常見急癥處理及昏迷的診斷思路

1、常見急癥處理及昏迷的診斷 思 路,威海市立醫(yī)院急救中心 　于榮波,常見急癥的處理,一、休 克二、胸　痛三、卒　中四、過敏反應(yīng)五、藥物中毒,一、休 克,休克是組織灌注不良綜合征。組織器官對(duì)氧的供給與需求失衡導(dǎo)致組織低灌注及細(xì)胞功能障礙。低灌注與細(xì)胞損傷之間形成惡性循環(huán)導(dǎo)致多器官功能衰竭直至死亡。,休克的分類,病因分類 低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源

2、性休克、及內(nèi)分泌性休克。血流動(dòng)力學(xué)分類 低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克及分布性休克（感染、過敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性、藥物或毒素等）。,休克的病理生理,神經(jīng)體液因素 兒茶酚胺、血管緊張素、血管升壓素、及醛固酮分泌增加。微循環(huán)障礙 微循環(huán)損傷是各類休克后期的主要病理生理改變，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙及器官功能障礙。全身炎癥反應(yīng)綜合征 炎癥介質(zhì)廣泛激活對(duì)促進(jìn)休克過程導(dǎo)致器官損傷與衰竭起到重要作用。代謝障礙

3、 導(dǎo)致酸中毒及能量衰竭。細(xì)胞功能障礙 細(xì)胞腫脹，同時(shí)影響微循環(huán)。,休克對(duì)臟器的影響,心臟 影響心室充盈量的因素（血容量與心肌順應(yīng)性）；影響心肌收縮力的因素（敗血癥、缺氧、心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷、低體溫、全身麻醉、長時(shí)間休克與酸中毒；心室射血阻力取決于全身血管阻力，多數(shù)休克血管阻力增加，感染性休克早期血管阻力下降。肺臟 肺動(dòng)脈阻力增加，可致低氧血癥及呼吸急促，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。休克是急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征的主要原因。,休克臨

4、床表現(xiàn),主要有血壓下降，收縮壓降低至12ｋＰａ（90mmＨg）以下，脈壓差小于2.67kpａ（20mmHg）； 面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺；淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無力；尿量減少；煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。,休克診斷,低血壓 收縮壓≤90mmHg（兒童正常收縮壓估算 2×年齡＋80mmHg)。直立體位生命體征改變。體位變化測(cè)量收縮壓下降20mmHg或脈搏增快20bpm時(shí)，說明有血管容量減

5、少。心動(dòng)過速腎上腺素激導(dǎo)反應(yīng) 有不安、焦慮和伴隨休克狀態(tài)的出汗。周圍血管灌注不足 皮膚冷、斑點(diǎn)、脈搏摸不清等。精神狀態(tài)改變 不安、激動(dòng)、精神錯(cuò)亂、嗜睡。,休克診斷-注意事項(xiàng),重視血壓 ，每一個(gè)有可能發(fā)生休克的疾病均應(yīng)想到休克。不要待收縮壓下降才診斷休克，應(yīng)根據(jù)失代償?shù)呐R床表現(xiàn)，如心率增快、脈壓縮小、呼吸急促，就應(yīng)考慮休克。重視休克的病因診斷，首先應(yīng)排除失血性休克與過敏性休克，因其治療是分秒必爭(zhēng)的。,休克治療,一般治

6、療 平臥、給氧、保暖。病因治療 低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、及內(nèi)分泌性休克。監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 生命指征、出入量、尿量、心電圖、血?dú)?、電解質(zhì)、血、尿、血小板、胸片、中心靜脈壓等。,休克治療-補(bǔ)充血容量,補(bǔ)液目的 休克的補(bǔ)液不單為補(bǔ)充血容量，更重要的是使血液稀釋，改善高凝狀態(tài)，糾正酸中毒，稀釋血液中炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)，提高回心血量，提高心搏出量，提高血壓，從而增加主要臟器血流。應(yīng)有通暢的輸液通道

7、這是確保治療成功的前提，應(yīng)用粗針頭和套管針，應(yīng)置多通道，至少建立兩個(gè)以上通道。,休克治療-液體種類,先用晶體液。如林格液、生理鹽水或含1.4%碳酸氫鈉的生理鹽水，待輸入1000~2000ml后，再開始輸膠體液，晶體液和膠體液比例為3:1。膠體液 可用右旋糖酐，706代血漿（羥乙基淀粉），血漿，白蛋白，全血等。初期不宜用葡萄糖液。因?yàn)樾菘嗽缙谘巧?，糖耐量降低，而葡萄糖輸入后被機(jī)體所利用，低滲透壓的液體很快轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入間

8、質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，大量輸入的結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)、外液增加，血管晶體和膠體滲透壓均下降，可發(fā)生低鈉血癥和水中毒，擴(kuò)容效果差。,休克治療-輸液速度,嚴(yán)重低容量 如創(chuàng)傷性大出血，霍亂，大量血液或體液丟失，血壓為0時(shí)，應(yīng)用2-3個(gè)粗套管針輸液，約每10分鐘輸入1000ml液體。一般低容量 如一般創(chuàng)傷出血或嘔吐、腹瀉丟失體液。初1~2小時(shí)可輸入晶體液1000~2000ml。失血性休克輸入總量為丟失量的2.5~5倍。無明顯丟失體液的休克 可能

