意識障礙，昏迷、定位體征 1.出血性－腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血：突發(fā)劇烈頭痛+腦膜刺激征診 斷： 病史詢問、癥狀、體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 眼底、腦脊液、頭顱CT 或 MRI、DSA等 治則：

6、維持生命指征，止血和防止再出血， 減輕和控制腦水腫，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。 主要目的是--挽救患者生命，降低殘廢率,11,治 療,絕對臥床休息，監(jiān)測生命指征 鎮(zhèn)靜（禁用嗎啡） 保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管切開 留置導(dǎo)尿管，頭部降溫，防止壓瘡等 降顱高壓—脫水（利尿） 降血壓—過高者控制在 160/100mmHg 手 術(shù) 止血劑無效。 關(guān)于轉(zhuǎn)運？,12,急性腦血管病,2.缺血性

7、－腦血栓形成、腦栓塞－腦梗死 診斷同前 治療原則 早期溶栓 4h內(nèi) 降纖藥物（降纖酶、巴曲酶） 抗血小板－阿司匹林 控制高血壓 中醫(yī)中藥等,13,顱高壓治則,脫 水 20％甘露醇 125～250ml靜推或快滴，q6～8h 可與50％葡萄糖60ml交替應(yīng)用， 持續(xù)3～5天，逐漸減撤 速尿 20～40ml 靜注 地塞米松 1

8、0～20mg 靜注 管理血壓 維持水和電解質(zhì)平衡，防止低鉀,14,高血壓急癥,高血壓腦?。ㄑ獕阂话悖?30/130mmHg） 緊急降壓：靜脈給藥（硝酸甘油、硝普鈉） 使平均動脈壓降低 20％或至160/100 平均動脈壓＝舒張壓+1/3脈壓差 鎮(zhèn)靜、利尿 （隨血壓↓→癥狀改善） 保護靶器官－心 腦 腎 告知病情，需住院治療。做CT等檢查以 除外繼發(fā)性高血壓,15,二、急性胸痛的

9、識別,1、早期識別高危胸痛 胸痛的原因很多，大多數(shù)的胸痛無致命性 后果 識別胸痛的危險程度，特別是威脅生命的 高危性胸痛,16,高危性胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征 包括：不穩(wěn)定型心絞痛 急性非S－T抬高心梗 急性 S－T抬高心梗 高危非心源性胸痛： 主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,17,2、急性胸痛診斷步驟,病史、體檢、輔助檢查（ECG、胸片、

10、 心肌酶及心肌損傷標志物等） 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性 判斷危險度,18,3、診斷和鑒別,① 胸痛部位 心絞痛與急性心梗的疼痛常位于胸骨后或 心前區(qū)，可放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè) 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于 胸骨后，非放射性 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈 患側(cè)的劇烈胸痛,19,② 胸痛性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛 帶狀皰疹早期可無皰疹 肌痛則常呈酸痛

11、 心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有 壓迫感或窒息感 肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛,20,③ 影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈發(fā)作性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油片不能緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇,21,④ 胸

12、痛伴隨的癥狀,胸痛伴咳嗽：氣管-支氣管、胸膜疾病。胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病。 胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌。胸痛伴有高血壓和/或冠心病史：心絞痛、 心肌梗死胸痛伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、過度換氣綜合征等,22,④ 胸痛伴隨的癥狀,起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示： 胸腔臟器破裂，如氣胸、縱隔氣腫、主動 脈夾層等伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張 則提示致命性胸

13、痛：心包填塞、急性心肌 梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層等,23,4、 心源性胸痛的急診評價,病史、癥狀、體征 即刻 12導(dǎo) ECG (動態(tài)觀察) 心肌細胞損傷的生化標記物： 肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)，肌紅蛋白（Mb） 心肌酶 CK-MB（肌酸激酶同工酶） 強調(diào)動態(tài)觀察。經(jīng)動態(tài)觀察無變化，考慮 可能非心源性胸痛,24,心 絞 痛,疼痛部位在胸骨后（上,中段），放射至左 胸、左肩、左上臂前內(nèi)

