心血管急癥的診斷與處理

1、心血管急癥的診斷和處理,,前言,指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥。發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時(shí)常危及生命（頭號(hào)殺手）,常見心血管急癥,急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層,一、急性心力衰竭,1、美國(guó)過(guò)去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬(wàn)例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、急性心衰預(yù)后很差，住院病死率

2、為3％，60 d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。,急性左心衰竭的常見病因,1．慢性心衰急性加重2、急性心肌壞死和(或)損傷 (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌病；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等,急性左心衰竭的常見病因,3

3、．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害； (2)高血壓危象； (3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動(dòng)脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見

4、于老年控制不良的高血壓患者。(很常見),急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙,1、心排血量(CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),1、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、急性肺水腫4、心源性休克,急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,l、心電圖

5、 Q波2、胸部x線檢查 心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖 EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?5、心肌壞死標(biāo)志物 TnT等 有無(wú)心肌壞死6、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難,心衰標(biāo)志物 BNP,B 型腦鈉肽（BNP ）和N末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測(cè)值——BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜ 400

6、pg/mL 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：BNP>400pg/mL、NT-proBNP >1500pg/mL 評(píng)估心衰預(yù)后：BNP持續(xù)走高，提示預(yù)后不良,,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí),Killip法分級(jí)Forrester法分級(jí)臨床程度分級(jí),Killip法分級(jí),12,,Forrester法分級(jí),13,,臨床程度分級(jí),14,,急性左心衰竭的診斷流程,15,,急性心衰的治療目標(biāo),1、控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2、緩解各種嚴(yán)重癥狀

7、：利尿緩解呼吸困難；3、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90 mmHg； 4、降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。,急性左心衰竭的一般處理,1、體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食:少食多餐；4、出入量管理:不宜太快，存在相對(duì)性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。,急性左心衰竭的藥物治療,1.利尿劑(I類，B級(jí))2.血管擴(kuò)張劑3.正性肌力藥物

8、,急性心力衰竭,利尿劑,急性心力衰竭,血管擴(kuò)張劑 此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。 SBP>1 10mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?； SBP在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； SBP<90mmHg的患者則禁忌使用。,急性心力衰竭,血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油5-單硝酸鹽二硝酸異山梨醇酯硝普納人腦利鈉肽（rhBNP）：

9、擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進(jìn)鈉外排，改善血流動(dòng)力學(xué),但可致低血壓，不能改善預(yù)后。,急性心力衰竭,正性肌力藥物 此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷。增加短期和長(zhǎng)

10、期的死亡率。,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑,米力農(nóng) 首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴藥物代謝：通過(guò)腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量不良反應(yīng)：低血壓、心律失常，長(zhǎng)期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期 死亡率。,鈣增敏劑,作用機(jī)制 （1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量；（2）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜A

11、TP敏感鉀通道,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。,左西孟旦,,,左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物,,鈣增敏劑,臨床應(yīng)用 失代償性急性心力衰竭改善頓抑心肌的收縮功能心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用 使用方法 負(fù)荷量3-12μg/kg，10 分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，然后以0.05-0.2μg/kg/min 的速度滴注24 小時(shí)，滴注速度可以增加直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 收縮壓低于100mmHg

12、的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。,正性肌力藥物----指南推薦,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：,(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜臺(tái)評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；,,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：,(4)此類藥可

13、即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,急性心衰處理流程,急性心力衰竭合并心律失常,有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB也可見到。無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是

14、急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。,,,心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律(I類、C級(jí))；如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律(Ⅱa類、C級(jí))；急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(I類、B級(jí))

15、；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射(10～20min)胺碘酮150～300 mg(I類、B級(jí))，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。急性心衰中房顫一般不選用β受體阻滯劑減慢心率。,,急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此

16、首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150 mg(10min)后靜脈滴注1mg／min x6 h，繼以0.5 mg／min×18 h(I類、c級(jí))。窒顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。,,伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無(wú)需特殊處理。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入臨時(shí)心臟起搏器。,二、高血壓急癥,高血壓急癥：指血壓明顯升高（