9、體液分布異常，初始1小時(shí)可給500~1000ml液體。輸液速度應(yīng)以心率減慢及呼吸平穩(wěn)為宜。如心率加快，呼吸急促，則輸液過快。,休克治療-血管活性藥物的應(yīng)用,多巴胺 為最常用的升壓藥。推薦劑量為 5~20µg /kg.min。 2~5 µg /kg.min作用于β2受體；5~10 µg /kg.min 作用于β1受體 10~20 µg /kg.min 作用于α 或β受體；大于20 µg

10、 /kg.min作用于α 受體。阿拉明 縮血管藥，常與多巴胺合用。654-2 擴(kuò)血管及細(xì)胞保護(hù)劑，10~20㎎每10~20分鐘1次，直至四肢轉(zhuǎn)暖、血壓平穩(wěn)、脈搏洪大。去甲腎上腺素 某些藥物中毒仍為首選藥，如三環(huán)類抗抑郁藥或氯丙嗪中毒。如逸出血管外，應(yīng)迅速用酚妥拉明封閉。腎上腺皮質(zhì)激素 宜用于感染性休克，10~20㎎/d。,休克治療-注意事項(xiàng),低血容量性休克，特別是失血性休克未補(bǔ)足血容量的情況下，不應(yīng)使用縮血管藥。感染

11、性休克，應(yīng)先快速補(bǔ)充血容量，仍血壓不升，再給血管活性藥。分布性休克，包括感染性休克、過敏性休克、藥物性休克，宜選用縮血管藥，先用多巴胺，如對(duì)大劑量多巴胺無反應(yīng)，可試用去甲腎上腺素（2~8µg /min開始）。過敏性休克，應(yīng)首選腎上腺素，不應(yīng)首選氟美松。對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥物或氯丙嗪過量性休克，應(yīng)選用去甲腎上腺素。液體以晶體液為好，初期不宜用葡萄糖液。,二、胸痛,一種非特異性癥狀。要鑒別出高?；颊呤羌痹\醫(yī)師的重大挑戰(zhàn)。四

12、種致命性胸痛（急性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸）。疼痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕。引起胸痛的疾病多，胸痛病人誤診率高。越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，獲益越大。,胸痛-病因,肺 栓 塞,發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位,肺 栓 塞-臨床特點(diǎn),疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點(diǎn)：刺

13、痛，與呼吸有關(guān)伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過速及低氧,肺栓塞的X線表現(xiàn),病變支配肺段肺紋理稀疏肺動(dòng)脈段突出可有反應(yīng)性胸膜炎,肺動(dòng)脈栓塞的CT診斷,能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，可作為確診手段之一（敏感性53－89％，特異性78－100％）直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失,肺動(dòng)脈造影診斷,優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法（

14、敏感性98％特異性95－98％）對(duì)于大面積栓塞的病人，可以直接在肺動(dòng)脈近端碎栓 缺點(diǎn)：介入，有損傷性，技術(shù)性強(qiáng)，需一定條件，術(shù)后抗凝易引起出血并發(fā)癥,肺 栓 塞-確診方法,通氣灌注掃描胸CT肺動(dòng)脈造影,主動(dòng)脈夾層,,主動(dòng)脈夾層易患因素,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征孕期,主動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn),疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動(dòng)脈游走疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛由于可以發(fā)生卒中，AMI

15、， 肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性,主動(dòng)脈夾層檢查方法,胸片：縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT,主動(dòng)脈夾層檢查方法,MRI 動(dòng)脈造影,急性心包炎,疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除,氣

16、 胸,可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AIDS病人疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓聽診：一側(cè)呼吸音降低,液氣胸X線征象,氣 胸-診斷,可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病確診：胸片張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。,急診胸痛患者臨床及危險(xiǎn)因素分析,根據(jù)胸痛病史，臨床資料, 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，靜脈血酶聯(lián)

17、反應(yīng)測(cè)定TNI，將患者初步診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)因素分析,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血的綜合征。包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、Q波心梗和非Q波心梗根據(jù)心電圖分為ST段抬高的ACS和無ST段抬高的ACS。根據(jù)CK-MB診斷標(biāo)準(zhǔn)，CK-MB＞2倍正常上限或肌鈣蛋白升高的ACS即為NSTEMI；反之即為UAP。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征-發(fā)病機(jī)制,斑塊破裂→血小板黏附、被激活

18、→纖維蛋白與血小板交織形成血栓（白色血栓） →激活凝血系統(tǒng)。 這是NSTEMI和UAP的發(fā)病機(jī)制。如血栓阻塞時(shí)間較長，富含大量纖維蛋白和凝血酶（紅色血栓），即為STEMI。,ACS早期治療目標(biāo),減少心肌壞死面積預(yù)防主要心源性并發(fā)癥的發(fā)生防止室顫的發(fā)生,ACS 初期一般治療,對(duì)缺血性胸痛者，立即開始心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通道。在無禁忌癥的情況下應(yīng)用嗎啡、吸氧、硝酸甘油和阿斯匹林（“MONA”）治療。,ACS 初期一般治療,吸氧 所有患

19、者均應(yīng)立即吸氧。嚴(yán)重CHF、肺水腫或有機(jī)械性并發(fā)癥的病人應(yīng)給予持續(xù)正壓呼吸或氣管插管和機(jī)械通氣。吸氧時(shí)間至少2~3小時(shí)。但無并發(fā)癥者不宜超過2~3小時(shí)。硝酸甘油 有高血壓、CHF或大面積心梗的患者應(yīng)給予。 舌下含化（0.4mg）或噴用，可每5分鐘重復(fù)一次，總量3次。如癥狀無緩解，可靜脈給藥，直到癥狀緩解。當(dāng)出現(xiàn)低血壓并已用ß-受體阻滯劑和ACEI時(shí)應(yīng)停用。 禁忌癥：收縮壓≤90mmHg或較基線下降≥30mmHg；嚴(yán)

