婦科腫瘤急癥的識(shí)別與處理

1、婦科腫瘤急癥的識(shí)別與處理,,,,婦科腫瘤急癥的分類,婦科腫瘤急癥范疇,癌癥并發(fā)癥：在疾病發(fā)展過(guò)程中發(fā)生的一切危及生命的危象及合并癥腫瘤治療后所產(chǎn)生的一切危及生命的治療并發(fā)癥,婦科腫瘤急癥——腫瘤自身原因的急癥,代謝紊亂：腫瘤溶解綜合征、低鈣血癥、高鈣血癥腫瘤侵蝕導(dǎo)致的組織破壞：子宮穿孔、消化道穿孔，失血性休克、急性腹膜炎間皮組織并發(fā)癥：急性胸腹水、心包填塞等腫瘤轉(zhuǎn)移、壓迫：腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫相關(guān)癥狀、梗阻性腎。重要器官功能衰竭腫

2、瘤內(nèi)出血、繼發(fā)感染：貧血、休克、持續(xù)低熱、敗血癥等栓塞性疾?。耗[瘤患者是靜脈血栓栓塞癥的高危人群、瘤栓，上腔靜脈綜合征,婦科腫瘤急癥范疇,癌癥并發(fā)癥：在疾病發(fā)展過(guò)程中發(fā)生的一切危及生命的危象及合并癥腫瘤治療后所產(chǎn)生的一切危及生命的治療并發(fā)癥,婦科腫瘤急癥——治療相關(guān)急癥,血液系統(tǒng)并發(fā)癥：骨髓抑制白血球減少性發(fā)熱、敗血癥。血小板減少引起的自發(fā)性出血、貧血等。消化道系統(tǒng)并發(fā)癥：化療引起的腹瀉、嘔吐，導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、偽膜性腸炎等。放射

3、性腸炎、腸粘膜潰瘍。藥物的心肺毒性：蒽環(huán)類的心臟毒性、博來(lái)霉素肺纖維化等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：神經(jīng)末梢受損，手足麻木、疼痛。,,,,,急性腫瘤溶解綜合征,腫瘤溶解綜合征,Tumor Lysis Syndrome, TLS是一種潛在致死性的臨床病理綜合征。短期內(nèi)大量癌細(xì)胞壞死，釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣、代謝性酸中毒和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，少數(shù)患者還并發(fā)多器官功能衰竭、嚴(yán)重的心律失常。

4、多數(shù)發(fā)生在初次治療后的12-72h內(nèi)，個(gè)別患者發(fā)生在治療前。,TLS的流行病學(xué)特征,TLS多見于白血病患者。各種實(shí)體瘤患者都有可能發(fā)生TLS，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤是TLS高危腫瘤。子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮性腫瘤、宮頸癌均 并發(fā)TLS。實(shí)體瘤并發(fā)的TLS比白血病并發(fā)的TLS有更多的不可預(yù)測(cè)性?？梢园l(fā)生在化療低敏感的腫瘤、可以發(fā)生在化療后幾周。實(shí)體瘤TLS的發(fā)生率不能確定，但實(shí)體瘤相關(guān)TLS的死亡率很高36%。死亡率高同對(duì)

5、疾病的認(rèn)識(shí)不足、預(yù)防措施未到位有關(guān)。,腫瘤溶解綜合征的發(fā)病因素,腫瘤因素腫瘤細(xì)胞增殖比率高，如絨癌。對(duì)化療敏感的腫瘤。腫瘤負(fù)荷較大且增殖比率高的腫瘤，如卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤。治療前LDH水平預(yù)測(cè)TLS發(fā)生（大于正常值高線大的2倍）?；颊咭蛩厝魏卧?qū)е聶C(jī)體排除腫瘤代謝產(chǎn)物的能力降低，如合并腎功能不全、尿道梗阻、低血容量及并發(fā)敗血癥。治療前已經(jīng)存在高尿酸血癥、高磷血癥的患者。治療因素任何引起明顯的細(xì)胞毒性作用的治療都是TL