14、側(cè)直達無名指及小 指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感，偶有 瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動疼痛持續(xù)時間約1～5分鐘，休息或含服硝酸 甘油后1～3分鐘內(nèi)可緩解,25,心 絞 痛,疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而 誘發(fā) （注意不典型心絞痛） 輔助檢查： 發(fā)作時心電圖可見S–T段壓低和T波改變 非發(fā)作期心電圖可“正?！?心肌酶學(xué)及心肌細胞損傷標志物無

15、改變,26,急性心肌梗死 AMI,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇 烈而持久，休息或含服硝酸甘油不能緩解 （注意無痛性心梗,尤其是老年人） 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼 吸困難、血壓降低、心衰等心電圖和心肌酶學(xué)有相應(yīng)的改變和演變心肌細胞損傷標志物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白↑,27,現(xiàn)場急救處置,絕對靜臥，制動 吸氧 4～6L /min阿司匹林0.3克，嚼服！硝酸甘油靜滴鎮(zhèn)痛 嗎啡5～10mg 皮

16、下注射再灌注-- 1.經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）+ 支架 2.溶栓 S-T段抬高的急性心梗，無禁忌癥者要早 期（3小時內(nèi)，不超過12小時） 3.抗栓 非ST抬高心梗：抗血小板、抗凝。禁溶栓監(jiān)測生命指征：維持血壓、糾正心律失常轉(zhuǎn)至有條件醫(yī)院，告知病家必要性和風險,28,主動脈夾層 aortic dissection,多見于40歲以上男性，多有高血壓和動 脈粥樣硬化病史

17、 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，極為劇烈，向胸前及背部放射，止痛藥無效診 斷：胸片見上縱隔或主動脈影增寬、UCG、CT、核磁共振（MRI)主動脈造影準確率95％,29,肺 栓 塞 Pulmonary Embolism,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入 肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織 缺氧壞死稱 肺梗死 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、 新近手術(shù)或外傷 較大肺動脈

18、堵塞，可發(fā)生猝死,30,臨床表現(xiàn),呼吸困難、胸痛和咯血—肺梗死三聯(lián)征 疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后， 可向肩部放射，隨呼吸加劇 對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血 的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，要增 強對急性肺栓塞的診斷意識,減少漏診,31,診 斷,血：D－二聚體初步篩選 ECG：SI QⅢ TⅢ（少見），T V1-４倒置 血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥 胸片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸 膜，尖端

19、向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片 狀影。CT 診斷價值高 選擇性肺動脈造影（金指標）和放射性核 素肺掃描可確診,32,提 醒：,警惕高危致命性胸痛！ 心電圖檢查要列為常規(guī)檢查項目！ 對高齡患者要慎重,33,三、急性腹痛的診斷思路,1.鑒別腹痛與急腹癥：外科和婦產(chǎn)科急腹 癥是由某器官突發(fā)器質(zhì)性病變所致（體性痛），常為突然發(fā)作，急劇進展，可有腹膜刺激征或 內(nèi)出血綜合征，多需手術(shù)治療 內(nèi)科急性腹痛多為功能性的，無器質(zhì)性

20、 損害或僅有淺表粘膜層炎癥、潰瘍，或是 神經(jīng)反射性的，僅需藥物治療,34,2.確定急性腹膜炎：必須明確有無腹膜 炎及其程度，關(guān)系到治療原則的選擇及 其危險性的評估3.原發(fā)病變的性質(zhì)：急腹癥病變的性質(zhì) 可分為七大類： 炎癥性、穿孔性、出血性、梗阻性、 缺血性、創(chuàng)傷性和其他病因性,35,4. 持續(xù)性鈍痛或隱痛多反映腹腔內(nèi)炎癥和 出血，是炎癥物質(zhì)及血液刺激腹膜所致 陣發(fā)性絞痛一般是腔道梗阻引起平

21、滑肌 痙攣所致（內(nèi)臟痛） 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重表示炎癥和梗 阻并存，且互為因果 腹壁緊張、反跳痛是腹膜壁層受刺激， 提示急性腹膜炎！,36,腸鳴音正常4～5次/分，>10次為亢進。持續(xù)3～5分鐘才聽到1次或聽不到為腸鳴音 減弱或消失，見于急性腹膜炎、低鉀或中 毒性腸麻痹 5.牽涉痛：遠隔部位疼痛 膽-右肩背、子宮-腰骶6.先發(fā)熱后腹痛的、 臍部周圍疼痛的、 腹痛無明確定位+精