20、重心動(dòng)過緩（ ≤50次/分）或心動(dòng)過速﹥100次；疑有右室梗死。48小時(shí)用過磷酸二酯酶抑制劑。,ACS 初期治療,嗎啡 用硝酸甘油疼痛不緩解時(shí)應(yīng)用嗎啡。2-4 ㎎靜脈注射，每5-15分鐘遞增2-8mg。禁忌：低血壓；低血容量；呼吸抑制。阿司匹林 無禁忌應(yīng)盡早服用，劑量162-325㎎嚼服。 禁忌：活動(dòng)性潰瘍；過敏史；凝血障礙；嚴(yán)重肝臟疾病。ß -受體阻滯劑 推薦一線藥，無禁忌癥病人，無論纖溶或直接PCI治療，都要立即給

21、予口服治療，梗死發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用；有心動(dòng)過速或高血壓的病人通常在急診室靜脈給予。 禁忌：嚴(yán)重左心衰和肺水腫；心動(dòng)過緩（＜60次/分）；低血壓（＜ 100mmHg）；低循環(huán)灌注；Ⅱ，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,ACS 輔助治療,肝素可用于ST段抬高、 ST段壓低、非Q波心梗、UAP，尤其溶栓和PCI治療的患者。推薦低劑量（60 µ/kg）?？捎玫头肿痈嗡靥娲?。ACEI治療 口服，在心梗6小時(shí)病人穩(wěn)定后，其他治療已

22、開始時(shí)（ ß-受體阻滯劑、硝酸酯類）開始應(yīng)用。禁忌：低血壓（＜ 90mmHg）；腎衰；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；過敏史。鈣通道阻滯劑 有使用ß-受體阻滯劑禁忌證或已達(dá)臨床極量時(shí)，鈣通道阻滯劑可作為替代治療。短效硝本地平對(duì)AMI可能有害。,ST段抬高M(jìn)I院前急救和急診室治療（ACC/AHA治療指南）,院前胸痛 給懷疑STEMI的胸痛病人162~325mg阿司匹林（咀嚼，非腸衣型）。除非有禁忌癥或已服過阿司匹林。常規(guī)12導(dǎo)

23、聯(lián)ECG檢查。評(píng)估 第一步評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)；第二步確定首選纖溶還是PCI治療。治療 a.吸氧 b.硝酸甘油 c.嗎啡d.阿司匹林e. ß -受體阻滯劑,ST段抬高M(jìn)I院前急救和急診室治療（ACC/AHA治療指南）,再灌注治療方法的選擇癥狀出現(xiàn)后持續(xù)的時(shí)間STEMI危險(xiǎn)出血危險(xiǎn),ST段抬高M(jìn)I的再灌注治療,溶栓 必須牢記其適應(yīng)癥、禁忌癥、效益和危險(xiǎn)。對(duì)至少2個(gè)相臨導(dǎo)聯(lián)ST抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)

24、考慮行再灌注治療。到院30分鐘內(nèi)開始治療。PTCA治療 較溶栓能更好恢復(fù)血流，有條件應(yīng)及早使用。對(duì)有休克征象、肺淤血、心率＞100次、收縮壓＜ 100mmHg的嚴(yán)重左心衰病人；年齡＜ 75歲有溶栓禁忌癥的病人應(yīng)行介入治療。到院90±30分鐘內(nèi)開始治療。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和肝素治療,ST段壓低非Q波心梗、 UAP的治療,是穩(wěn)定心絞痛與Q波心梗的過度類型溶栓無好處。治療包括阿司匹林、肝素、靜注硝酸甘油、 ß-受體阻

25、滯劑、血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。,ST段抬高M(jìn)I-心電圖新分類方法,新分類方法與冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)、臨床表現(xiàn)、及預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)治療更有指導(dǎo)意義。,三、卒中,腦局部血供異常引起的神經(jīng)功能損傷。分為缺血性卒中和出血性卒中。至今治療仍多傾向于支持呼吸和心血管疾病預(yù)防及治療。,卒中-急診診斷,目的 明確癥狀是否由卒中引起；鑒別腦梗死與腦出血。CT平掃 最重要手段。MRI不作為常規(guī)檢查。急診腦動(dòng)脈造影 當(dāng)懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)可做。,卒中-急診處理

26、,建立靜脈通道 滴注生理鹽水或林格氏液，控制滴數(shù)50ml/h。除非低血壓否則應(yīng)避免快速灌注。除非低血糖，否則應(yīng)避免靜注葡萄糖液。注意糾正高血糖和高體溫 血糖﹥300mg%使用胰島素，發(fā)熱給予撲熱息痛。維生素B1 如營養(yǎng)不良，飲酒，注射100mg。吸氧 嚴(yán)重的卒中，吸氧有益。,卒中-血壓升高的處理,急性缺血性卒中和出血性卒中后血壓處理是相反的，卒中后血壓升高并非高血壓急診，極少需要急診治療?？垢哐獕褐委熆赡苡泻?，短效心