17、舒張壓120~130mmHg以上）同時(shí)合并伴靶器官損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。,定義強(qiáng)調(diào)：急性靶器官損害，需要立即降壓治療,高血壓急癥,1、高血壓腦病,2、急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害,3、嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥,(1) 腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性粥

18、樣硬化血栓性腦梗塞(2) 快速進(jìn)行性腎功能衰竭(3) 心臟疾病：急性左心衰竭、急性心肌梗死（AMI）、不穩(wěn)定性心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層(4) 子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓(5) 兒茶酚胺過(guò)高分泌狀態(tài)：嗜鉻細(xì)胞瘤危象、食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑 相互作用、少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂(lè)定等撤藥后）(6) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓(7) 頭部損傷,高血壓急癥,高血壓次急癥僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害，則定義為

19、高血壓亞急癥。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。,,高血壓危象指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因（緊張、疲勞、寒冷、突然停藥）的作用下，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損而發(fā)生的危急情況舒張壓（DBP）都在120mmHg～130mmHg以上；,高血壓急癥,高血壓危象DBP高于140mmHg～150mmHg和（或）SBP高于220m

20、mHg時(shí)，無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象；除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。,高血壓急癥急診搶救步驟,1、一般處理 立即進(jìn)入搶救室（或收ICU）臥床休息，避免過(guò)多搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。2、病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變 3、監(jiān)測(cè)生命體征 立即開放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)

21、 測(cè)壓，定時(shí)測(cè)量血壓、心率和呼吸。4、確評(píng)定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑 5、迅速將血壓降至安全范圍（160/100 mmHg左右），以緩解靶器官急性損害,高血壓急癥,高血壓性腦病 高血壓性腦病 160～180/100～110mmHg。給藥開始１小時(shí)內(nèi)將DBP降低20％～25％，但不能＞50％，降壓防止腦出血。腦梗塞 ：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非BP＞200/130 mmHg；24h內(nèi)血壓下

22、降應(yīng)＜25％，DBP＜120mmHg。降壓過(guò)快可使梗塞面積加大。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療。,高血壓急癥,腦出血 DBP＞130mmHg或SBP＞200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在6～12h內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25％；血壓不能低于140～160/90～110mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，

23、顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥；蛛網(wǎng)膜下腔出血 ：SBP130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過(guò)度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。,高血壓急癥,高血壓性急性左心功能不全  立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量過(guò)多者合并使用利尿劑。凡能降壓的藥（包括對(duì)心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等）通過(guò)降壓均可治療心衰。,高血壓急癥藥物治療,必須控制性降低血壓。一般采

24、用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對(duì)器官功能的損害一般使平均動(dòng)脈壓降低20%~25%或DBP降至100~110 mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過(guò)快、幅度過(guò)大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初24～48小時(shí)不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在12～24小時(shí)左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥,高血壓急癥,靜脈用藥硝普鈉：首選藥物 起始0.2ug/kg

25、3;min(或5ug/min)，根據(jù)血壓每5-15min增加，可達(dá)10ug/kg·min(或400 ug/min) ，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長(zhǎng)期用氰化物中毒硝酸甘油： 起始5ug/min，根據(jù)血壓每隔3-5min增加，可達(dá)300 ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長(zhǎng),三、急性冠脈綜合征,ACS概念： 急性冠脈綜合癥（acute corona

26、ry syndrome，ACS ) 是冠狀動(dòng)脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。,急性冠脈綜合征,常見病因和誘因,,,,,,,,,,,UA,NSTEMI,STEMI,,NSTE – ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS),STE – ACS ST段抬高型 ACS,,,,,急性冠脈綜合征的病理基

27、礎(chǔ): 血栓形成,心電圖圖例：急性前壁心肌梗死,急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):血小板的作用,斑塊破裂／侵蝕,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,血栓堵塞,,急性冠脈綜合征——診斷,缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變冠脈造影運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn),ACS診斷流程,ACS樣癥狀,,,,復(fù)查ECG、CTnl等,,門診,普通病房,不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層,急性冠脈綜合征,非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù) 1、年齡

