昏迷的診斷及救治

1、昏迷,意識(shí)的產(chǎn)生,個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。（意識(shí)是較高級(jí)的大腦功能，人類在清醒時(shí)，能對(duì)周圍環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，與過(guò)去類似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識(shí)）思維活動(dòng)、隨意動(dòng)作和意志行為是意識(shí)活動(dòng)的具體表現(xiàn)。這些行為的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。,維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu),腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質(zhì),附：腦干的功能組合,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)調(diào)

2、節(jié)肌張力調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)參與睡眠發(fā)生，抑制痛覺(jué)傳遞,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害,各種病因,昏迷,,,,,各種病因,各種病因,昏迷,昏迷,關(guān)鍵概念,昏迷是由影響雙側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的病變引起?；杳缘牟∫颍赫嘉徊∽儯x性腦病，腦炎，腦膜炎，SAH，其他。檢查：判定瞳孔光反應(yīng)是否收縮，玩偶頭試驗(yàn)。對(duì)疼痛的反應(yīng)性質(zhì)是否雙側(cè)對(duì)稱，有無(wú)腦膜刺激征。盡快排除低血糖、中毒、癔病等。,昏迷的分類,●淺昏迷：

3、意識(shí)喪失、仍有較少的無(wú)意識(shí)動(dòng)作。對(duì)周圍事物、聲音、光無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、防御動(dòng)作等，各種生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等） ，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變。●中昏迷：對(duì)各種一般刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展。●深昏迷：全身肌肉松弛，強(qiáng)烈的疼痛

4、刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等?！衲X死亡。,意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),昏迷的診斷思路,仔細(xì)采集病史,起 病 形 式急性起?。撼Ｌ崾狙茉葱裕缒X干卒中、SAH，顱腦外傷、心肌梗塞，藥物中毒等亞急性起?。翰《拘阅X炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥等逐漸發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變、硬腦膜下血腫

5、陣發(fā)性昏迷：肝性腦病、間腦部位腫瘤一過(guò)性昏迷：TIA、Adams-Stokes綜合征（阿-斯綜合征）等先有意識(shí)模糊狀態(tài)或激越性譫妄而無(wú)偏癱體征或癥狀的昏迷可能由于代謝紊亂所致。,首 發(fā) 癥 狀,劇烈頭痛：SAH、腦出血、腦炎、腦外傷高熱、抽搐：乙型腦炎、化膿性腦膜炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、中暑、熱射病等精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、額顳葉梗死或出血眩暈或頭暈：椎—基動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙，第四腦室腦囊蟲病,昏迷病人當(dāng)時(shí)所處的環(huán)境,附近有高

6、壓線：電擊傷炎夏：中暑室內(nèi)有煤氣味：一氧化碳中毒住院診療中：水電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥，血鈉＜120mol/L引起昏迷）附近有藥瓶、注射器：藥物中毒、毒品中毒,既 往 史,高血壓史：高血壓腦病、腦出血、大面積腦梗塞頭部外傷史：傷后即昏迷為腦震蕩、腦挫裂傷，傷后昏迷有中間清醒期為硬膜外血腫，傷后數(shù)日、數(shù)月昏迷為硬膜下血腫糖尿病史：糖尿病昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷腎臟病史：尿毒癥昏迷、失鹽綜合征（用利尿藥過(guò)多）,既 往 史,心臟

7、病史：腦栓塞、心腦綜合征、心肌梗死肝臟病史：肝性腦病慢性肺部疾病史：肺性腦病癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌中耳炎病史: 化膿性腦膜炎、腦膿腫內(nèi)分泌病史：腎上腺機(jī)能不全危象、垂體昏迷,呼 吸 氣 味,尿臭—尿毒癥酮味（爛蘋果味）—糖尿病酸中毒肝臭—肝昏迷酒味—酒精中毒大蒜味—有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,頻率、深淺及節(jié)律,潮式呼吸（過(guò)度呼吸與呼吸停頓相交替） —間腦受損、天幕裂孔疝早期 （天幕裂孔疝：為顳葉的