6、S的高危因素。不限于系統(tǒng)化療，動(dòng)脈灌注化療、腹腔化療均可引起TLS。第一療程化療后TLS的危險(xiǎn)性降低。,腫瘤溶解綜合征的高危個(gè)體評(píng)估,患者因素年齡>65歲、治療前高尿酸血癥(血尿酸> 8 mg/dl)、脫水狀態(tài)、低鈉血癥、肝脾腫大、既往腎損病史、阻塞性腎病腫瘤因素增殖比率高的惡性腫瘤對(duì)化療敏感腫瘤負(fù)荷大生物化學(xué)指標(biāo)LDH > 400 U/l、GOT > 50 U/l、血肌酐> 1.4 mg/d

7、l高尿酸血癥 (每天增加1 mg/dl, TLS的危險(xiǎn)增加 1.7倍、腎功能衰竭的危險(xiǎn)增加2.2倍 治療因素引起細(xì)胞毒性藥物及放射線，以及糖皮質(zhì)激素、單克隆抗體,腫瘤溶解綜合征的病理生理機(jī)制,TLS的病理生理 ——高尿酸血癥,細(xì)胞裂解,,黃嘌呤氧化酶,TLS的病生理機(jī)制——高尿酸血癥,高血鉀的發(fā)生機(jī)理,高鉀血癥大量腫瘤細(xì)胞壞死，大量鉀離子進(jìn)入血液代謝性酸中毒使K+-H+離子交換增加腎功能不全時(shí)鉀離子排出障礙,高磷血癥伴低鈣血

8、癥,腫瘤細(xì)胞中磷含量是正常細(xì)胞的數(shù)倍。腫瘤細(xì)胞大量壞死，細(xì)胞內(nèi)磷離子大量釋放入血，形成高磷血癥。當(dāng)高磷血癥時(shí)，尿磷分泌增加、同時(shí)腎小管重吸收減少，但這一調(diào)節(jié)機(jī)制迅速被封閉，高磷血癥是TLS時(shí)的一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)。高磷血癥導(dǎo)致兩個(gè)后果：鈣磷結(jié)晶沉積在腎小管上，引起腎功能衰竭。鈣磷沉積，繼發(fā)低鈣血癥。血液中鈣磷乘積是一個(gè)常數(shù)，高磷血癥必伴隨低鈣血癥。,代謝性酸中毒,高熱、嚴(yán)重感染→分解代謝亢進(jìn)、產(chǎn)生酸性物質(zhì)腫瘤增殖比率高、耗氧量增加腫瘤

9、患者血液粘稠性增加，微循環(huán)障礙，組織循環(huán)不暢→低氧血癥，使糖代謝的中間產(chǎn)物不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)而停止在丙酮酸階段并轉(zhuǎn)化為乳酸TLS導(dǎo)致腎功能不全，腎排出磷酸鹽、乙酰乙酸等非揮發(fā)性酸能力不足而在體內(nèi)滯留。腎小管分泌H+和合成氨的能力 下降，HCO3重吸收減少,TLS并發(fā)癥—急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）,依據(jù)Acute Kidney Injury Network，AKI的定義：48h肌酐絕對(duì)值升高0.3mg

10、/dl，或升高50%以上、或尿量降低。AKI是并發(fā)TLS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與AKI關(guān)系密切：1、尿酸結(jié)晶腎小管沉積。2、高尿酸血癥→腎血管收縮→腎灌流降低→ 腎組織缺血。3、高尿酸血癥引起局部炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生增加，局部微循環(huán)障礙→ 腎缺血進(jìn)一步加重。,TLS并發(fā)癥—急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）,,,腎功能不全、腎功能衰竭,尿酸與腎功能不全的關(guān)系,Tumor Lysis Sy

11、ndrome,TLS 的臨床表現(xiàn),多以突發(fā)高熱起病。高危腫瘤：腫瘤負(fù)荷大、腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)，對(duì)化療敏感。發(fā)生于化療早期，第一療程用藥后的1-7天。LDH 升高：LDH能夠反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的增殖比率、腫瘤負(fù)荷、對(duì)治療敏感性。,TLS 的臨床表現(xiàn)——代謝紊亂,高尿酸血癥惡心、嘔吐、嗜睡，通風(fēng)發(fā)作血尿，尿酸增高、腎功能不全高鉀血癥疲乏無(wú)力，肌肉酸痛、心律失常、心臟驟停。高鉀血癥是最常見的危及生命的并發(fā)癥。 高磷及低鈣血癥神經(jīng)肌