28、≥65歲；2、 ≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；3、冠脈狹窄顯著（ ≥ 50%）；4、ST段壓低≥0.1mV；5、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)≥ 2次）；6、7天內(nèi)用過(guò)阿司匹林；7、心肌酶或標(biāo)志物升高（CK-MB、cTnT、l）,ACS的治療,,,ACS-2008,1- 血管再通,急癥介入治療 <90分/3小時(shí) 補(bǔ)救性介入治療 <6小時(shí)溶栓失敗者 溶栓治療<90分

29、/6小時(shí),2- 藥物治療,1- 抗凝抗血小板治療2- β受體拮抗劑 3- 他汀類 4- ARB/ACEI 5- 控制血糖 6- 抗缺血/抗心律失常等,非ST段抬高型ACS治療,1、選擇性PCI 2、抗血小板治療3、抗 缺 血 治療4、他汀類5、ARB/ACEI6、控制血糖,急性冠脈綜合征,1、 選擇性PCI ：①高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘恕⒓毙苑嗡[或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期PCI治療

30、；②中?；颊甙镾T段壓低≥ 0.1mV、cTnT、I增高者可選擇48h內(nèi)早期PCI；③其余中、低危患者宜選擇擇期PCI.,急性冠脈綜合征,UA/NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查 （1） UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無(wú)創(chuàng)性檢查顯示左心功

31、能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)<35%;（5）做過(guò)PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）或CABG（搭橋治療）又再發(fā)心肌缺血者。,1種,3 種,最新指南:抗血栓治療的一級(jí)推薦,可能為ACS,穩(wěn)定型心絞痛,阿司匹林 阿司匹林75-150mg 100-300mg,1種,診斷為ACS,診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維 300mg,

32、阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg(術(shù)前300-600mg)+IIb/IIIa - 替羅非班,4 種聯(lián)合,急性冠脈綜合征——抗血小板治療,1、阿司匹林 （1）所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150 mg ～300 mg，隨后均長(zhǎng)期治療，維持劑量為75 ～100 mg（2）ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥（3）STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初

33、診時(shí)阿司匹林150 mg ～300 mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長(zhǎng)期治療，每天75 ～150 mg,急性冠脈綜合征,2、氯吡格雷 1、NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，以后75 mg/d。除非有高血壓出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12月STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75 mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，

34、建議長(zhǎng)期治療，如1年。如患者年齡小于75歲給予負(fù)荷劑量300 mg，75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非緊急手術(shù)。,急性冠脈綜合征,3、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 1、中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。2、不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)

35、用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者3、 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素4、出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)。,急性冠脈綜合征,4、其他抗血小板治療 沒(méi)有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來(lái)替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。一些小規(guī)模研究證實(shí)擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

36、西洛他唑（cilostazol），西洛他唑與ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒(méi)有用于ACS患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。,3、抗缺血治療,β受體阻滯劑治療,抗缺血藥物應(yīng)用,ACEI,,,鈣拮抗劑,,,硝酸酯類,,宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率,,,二線抗ACS藥物，多需聯(lián)合用藥,,為一線抗ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青

37、光眼和24h內(nèi)用過(guò)昔多芬（sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性,,4、他汀類 調(diào)脂-抗炎-抗動(dòng)脈硬化治療,立普妥：10-40mg , qd瑞舒伐他?。?0-20mg, qd如HDL低：加用煙酸如TG高 加用貝特-吉非羅齊,急性冠脈綜合征,調(diào)脂藥物應(yīng)用2004年ACS全球注冊(cè)研究所（GRACE）結(jié)果和2004年美國(guó)ATPⅢ補(bǔ)充說(shuō)明等均主張：ACS患者應(yīng)盡早（24h）服用他汀類藥物，可使1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)降低25%等。①高危ACS患

38、者推薦目標(biāo)LDL-C<100mg/dl（2.60 mmol/L），選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原LDL-C水平至少降低30% ～40%或LDL-C<70 mg/dl(1.80 mmol/L); ②中危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<130 mg/dl(3.4mmol/L),選擇目標(biāo)<100mg/dl; ③低危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<160mg/dl(4.16mmol/L),選擇目標(biāo)<130mg/d