27、痛定治療是不合適的。如 BP ＞200/120mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎采用控制藥量的方法降壓，可用硝酸甘油控制滴數(shù)降壓，血壓維持在180/105mmHg左右為宜。,卒中-高顱壓的處理,目的降低顱內(nèi)壓、維持腦灌注壓、預(yù)防缺血惡化、預(yù)防腦疝?？刂埔后w滴入，床頭抬高20 ° -30 ° 吸氧，控制躁動(dòng)和疼痛。甘露醇、速尿脫水治療。激素治療腦水腫有爭(zhēng)議，不推薦。有明顯占位效應(yīng)的病人，盡早外科降顱壓治療。,卒中-癲癇的處理,

28、首選靜脈抗癲癇藥物，但不提倡預(yù)防用藥。保持氣道通暢吸氧維持正常體溫安定5-10mg靜推，可重復(fù)使用，但應(yīng)注意呼吸抑制作用。,缺血性卒中-急性期治療5類方法,美國卒中協(xié)會(huì)2003指南推薦①緊急確定神經(jīng)癥狀的原因，篩選rtPA治療的禁忌癥②提供緊急生命支持（氣道、呼吸、循環(huán)），必要時(shí)謹(jǐn)慎降壓③發(fā)病3小時(shí)內(nèi)合適的病人給予rtPA（0.9mg/kg,最大90mg）。④其他大多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林。⑤預(yù)防治療急性并發(fā)癥

29、，包括早期移動(dòng)、皮下抗凝劑和/或彈力襪預(yù)防DVT、抗感染、抗癲癇、內(nèi)外科手段治療顱內(nèi)壓升高。,缺血性卒中-藥物治療,溶栓時(shí)間窗 為3小時(shí)，3-6小時(shí)可慎重選擇。溶栓藥物 組織型纖維蛋白酶激活劑（tPA)，用后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，保持在180/105mmHg以下；避免使用抗栓藥物24小時(shí)。溶栓適應(yīng)癥 年齡﹤75歲；肌力3級(jí)以下；無明顯意識(shí)障礙；血壓180/110的動(dòng)脈血栓性腦梗塞患者。抗血小板治療 發(fā)病48h后服用阿司匹林起很小作用

30、，發(fā)病24~48h 內(nèi)開始服用阿司匹林160-325mg減少卒中危險(xiǎn)。溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用阿司匹林?？鼓委?不提倡常規(guī)應(yīng)用。不要使用全劑量低分子肝素或類肝素，可小劑量皮下注射。 tPA溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用。其他治療 鈣通道阻滯劑 、擴(kuò)容、血液稀釋及低右等，對(duì)預(yù)后無改善。細(xì)胞保護(hù)劑無明確作用。,缺血性卒中-溶栓治療入選標(biāo)準(zhǔn),美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓和溶栓治療循證指南年齡≥18歲。臨床診斷為卒中。出現(xiàn)了具臨床意義的神經(jīng)功能缺陷。

31、從出現(xiàn)癥狀到治療的時(shí)間明確﹤180分鐘?；€CT顯示無ICH證據(jù)。,缺血性卒中-溶栓治療排除標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征輕并迅速改善；CT有ICH表現(xiàn)；有ICH病史；發(fā)生卒中時(shí)有抽搐；3個(gè)月內(nèi)有卒中或嚴(yán)重顱腦損傷；2周內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；3周內(nèi)消化道或泌尿道出血；收縮壓﹥185mmHg,舒張壓﹥110mmHg,需要積極降壓治療；血糖﹤50mg/dl或﹥400mg/dl；蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀；不能壓迫部位1周內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺

32、或腰穿；血小板﹤10萬/μl；48小時(shí)內(nèi)肝素治療伴活化部分凝血激酶時(shí)間升高；心梗后心包炎妊娠或哺乳；當(dāng)前口服抗凝藥。,出血性卒中-治療,蛛網(wǎng)膜下腔出血 鈣通道阻滯劑 、尼莫地平可改善預(yù)后；糾正低鈉血癥和水丟失很重要，避免嚴(yán)格限制入液量。顱內(nèi)出血 理想治療是阻止繼續(xù)出血、降低顱內(nèi)壓、及必要時(shí)外科手術(shù)減壓。,四、過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)缺乏普遍接受的定義。特征 是發(fā)生于再次暴露于致敏原的數(shù)分鐘內(nèi)。常見原因 昆蟲叮咬、藥物

33、、某些媒介、食物。炎癥介質(zhì) 主要為組胺、白介素、血栓素、緩激肽。發(fā)病機(jī)制 血管擴(kuò)張?jiān)黾用?xì)血管通透性、氣道平滑肌痙攣導(dǎo)致低血壓、氣管痙攣、血管性水腫等臨床癥狀。癥狀體征 皮膚潮紅或蒼白、呼吸道水腫、心血管系統(tǒng)衰竭；其他包括蕁麻疹、鼻炎、結(jié)膜炎、腹痛、嘔吐、腹瀉等。,過敏反應(yīng)-治療與預(yù)防,a 體位 如低血壓應(yīng)抬高雙腿。 b 吸氧 高流量。 c 腎上腺素 應(yīng)靜脈使用,無法建立靜脈通道 時(shí)可以肌注

34、肌注0.3-0.5mg(1:1000:1ml);靜注1-5mg(1:1000:10ml)；靜滴1-4mg/min，按1:10000配制。 d 抗組胺 苯海拉明25mg。,過敏反應(yīng)-治療與預(yù)防,e H2受體拮抗劑肌注或靜注。 f 等滲溶液 低血壓對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)應(yīng)給生 理鹽水，初期快速注入1至2升，甚至4升。 g 吸入ß-腎上腺素 氣管痙攣吸入舒喘靈低血壓應(yīng)先用腎上腺素，以防血壓進(jìn)一步降低。