22、神因素+全身性疾病 －－非手術(shù)指征,37,治療原則,明確診斷：確定手術(shù)治療或 非手術(shù)治療解痙： 阿托品（高氣溫禁用）、654－2、顱痛定 診斷明確 必要時可用 杜冷丁 病因治療 對癥治療,38,失血性休克,屬低血容量休克的范疇，低血容量休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失、失水、失血漿等原因使血容量突然減少所致的休克。失血性休克是有效血容量突然減少所致的休克。 機 制: 靜脈壓↓ 回心量↓ 心輸

23、出量↓ 外周血管阻力↑,心動過速（兒茶酚胺↑） 失血性休克：休克征 + Hb↓+ 血容量↓,39,失血性休克的病因,內(nèi)出血：潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破 裂、肝破裂、脾破裂、宮外孕、手術(shù)后、產(chǎn) 后出血等 ( 識別！) 外出血: 創(chuàng)傷、手術(shù)中,40,臨床表現(xiàn),失血量 輕度 100次/分 Hb 70～100 — 暈厥、口渴、少尿重度 >1500ml， BP 120次/分 Hb <70 — 肢冷、少

24、尿、意識模糊失血性休克指數(shù)=HR/SBP 指數(shù)=0.5 示血容量正常 指數(shù)=1.0 示血容量丟失達20-30%， 指數(shù)＞1.0,示血容量丟失 30-50%,41,臨床表現(xiàn),面色蒼白、皮膚濕冷、紫紺（大量失血可 無紫紺）、脈搏細速，微弱，甚至捫不到 胸、腹腔積液（血）征 Hb RBC 短時間內(nèi)↓↓ 低血壓、休克 + 心動過速 + 進行性貧血 100,42,休克的機制,1、BP↓→交感

25、N↑→腎上腺素↑→毛細血管前括約肌收縮，組織血流↓，缺氧，微循環(huán)障礙 早期全身血流再分配，心、腦血流尚能維持2、酸中毒：組織細胞缺氧，無氧代謝↑→代酸3、DIC：代酸→毛細血管通透性↑→血漿外滲，→血液濃縮，粘度↑，血流緩慢→紅細胞聚集，血小板↓，血凝系統(tǒng)激活→DIC（高凝），凝血因子大量消耗→繼發(fā)性纖溶→難止性出血,43,六.治療原則,(一)一般治療 1.止血 2.體位 3.吸氧 4-6L/min 4.止痛

26、 Dolandin 50-100mg，肌注 5. 嚴密觀察：神志、P.R.BP 6. 呼救、轉(zhuǎn)運途中可只測 SBP,44,止 血 外出血－止血、包扎、清創(chuàng)、縫合、手術(shù) 內(nèi)出血－緊急手術(shù)或介入（內(nèi)鏡） 不設(shè)法制止出血，用輸血等 待休克糾正后 再手術(shù)，是錯誤的 同時積極補容以維持血壓,45,關(guān)于補容,休克時常伴大量細胞外液丟失、成人可達 2L，不能靠輸血補充,必須輸含鈉液（生理 鹽水、林格氏液、右旋醣酐）

27、 早補容可避免或減輕休克。盡早盡快。 最初半小時快速補液500～1000ml 先晶后膠 晶∶膠＝3∶1,46,注意點,1.開放2條V通道，不用糖液 初期血糖↑，缺氧時輸糖→代酸 2.不用升壓藥?。▋翰璺影贰?3.慎用強心劑！4.右酐宜用大分子，不超過1500 ml 5.糾酸：碳酸氫鈉,47,輸 血,糾正貧血（↑攜氧能力），使 Hb>70 全血丟失（血漿、血細胞、凝血因子） 補全血

28、？ “新鮮全血” ？ 成分輸血（濃縮紅細胞、晶體鹽紅細胞懸 液），減少輸血反應(yīng)、血粘度↓ 晶體液→膠體液→血制品！ 先晶后膠，先快后慢！,48,四、中 暑,是由高溫環(huán)境引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和(或) 水、電解質(zhì)丟失過量所致的熱損傷疾病《職業(yè)性中暑診斷標準》,將中暑分為: 1.先兆中暑 在高溫環(huán)境中出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、乏力、動作不協(xié)調(diào)等,體溫正?；蚵杂猩?2.輕癥