39、l.,5、ARB/ACEI (選其一)的降壓-抗重構(gòu)-抗心衰,苯那普利 Benapril ( 洛丁新) 10mg qd雷米普利 Ramipril (瑞泰) 4 mg qd 哚普利 Perindopril (雅施達(dá) ) 4mg qd,,ACEI 親脂性高低/酶依附力大小,6、控制血糖 的治療,ACS病人，隨機(jī)血糖>11.0 mmol/L者,用 I

40、nsuline 控制至5.6-7.0mmol/L；HbA1c水平<7%,其它：水電解質(zhì)平衡, 補(bǔ)鎂鉀液;腎功能問(wèn)題;大便通暢;長(zhǎng)期治療-改善生活方式: 戒煙限酒，合理飲食，心態(tài)平衡，控制體重，適量運(yùn)動(dòng),急性冠脈綜合征,二級(jí)預(yù)防A— Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／受體拮抗劑） 　 B—? -blocker（ ?阻滯劑） 　Blood pressur

41、e control（控制血壓） C— Cholesterol lowing（降膽固醇 Cigarette quitting（戒煙） 　 D— Diabetes control（控制糖尿?。?Diet（合理飲食） 　 E— Exercise（運(yùn)動(dòng)） 　 Education（教育）,急性心肌梗死（AMI） ST段抬高,AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心

42、肌急性壞死病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ)；診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何2個(gè)均可

43、 心肌酶異常? 確診,,急性心肌梗塞（AMI）,持續(xù)胸痛>30 ’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST?或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型

44、，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診。,急性心肌梗死：特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP ? 、HR?以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,急性心肌梗塞：鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈，無(wú)ECG變化心絞痛胸痛<30 ’ 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,氣胸CXR可鑒別心包

45、炎、心肌炎ECG廣泛ST上抬急腹癥有腹部體征，ECG無(wú)變化,急性心肌梗塞治療原則,持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量,AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）；泵衰竭（心衰和休克）,AMI的治療流程,一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療： 溶栓（IV）；急診PTCA藥物治療：硝酸酯、?-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、

46、 抗凝劑；并發(fā)癥治療-- 心律失常 低血壓 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療 － 血運(yùn)重建術(shù)PTCA、 CABG,急性心肌梗死一般治療,急性心

47、肌梗死治療,一般治療鎮(zhèn)痛 嗎啡3mg IV，首選，10-15 ’可重復(fù)，總量?15mg。 作用：鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐 NTG ：IV 10-20 ?g/min，根據(jù)血壓調(diào)整 劑量。 作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP 40%

48、 副作用：BP?，RV MI時(shí)易發(fā)生 ?-受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂(lè)克、氨酰心安 作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、 阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重構(gòu)

49、 副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。,急性心肌梗塞再灌注治療,能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；主要包括溶栓治療和急診PTCA＋支架植入；CABG：國(guó)內(nèi)條件不具備，國(guó)外也沒(méi)有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的

50、心源性休克。,,,,方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80％,有禁忌證；TIMI III級(jí)血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。,溶栓治療,,急性心梗,,,缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),,,急性心肌梗塞溶栓治療,適應(yīng)證AMI伴ECG ST段上抬持續(xù)>30 ’,含NTG未恢復(fù)者；年齡<70歲；發(fā)病<12小時(shí)；無(wú)溶栓禁忌證者。,出血傾向和凝血功能障

51、礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；不能控制的高血壓（?160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。,禁忌證--出血并發(fā)癥,溶栓藥物,r-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K (尿激酶）S.K （鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）,急性心肌梗死溶栓治

52、療方案,溶前口服ASP300mg，記錄基礎(chǔ)ECG，化驗(yàn)血八項(xiàng)、ACT、電解質(zhì)、肝功能和心肌酶學(xué)，并避免肌注藥物； U.K150-200萬(wàn)IU＋0.9%NS100ml靜點(diǎn)30 ’完畢； 溶栓開始后2-3小時(shí)內(nèi)每30 ’做ECG一份；密切觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向； 24小時(shí)內(nèi)定時(shí)測(cè)CPK和MB-CK，看酶峰提前與否； 溶栓8小時(shí)起用肝素7500U IH Q12h?7天，同時(shí)服 ASA3