35、 h 激素 靜脈或肌肉內(nèi)給予大劑量，但起效在4-6h后。 I 觀察 密切觀察24h，20%的病人可能會(huì)在1-8h內(nèi)復(fù)發(fā)。,過敏反應(yīng)的心肺復(fù)蘇,呼吸支持 通氣、供氧。喉頭水腫出現(xiàn)呼吸障礙應(yīng)立即插管，否則通氣或插管也可能失敗。循環(huán)支持快速擴(kuò)容，休克時(shí)血管擴(kuò)張、血管容積增大，短期內(nèi)應(yīng)輸入大量液體，常規(guī)給2-4升等滲液大劑量腎上腺素 常規(guī)1-3mg(3分鐘）3-5mg (3分鐘）然后4-10mg/min?？菇M織胺藥靜

36、注激素阿托品延長心肺復(fù)蘇時(shí)間,過敏反應(yīng)-治療措施,總之要早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防；積極的氣道支持、供氧、通氣、改善循環(huán)；積極的治療，即使出現(xiàn)心臟驟停，也會(huì)搶救成功。,五、藥物中毒,40歲以下心臟驟停的主要原因。認(rèn)同指南是美國心臟協(xié)會(huì)毒理學(xué)工作組對(duì)ACLS的修改。,藥物中毒救治-氣道和呼吸處理,評(píng)估氣道和呼吸情況。指南建議洗胃僅用于吞服潛在致命劑量藥（毒）物的患者，時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。嗜睡或昏迷者，洗胃前應(yīng)快速插管以防發(fā)生誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎

37、。,藥物中毒救治-鴉片中毒,懷疑鴉片過量仍有脈搏者，插管前可試用納洛酮糾正呼吸功能不全。急救時(shí)推薦使用納洛酮的首次劑量是靜脈注射0.4-0.8mg 或肌肉或皮下注射0.8mg。如需要可靜滴納洛酮總量6-10mg。,藥物中毒救治-血流動(dòng)力學(xué)改變的心動(dòng)過緩,有機(jī)磷或氨基甲酸酯中毒首選阿托品。成人殺蟲劑中毒推薦阿托品首次劑量2-4mg。應(yīng)盡可能避免使用異丙腎上腺素。大劑量ß-受體阻滯劑中毒給予大劑量異丙腎上腺素。體外起搏或

38、經(jīng)靜脈心臟起搏。如果心動(dòng)過緩對(duì)阿托品和起搏有抵抗，應(yīng)使用ß-受體激動(dòng)劑。,藥物中毒救治-血流動(dòng)力學(xué)改變的心動(dòng)過速,可引起心肌缺血、心肌梗死或室性心律失常導(dǎo)致高心排量心衰和休克。安定類安全有效，但應(yīng)注意其呼吸抑制副作用。禁忌腺苷治療和同步心臟電復(fù)律。臨界低血壓者禁用異搏定和硫氮卓酮。非選擇性ß-受體阻滯劑如心得安要非常謹(jǐn)慎的使用。三環(huán)類抗抑郁藥過量禁用毒扁豆堿。,藥物中毒救治-高血壓急癥,常是短暫的，不需

39、要強(qiáng)化治療。因興奮劑中毒后可以發(fā)生低血壓。安定是一線藥。對(duì)安定無反應(yīng)時(shí)，使用短效抗高血壓藥，硝普鈉為二線藥。禁用心得安。,藥物中毒救治-急性冠狀動(dòng)脈綜合征,安定和硝酸甘油為一線藥。酚妥拉明為二線藥。禁忌使用心得安。,藥物中毒救治-延長復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇通常在20-30分鐘后停止。中毒患者應(yīng)延長心肺復(fù)蘇的時(shí)間，有時(shí)長達(dá)3-5小時(shí)。,昏迷的診斷思路,一 昏迷的概念二昏迷的臨床診斷要點(diǎn),一 昏迷的概念,coma

40、 ☆ 是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損所引起的 嚴(yán)重意識(shí)障礙。,二 意識(shí)障礙的基本分類,嗜睡 somnolence1.以覺醒障礙為主 昏睡 stupor 的分類 昏迷

41、 coma 譫妄狀態(tài) delirium2.以意識(shí)障礙 持續(xù)植物狀態(tài) PVS 的分類 （persistent vegetative state） 意識(shí)模糊 confusion,,,1.以覺醒障礙為主

42、的分類,嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)。可被輕度的刺激喚醒并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后又很快入睡。昏睡 指覺醒水平較意識(shí)模糊更為嚴(yán)重的意識(shí)障礙狀態(tài)。僅對(duì)強(qiáng)烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒。對(duì)語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。,昏迷 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊邔?duì)自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，無睜眼

43、運(yùn)動(dòng)，自發(fā)性語言運(yùn)動(dòng)，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。,淺昏迷 患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)高聲反應(yīng)，對(duì)第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的痛刺激尚可有簡(jiǎn)單的反應(yīng)。如壓迫眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)，但角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等尚存在，生命體征導(dǎo)航穩(wěn)定。,中昏迷 較淺昏迷重。表現(xiàn)為對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、 瞳孔對(duì)