12、肉興奮性增高、手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害代謝性酸中毒疲乏、呼吸增快、重癥者惡心嘔吐、嗜睡、昏迷腎功能不全尿少、無(wú)尿、水腫，血肌酐和尿素氮迅速增高,TLS的診斷標(biāo)準(zhǔn),TLS的處理,TLS的處理——監(jiān)測(cè),確定高危患者及確診患者。病史：腫瘤類型及治療經(jīng)過(guò)、癥狀，確定高危個(gè)體。體格檢查：嚴(yán)格的體格檢查，包括生命體征、呼吸、心臟及腹部檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重、血壓、呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血容量、低血壓及酸中毒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：治療前

13、和治療后的48-72h內(nèi)q6h，LDH、鈉、鉀、鈣、磷、尿酸。每日EKG、尿常規(guī)、尿量。腎超聲檢查排除腎梗阻性疾患。,TLS的預(yù)防—— TLS重在預(yù)防,TLS的處理,高尿酸血癥的處理,,TLS的病理生理 ——高尿酸血癥,別嘌呤醇,尿酸氧化酶,,,+,（-）,,（-）,黃嘌呤氧化酶,高尿酸血癥的處理,高尿酸血癥的處理策略,堿化尿液的利弊,利尿的利弊、注意事項(xiàng),血容量充足的情況下利尿有利于代謝產(chǎn)物的排出，對(duì)于治療TLS是有利的。但在血容

14、量不足的情況下利尿降低腎血流，影響腎功能的長(zhǎng)期恢復(fù)，導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)增加。利尿劑必須在血容量充足的情況下應(yīng)用。盡管髓袢利尿劑可加速代謝產(chǎn)物的排出，但臨床資料顯示髓袢利尿劑不能改善TLS的結(jié)局及需要CRRT的比例，而且增加腎病的危險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)滲透性利尿?qū)?dòng)物TLS有效，但有資料顯示滲透性利尿影響腎組織的氧供應(yīng)。,高磷血癥的處理,低鈣血癥的處理,高鉀血癥的處理,腎功能衰竭的處理,急性腎功能衰竭→透析治療監(jiān)測(cè)液體出入量，保持體液平衡、減少通

15、過(guò)腎排泄藥物的應(yīng)用，積極處理高血壓TLS狀態(tài)下腎功能衰竭的預(yù)防腎病學(xué)家早期介入,TLS 患者血液透析指證,嚴(yán)重少尿或無(wú)尿2天以上持續(xù)高鉀血癥高磷血癥誘發(fā)的癥狀性低鈣血癥鈣磷乘積≥70mg2/dL2,TLS的處理,強(qiáng)調(diào)高?；颊叩念A(yù)防及監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)，每12～24h監(jiān)測(cè)腎功、血漿尿酸鹽、磷、鉀、鈣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥及低鈣血癥。靜脈水化 抗腫瘤治療的24～48h內(nèi)開始靜脈補(bǔ)液水化，稀釋血液中的各種離子濃度，增加腎血流量，液體量

16、大于3000ml/天。糾正電解質(zhì)紊亂，控制尿酸。積極糾正腎功能不全。并發(fā)癥的治療：注意識(shí)別和診斷TLS并發(fā)的嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭，如呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙。,TLS的預(yù)后相關(guān)因素,自發(fā)性TLS患者，預(yù)后差，死亡率高。明顯高于治療相關(guān)的TLS。TLS預(yù)后取決于疾病的嚴(yán)重程度，腎功能衰竭是高死亡率的相關(guān)因素。實(shí)體瘤患者TLS的死亡率36%，尿酸氧化酶的應(yīng)用使預(yù)后有了很大的改善，盡管死亡率仍然很高。長(zhǎng)期預(yù)后取決于腫瘤類型