53、00mgQd ?7天，然后改50mg Qd，終身服藥。溶栓后監(jiān)測(cè)ACT和出、凝血指標(biāo)；再通率約60-70％。,冠脈再通的判斷,胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50％以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs，加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、BP?和AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)；酶峰提前（MB-CK前移到14小時(shí)內(nèi)）。,溶栓治療并發(fā)癥,出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化 道出血1-2％，顱

54、內(nèi)出血0.5-1%；過(guò)敏：SK常見，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；低血壓：SK、rSK多見，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。,溶栓治療中的特殊問(wèn)題,時(shí)間窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST?即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST ?，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（>70歲）：對(duì)高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有1-2％顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬

55、了解并簽字溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來(lái)定。對(duì)年輕的高?；颊撸M(fèi)用不是問(wèn)題時(shí)，應(yīng)首選r-tPA,急性心肌梗塞（AMI）：治療,,,優(yōu)點(diǎn):冠脈再通率高，約90％；TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌證很少。,缺點(diǎn):需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。,急診PTCA＋支架,急性心肌梗死：藥物治療,硝酸酯?-受體阻滯劑——無(wú)禁忌癥者均必須使用ACEI、ARB抗血小板、抗

56、凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥急性心肌梗塞（AMI）,四、嚴(yán)重心律失常的診斷與處理,器質(zhì)性心臟?。ㄌ貏e是缺血性心臟病、心衰、心源性休克）非心源性疾病——心肌損害、心肌代謝紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂等電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)醫(yī)源性因素（藥物、操作）理化因素和中毒某些生理因素（如心理等）,,常見病因,ICU常見心律失常的分類,診斷與思維程序,病史與問(wèn)診要點(diǎn)（ECG異常：清醒患者有無(wú)自覺(jué)癥狀

57、，心功能狀態(tài)，有無(wú)心臟病史，有無(wú)誘因，是否緊急處理）輔助檢查：常規(guī)ECG，UCG，血?dú)?、血糖、電解質(zhì)等心電圖分析與鑒別診斷：P波有無(wú)及位置、RR間隔的規(guī)律性、窄寬QRS波,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常,室性心動(dòng)過(guò)速 ≥3個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)(QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反)稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間lO0-250次/分,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)多由室性早

58、搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長(zhǎng)的室性頻率在150-250次/分，R-R間期不等可引發(fā)心室顫動(dòng)。發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長(zhǎng),心室撲動(dòng),P波及QRS波完全消失；連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型；頻率大約為250次/分；短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。,心室顫動(dòng),P-QRS-T波群消失；出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型頻率約為250-500次/分；如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。,處理原則,盡快使用有效的抗心律失常藥物藥

59、物治療無(wú)效可緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)盡快查找原因并采取針對(duì)性治療,室顫與無(wú)脈性室速,首選電除顫，準(zhǔn)備好除顫儀后給予360J(單向波除顫儀)或200J(雙向波除顫儀)電除顫。電除顫后立即給予5個(gè)循環(huán)的CPR，并開始?xì)夤懿骞?，建立靜脈通路?？山?jīng)靜脈推注腎上腺素l mg，30-60秒后再給予360J電除顫 胺碘酮：CPR、2-3次除顫或給予腎上腺素、血管加壓素，VF/無(wú)脈性VT仍持續(xù)，可考慮給予胺碘酮:初量150 mg靜推，隨

60、后按1 mg/min 靜滴汁6小時(shí)，每日最大劑量不超過(guò)2g利多卡因： 對(duì)電除顫或腎上腺素?zé)o效的VF或無(wú)脈性VT也可給予大劑量的利多卡因((1. 5mg/kg)沖擊治療，并依病情需要可重復(fù)使用，總劑量不超過(guò)3 mg/kg若除顫不成功應(yīng)查找原因（鉀、鎂、血?dú)獾龋?心臟停博和無(wú)脈性電活動(dòng),心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通路建立心臟停博需要至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上確認(rèn)，進(jìn)行緊急經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏給予腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘或按需重復(fù)使用阿托品