44、光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。,深昏迷 患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。,腦死亡（brain death） 近年來，一些學(xué)者將腦死亡納入昏迷的范疇，稱之為過度昏

45、迷。是一種不可逆的腦損傷，表現(xiàn)為全腦功能喪失，腦循環(huán)終止，神經(jīng)系統(tǒng)以不再能維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定性。,2.以意識(shí)內(nèi)容障礙為主的分類,譫妄狀態(tài) 又稱急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，最常見與急性彌漫性腦損害或腦的中毒性病變，如酒精中毒或巴比妥類藥物依賴者的突然停藥后，也可見腦炎，腦膜炎，表現(xiàn)為覺醒水平差，定向力障礙，注意力渙散，以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴(yán)重紊亂。,持續(xù)性植物狀態(tài) 指一種嚴(yán)重的

46、意識(shí)障礙，表現(xiàn)為雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運(yùn)動(dòng)，貌似清醒，但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動(dòng)均完全喪失，對(duì)自身及外界環(huán)境不能理解，對(duì)外界刺激毫無反應(yīng)，不能說話，不能執(zhí)行各種動(dòng)作命令，肢體無自主活動(dòng)。,昏迷的臨床診斷要點(diǎn),診斷要解決的主題 是否昏迷 昏迷的類型 昏迷的原因,,清晰的診斷思維程序慎密全面的體格檢查 及時(shí)合理的輔助檢查豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),病因診斷病史診斷癥狀診斷物理學(xué)診斷定位診斷,明確的

47、診斷,一 昏迷的病因診斷,基本病理因素必需營養(yǎng)因素缺少：包括血氧、血糖及全血對(duì)腦有害因素增加：如毒素、感染、壓迫性占位等腦本身功能的失調(diào)：腦水腫、腦腫脹和腦脊液循環(huán)障礙及全身代謝紊亂引起的腦功能的失調(diào),感染 顱內(nèi)感染→直接導(dǎo)致意識(shí)障礙 顱外感染→感染性休克→導(dǎo)致意識(shí)障礙 診斷依據(jù)： 1.發(fā)熱出汗寒戰(zhàn)等全身癥狀； 2.頭痛、腹脹、胸悶及感染灶的紅腫熱痛的局灶癥狀； 3.在意

48、識(shí)障礙的同時(shí)，腦膜刺激征陽性； 4.實(shí)驗(yàn)室檢查有相應(yīng)感染的特殊指征。,腫瘤 顱內(nèi)原發(fā)腫瘤→占位效應(yīng)→昏迷 顱外腫瘤→顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或晚期衰竭→昏迷 診斷依據(jù)： 1.慢性病史：從發(fā)病到意識(shí)異常癥狀，大多有一定時(shí)間; 2.原發(fā)腫瘤癥狀：隨部位而定; 3.意識(shí)障礙的過程：大多先有精神癥狀，如淡漠、癡呆、多語、錯(cuò)亂，逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡到昏迷； 4.其他檢查：X線、B超、CT掃描、MR

49、I、同位素顯像等，甚至體檢可查到原發(fā)腫瘤。,代謝異常 正常人腦的重量?jī)H占全身的2％，但需要心輸出血流量的15％，耗氧量為全身的20％－25％，其主要能量來源是葡萄糖的有氧代謝，因此，任何可引起缺血、缺氧、缺糖等代謝紊亂的原因，都會(huì)引起昏迷，其相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均可顯示異常。,中毒 對(duì)機(jī)體發(fā)生物理、化學(xué)、生物作用而損害機(jī)體引起功能障礙、疾病甚至死亡的物質(zhì)稱為毒物。其診斷依據(jù)是中毒史和毒物鑒定

50、。,創(chuàng)傷 顱腦損傷大部分都有不同程度的昏迷。其它部位的創(chuàng)傷，引起創(chuàng)傷性休克、失血性性休克、脂肪栓塞等可引發(fā)休克。其診斷依據(jù)是外傷史和外傷部位的體征，輔助檢查協(xié)助確診。,,二 昏迷的病史診斷,了解昏迷發(fā)生的原因、誘因確定昏迷前患者的狀態(tài)劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍排除功能性疾病,1.現(xiàn)病史 在檢查及救治昏迷患者的同時(shí)，以較快的問診，了解昏迷的時(shí)間、地點(diǎn)、狀態(tài)、原因、誘因;昏迷

51、的起病過程，伴隨癥狀及其順序演變過程。,⑴. 病前狀態(tài),外傷后昏迷：嚴(yán)重顱腦損傷；大出血、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克；長骨骨折后發(fā)生的脂肪性栓塞。服毒后昏迷：可確診為食物中毒。常見的如有機(jī)磷 中毒、氰化物中毒。飲酒后昏迷：多為酒精中毒。用藥后昏迷：中樞抑制性藥物中毒；肌注胰島素或口服降糖藥所致低血糖；藥物過敏性休克。,動(dòng)態(tài)下發(fā)?。簞诶刍蜻^度興奮后突然昏迷者，常因高血壓出血所致。靜態(tài)下發(fā)?。撼Ｊ乔鹉X或腦干的梗塞。生活或工作環(huán)境的因素