29、中暑 出現(xiàn)面色潮紅、大汗、脈速等, 體溫升高至38.5℃以上 3.重癥中暑 包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭,49,熱痙攣,常發(fā)生在高溫強體力勞動后。患者常先大量出汗后突然出現(xiàn)陣發(fā)性四肢及腹壁肌肉甚至腸平滑肌痙攣和疼痛。有低鈉、低氯血癥和肌酸尿癥,50,熱衰竭,常發(fā)生在未適應(yīng)高溫作業(yè)的新工人和體弱者。常無高熱。患者先有頭痛、頭暈、惡心,繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱、血壓偏低?？捎袝炟?、抽搐。重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭 可有低鈉

30、、低鉀血癥,51,熱射病,典型表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。嚴重患者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血。白細胞總數(shù)和中性比例增多,出現(xiàn)蛋白尿和管型尿,血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高,血pH降低?？捎懈鞣N心律失常,ST段壓低及T波改變。太陽輻射引起的熱射病稱日射病,52,急救處理,1. 先兆與輕癥中暑 立即將病人移至陰涼通風處或電扇下,最好移至空調(diào)室,以增加輻射散熱。給

31、予清涼含鹽飲料;可選服仁丹、十滴水、開胸順氣丸、藿香正氣片等, 用一心油、風油精涂擦太陽穴、合谷等穴 體溫高者給予冷敷或酒精擦浴 必要時可靜脈滴注5%葡萄糖。經(jīng)上述處理后30分鐘到數(shù)小時內(nèi)即可恢復(fù),53,急救處理,2. 熱痙攣 生理鹽水1000～2000ml 靜滴 10%葡萄糖酸鈣10ml+VC 0.5g緩慢靜注3. 熱衰竭 快速靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水2000～ 3000ml。酌用多巴胺、

32、阿拉明等,使血壓維 持在90mmHg以上 對癥治療,54,急救處理,熱射病 預(yù)后嚴重,病死率可達30%。①物理降溫:將患者浸浴在4℃水中,并按摩 四肢皮膚,加速血液循環(huán),促進散熱;每隔15 分鐘測肛溫一次,肛溫降至38.5℃時停止降 溫,移至空調(diào)室觀察 年老體弱及心血管病患者移至空調(diào)室，酒 精擦浴。用空調(diào)車轉(zhuǎn)運,55,急救處理,②藥物降溫:氯丙嗪25～50mg加入500ml溶 液,靜脈滴注1～2小時觀察血

33、壓。低血壓時 酌情加用間羥胺等α受體興奮劑③納洛酮治療:納洛酮0.8mg加25%葡萄糖液 20ml靜脈注射,30～90分鐘重復(fù)④對癥及支持治療 關(guān)鍵—誤診！,56,五、心肺腦復(fù)蘇術(shù)（CPR）,心臟驟停(CA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。 早期診斷— 神志突然喪失+ 呼吸停止 黃金四分鐘！ 現(xiàn)場心肺復(fù)蘇： 1、判斷意識 2、呼救 3、復(fù)蘇體位 4、判斷有無呼

34、吸同時觸摸頸動脈搏動 基礎(chǔ)生命支持 BLS 5、胸外心臟按壓 C 6、開放氣道 A 7、人工呼吸 B 8、電擊除顫 D 治療原發(fā)病,57,六、 急性中毒,診 斷：病史（可靠性？），毒物， 相應(yīng)的癥狀、體征 留標本備檢,58,處理原則：,1.清除毒物：脫離，清洗，催吐，洗胃，導(dǎo)瀉2.解毒劑:通用解毒（中和、吸附、膜保護） 特

35、效解毒劑：如阿托品、長托寧 阿托品化：皮膚干燥無汗+ HR > 90次/分 3.對癥、支持治療：尤其對無解毒劑者4.特殊治療：血液凈化，高壓氧等,59,長托寧（鹽酸戊乙奎醚） 抗膽堿藥，能拮抗中樞和外周M、N受 體，對心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2型受體無 明顯作用，因此對心率的影響小 阿托品化時心率不是判斷指標,60,要 點,態(tài)度明確，當機立斷，不可“觀察”姑息 選擇簡易、便捷、合理的