61、1mg靜脈推注，每3-5分鐘可重復(fù)使用,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,Q-T間期延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)型室速,先天性病因所致者首選β受體阻斷劑 獲得性病因所致者首選硫酸鎂，1-8mg/min靜脈滴注:或異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注必要時(shí)試用Ib類抗心律失常藥物，如利多卡因、苯妥英鈉 禁用Ia、Ic及III類抗心律失常藥物,Q-T間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速,聯(lián)律間期不短者首選Ⅰ或Ⅱ類抗心律失常藥物聯(lián)律間期極短者首選異搏定5 mg靜注，次選心臟起

62、搏術(shù),抗快速心律失常藥分類,I類：膜穩(wěn)定劑 IA：奎尼丁，普魯卡因酰胺等 IB：利多卡因，慢心律等 IC：心律平，氟卡胺等II類：?-受體阻滯劑 替洛爾 美托洛爾 III類：動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑 胺碘酮 索他洛爾 溴芐胺IV類：鈣阻滯劑 維拉帕米 硫氮唑酮,常用藥物：① 異搏定 5MG+GS 20 ml,iv(>5min), 15min后重

63、 復(fù),總量 <20mg② 心律平 70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml, iv, 15～ 20min后重復(fù), 總量 <350mg③ ATP 10～20 mg+GS 2ml,iv(<5s),間隔5分后重復(fù) 2-3次④ 西地蘭 0.4mg+GS 20ml,iv, 2h后重復(fù)0.2-0.4mg⑤ 胺碘酮150～300mg(5mg/kg) +GS 20ml～ 40ml, iv,

64、 15～30min后重復(fù),總量 <10mg/kg,快速性心律失常,快速性心律失常,①無(wú)器質(zhì)性心臟病，血壓好的，首選鈣拮抗劑、ATP、亦可選用心律平②伴有低血壓、心衰者，首選同步電復(fù)律。藥物首選西地蘭、ATP、不宜選用負(fù)性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。無(wú)高血壓、冠心病可選用甲氧胺③伴有高血壓、心絞痛，首選β受體阻滯劑：艾司洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓④伴病竇者，宜在臨時(shí)起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調(diào)搏,藥物選擇原則：,快

65、速性心律失常,⑤ 伴慢阻肺者，不宜應(yīng)用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、心律平，首選鈣拮抗劑⑥ 嬰幼兒首選ATP或β受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑⑦ 孕婦首選興奮迷走神經(jīng)的方法或食道調(diào)搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平⑧ 預(yù)激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，禁用西地蘭、鈣拮抗劑,藥物選擇原則：,嚴(yán)重的緩慢型心律失常,分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,II?II型房室傳導(dǎo)阻滯,P波規(guī)律出現(xiàn)

66、，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù);P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5: 4、4: 3、3: 2,三度房室傳導(dǎo)阻滯,間隔大多規(guī)則的竇性P波。頻率多為70--80次/分；P波傳導(dǎo)與SRS波群無(wú)關(guān)，P-P間期與R-R間期各有獨(dú)自規(guī)律； P波發(fā)生頻率較QRS彼群頻率快，P波可出現(xiàn)在QRS波群之前、之后或與其重疊 QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異； 逸搏起搏點(diǎn)位

67、于房室束分叉以上時(shí)，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下時(shí)，QRS波群常增寬畸形。,緩慢性心律失常的治療,病因治療藥物治療對(duì)于心率慢，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時(shí)提高心率避免使用減慢心率的藥物如β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等植入永久起搏器,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響的急性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速,P波規(guī)律發(fā)生，頻率>100次/分 I、II 、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置P-

68、R間期>0.12 -0. 20 s頻率150次/分以上時(shí)，P波可與其前T波相重疊,竇性心動(dòng)過(guò)緩,60-40次/分,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,QRS波群3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時(shí)限正常頻率多在150-250次/分，節(jié)律規(guī)則N波不易辨認(rèn)，可見P’波，大多重疊于QRS波群內(nèi)或其終末部位,,心房撲動(dòng),P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以II 、III、aVF最清晰 F波頻率多在250-350次/分