52、：常見CO中毒，CO2中毒，氯化物中毒，多由于通風(fēng)不良所致。飯后突然昏迷：應(yīng)考慮食物中毒，仔細(xì)檢查食物中的細(xì)菌和毒素。,,⑵.癥狀變化過程,先有發(fā)熱： 常見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾。要問及發(fā)熱的時(shí)間程度伴隨癥狀。先有劇烈頭痛： 見于高血壓腦病腦出血、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。要問及疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作和持續(xù)的時(shí)間、規(guī)律、先兆癥狀、緩解方法等。先有心前區(qū)絞痛： 大汗淋漓后出現(xiàn)昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的腦缺血。,⑶

53、.伴發(fā)癥狀,伴有抽搐： 見于癲癇、腦腫瘤、腦血管畸形、腦膿腫、腦寄生蟲。要問及首次抽搐發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括時(shí)間、原因、先兆部位、有無咬舌、嘔吐、尿失禁等伴隨癥狀等，再問及以后發(fā)作的間隔時(shí)間、先兆、規(guī)律、伴隨癥狀。伴有嘔吐： 見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、酒精過量。要問清嘔吐是否史噴射性的，嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味。,伴有偏癱的昏迷： 大部分是腦出血。伴有尿便失禁：見于腦出血、顱腦損傷、癲癇。伴有右上腹疼痛

54、、黃疸、腹水：見于急性重癥病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。伴有眼瞼浮腫：見于腎功能衰竭、尿毒癥伴有哮喘發(fā)紺：應(yīng)考慮肺性腦病、呼吸衰竭極度消瘦后昏迷：是多種疾病的晚期。,2. 過去史,外傷： 如在一周或較長時(shí)間前的外傷，出現(xiàn)昏迷，應(yīng)想到亞急性或慢性硬膜下血腫。既往有頭痛、視物不清、發(fā)作性癡呆等癥狀，可能是腦腫瘤。既往有肢體發(fā)作性抽搐、異常感覺或麻木，如果是成年人大多因腦腫瘤引起顱內(nèi)高壓，如果是兒童則可能是癲癇。原有高血壓病史，應(yīng)

55、考慮昏迷的原發(fā)病是高血壓腦病腦出血或腦梗塞。原有肝病史，可出現(xiàn)肝性昏迷。,原有糖尿病史，可出現(xiàn)糖尿病性昏迷（包括非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒性昏迷）或用藥后的低血糖昏迷。原有腎病史，可能是尿毒癥或利用利尿劑后的低鈉綜合癥。原有心臟病史，若是風(fēng)濕性心臟病，可能是附壁血栓脫落引起的腦栓塞；若是冠心病，則可能是心源性腦缺氧綜合癥（Adams－Stokes syndrome）。原有肺部病史，可能是肺性腦病、二氧化碳儲(chǔ)潴留引起的昏迷。,原

56、有頸椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致跌倒昏迷。原有感染病史，可因感染播散形成腦膿腫，也可因毒素作用造成腦組織的彌漫性損傷。原有內(nèi)分泌疾病史，因內(nèi)分泌功能異常引起昏迷。如腎上腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體性昏迷等。原有腫瘤或癌癥，可能嗜腦轉(zhuǎn)移瘤或多灶性癌性白質(zhì)腦病。,3. 個(gè)人史,詳細(xì)問及與疾病相關(guān)的個(gè)人生活史，生活習(xí)慣，疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)，放射性物質(zhì)接觸史，提供地區(qū)性，職業(yè)性疾病的診斷線索。,4. 家

57、族史,問及家族成員中有無先天性疾病遺傳性疾病類似疾病者。,三 昏迷的癥狀診斷,1.昏迷診斷的量化指標(biāo) ※ 格拉斯格昏迷指數(shù)（GCS） 根據(jù)睜眼（E）、語言（V）、運(yùn)動(dòng)（M)三項(xiàng)反應(yīng)的積分之和(見表－1），判斷意識(shí)狀態(tài)、昏迷程度。最高為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低為3分。 GCS的分值愈低，腦損害程度愈重，預(yù)后愈差。GCS的動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)病情變化的評(píng)估意義更大。,表－1,四 昏迷的物

58、理診斷,●生命體征檢查●全身體檢●實(shí)驗(yàn)室檢查●輔助檢查,（一）生命體征檢查,接診昏迷病人必須首先測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫。,1. 呼 吸,呼吸頻率 正常人為14－20次/min，是脈搏的1/4 若30次min為呼吸急促，常見于急性感染，在休克性肺炎患者還伴有紫紺和鼻煽動(dòng)。,呼吸方式 正常時(shí)呈節(jié)律性，氣道暢通，方式自然 異常呼吸方式： ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes res

59、piration) 淺慢→深快→淺慢→暫停┙ 見于廣泛性或深部腦病變代謝障礙等。 ②比奧呼吸（Biots respiration） 規(guī)律呼吸→呼吸暫?！?guī)律呼吸 見于腦膜炎尿毒癥腦循環(huán)障礙，往往是臨終呼吸。,③長吸氣式呼吸（apneustic breathing) 吸氣時(shí)間過長，后有短暫停止。 見于橋腦病變。④辜司模呼吸（Kussmal breathing)

60、 深而慢的過度通氣樣呼吸。 見于代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）⑤三凹癥： 吸氣時(shí)鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間凹陷。 見于窒息和多發(fā)性肋骨骨折的連枷胸。,呼吸深度 呼吸均勻變淺見于低血糖； 鼾聲呼吸伴有一側(cè)面癱見于腦出血； 吸氣相>呼氣相（喘鳴樣呼吸 stridulous breathing) ，見于氣管內(nèi)異物、重癥喉炎； 吸氣相&

61、lt;呼氣相，見于慢性阻塞性肺??； 呼吸深快而均勻，見于糖尿病性酮中毒、尿毒癥、敗血癥以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水楊酸鹽類中毒，常導(dǎo)致呼吸性堿中毒。,呼吸氣味 氨味見于尿毒癥； 果味見于糖尿??； 苦杏仁味見于氫氰酸中毒； 大蒜味見于有機(jī)磷中毒； 肝臭味見于肝昏迷； 酒臭味加嘔吐見于飲酒過量；,,,,,,,,,,,,,,2. 體溫,發(fā)熱見于顱內(nèi)感染

62、、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 發(fā)熱＋頸軟→腦型瘧疾 發(fā)熱＋頸強(qiáng)直→腦膜炎、腦炎、腦出血體溫過低見于休克、低血糖、中毒、內(nèi)分泌功能障礙。體溫正常－→進(jìn)一步檢查 尿糖陰性，水瀉→霍亂 尿糖陽性→糖尿病昏迷,3. 脈搏加快見于顛茄類中毒細(xì)速見于腦膜炎慢而洪大見于腦出血酒精中毒慢而弱可能是嗎啡類中毒,4.血壓偏低見于心梗肺梗塞動(dòng)脈瘤破裂外傷后內(nèi)出血嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的后期偏高見于高血壓性腦出血。,（二）

63、全身檢查,包括一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、感覺檢查、運(yùn)動(dòng)檢查、反射檢查,1.一般情況,皮膚 灼熱干燥見于熱射病 濕潤見于低血糖、嗎啡中毒、心梗、中暑 蒼白見于低血糖、尿毒癥 潮紅見于腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒 黃疸見于肝昏迷 出血點(diǎn)見于流行性腦脊髓膜炎 薔薇疹見于傷寒,口唇 櫻紅色見于一氧化碳中毒 發(fā)紺見于心衰肺功能不全等缺氧性疾病

64、 皰疹見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧并發(fā)的病毒性感染,頭面部 若雙側(cè)眶周青紫、鼻出血或血跡、枕部或乳突后的淤斑等熊貓眼征象都提示顱底骨折。胸腹、脊柱、四肢檢查 血?dú)庑?、腹部?jī)?nèi)出血引起的失血性休克，長骨骨折引起的脂肪栓塞等均會(huì)導(dǎo)致昏迷,2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,顱腦檢查 眼睛是心靈的窗戶，更是顱腦的窗戶 重點(diǎn)檢查眼球及其運(yùn)動(dòng),,（1）.眼裂及眼瞼

65、 昏迷患者一般是眼裂閉合，眼瞼張力松弛。若翻開眼瞼，閉合較快者昏迷較淺，閉合較慢且不完全者較深。 若能喚醒，眼裂越大，睜眼維持時(shí)間越長提示昏迷較淺。眼瞼不等大，應(yīng)考慮周圍性面癱。單側(cè)眼瞼下垂提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血。（2）.瞬目動(dòng)作 昏迷患者瞬目動(dòng)作消失，對(duì)強(qiáng)烈的光線及聲音刺激均無瞬目反應(yīng)。,（3）.眼球位置及運(yùn)動(dòng)眼球的位置 正常時(shí)眼球居中各方運(yùn)動(dòng)自如。異常如下： 眼球分

66、離：左右分離示昏迷較深，上下分離示顱后窩病變 偏視：雙眼向下凝視鼻尖，病變定位在丘腦，丘腦底部或中腦。 突眼：見于海綿竇血栓性靜脈炎及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺破裂出血。 眼球浮動(dòng)：淺昏迷時(shí)有自發(fā)性水平或垂直浮動(dòng)，昏迷加深后眼球浮動(dòng)消失，固定于正中位。 眼球震顫：雙眼較快的來回運(yùn)動(dòng)，見于雙側(cè)大腦半球損害、腦炎、肝昏迷。,（4）.反射性眼球運(yùn)動(dòng)－－轉(zhuǎn)頭試驗(yàn) 當(dāng)頭部向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，

67、眼球應(yīng)協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以注視正前方。 深昏迷患者此現(xiàn)象消失，淺昏迷者此現(xiàn)象可存在，但出現(xiàn)異常。 洋娃娃眼：屈曲頸部時(shí)，雙眼瞼上提、睜眼，雙眼球上轉(zhuǎn)，又稱“洋娃娃眼現(xiàn)象”。見于中腦病變。,（5）. 瞳 孔,瞳孔的變化是人體生理和病理狀態(tài)的重要指征，對(duì)于昏迷患者的診斷、病因確定、預(yù)后判斷等具有決定性意義。 正常人瞳孔位于眼球環(huán)形 虹膜的中央，正常為圓形， 雙側(cè)等大，直徑2－5

68、mm。,瞳孔的大小,散大 一側(cè)散大見于小腦幕切跡疝 雙側(cè)散大見于顛茄類、可待因、氰化物中毒，肉毒桿菌感染的小腦扁桃體疝?？s小 提示丘腦下部或橋腦病變，或嗎啡、氯丙嗪、水合氯醛藥物中毒，有機(jī)磷、毒蕈中毒或尿毒癥。針尖樣瞳孔見于嗎啡或鎮(zhèn)靜藥物中毒及橋腦被蓋部損害。,瞳孔形狀 瞳孔變?yōu)闄E圓或卵圓形、邊緣不整或呈鋸齒狀，多見于腦干病變。瞳孔對(duì)光反射