8、鉤回或海馬回疝入天幕裂口所致，能壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)，致使同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。 ）共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)則）—延髓受損。中樞性神經(jīng)源性過(guò)度換氣（呼吸深，均勻，持久，可達(dá)40-70次/分），見于中腦受損。,體 溫,昏迷前即有高熱，提示有嚴(yán)重的感染性疾病，如腦膜炎、腦炎等；阿托品中毒急性昏迷初不發(fā)熱，但數(shù)小時(shí)后高熱，常提示有腦干出血、腦室出血,皮膚、粘膜的改變,一氧化

9、碳中毒皮膚呈櫻桃色皮膚瘀點(diǎn)見于流行性腦膜炎、敗血癥皮膚潮紅見于感染性疾病、酒精中毒皮膚蒼白見于休克皮膚黃染見于肝膽疾病頭面部有外傷可能為腦外傷舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作,眼部體征,反射性眼球運(yùn)動(dòng)（洋娃娃眼現(xiàn)象、玩偶頭實(shí)驗(yàn)、眼腦反射）轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)此反射由迷路、前庭、側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與眼肌參與。無(wú)反射眼球運(yùn)動(dòng)，提示腦干的病變。,眼球震顫,水平性眼震可見于前庭器官、前庭神經(jīng)及核、腦干和小腦等處的病損垂直性眼震見于腦干病損

10、旋轉(zhuǎn)性眼震見于小腦和腦干病損,靜止時(shí)眼球的位置,兩眼球向下或上凝視---常提示中腦四疊體附近的病變，如丘腦出血眼球固定，位于中央，表明腦干功能完全抑制同向偏斜：兩眼偏向偏癱對(duì)側(cè)（注視病灶）表明病灶在大腦半球。兩眼偏向偏癱同側(cè)（注視偏癱）表示腦干毀壞性病變雙眼球呈鐘擺樣運(yùn)動(dòng)常見一側(cè)腦橋腫瘤或出血垂直分離性斜視（一眼向上另一眼向下）常見于小腦病變,瞳孔,兩側(cè)縮小 特別呈針頭樣小，常為腦橋病變（1mm）、安眠藥物中毒、阿片類藥物

11、中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒兩側(cè)散大 見于阿托品類藥物中毒、臨終前一側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)消失，見于中腦不完全性損害（小腦幕孔疝）瞳孔時(shí)大時(shí)小常見于早期腦疝或嚴(yán)重腦水腫,瞳孔,瞳孔中度縮?。?~3mm）、光反射存在、可伴有霍納征，多見于丘腦下部病變，也可見于延髓和頸髓外側(cè)部的損害瞳孔中度散大（4~6mm）如果光反射消失為中腦廣泛性損害，如光反射存在，多見于CO中毒和阿托品中毒，如果一側(cè)瞳孔大，光反射消失多見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。,眼底檢查,雙側(cè)

12、視乳頭水腫見于顱內(nèi)壓增高視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部有星茫狀滲出物常見于尿毒癥一側(cè)視乳頭萎縮、另一側(cè)視乳頭水腫提示萎縮側(cè)額底部占位性病變（Foster-Kennedy綜合征） 附： Foster-Kennedy綜合征又稱額葉基底部綜合征 ，額葉底部腫瘤或蝶骨嵴、嗅溝腦膜瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)，使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，引起視神經(jīng)原發(fā)性萎縮而不出現(xiàn)視乳頭水腫，但由于腫瘤的存在引起顱內(nèi)壓增高，因而在對(duì)側(cè)出現(xiàn)視乳頭

13、水腫。 表現(xiàn)為病變側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺(jué)缺失，對(duì)側(cè)視乳頭水腫。,腦膜刺激征,陽(yáng)性（包括頸項(xiàng)強(qiáng)直）見于腦膜炎、SAH、腦出血頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，而Kernig征、Brudzinski征陰性，提示有枕骨大孔疝的可能性,強(qiáng)迫頭位 見后顱窩、腦室系統(tǒng)病變及枕骨大孔疝有無(wú)面癱 觀察鼻唇溝、口角、眼裂、面頰周圍性面癱 見于腦橋、腦橋小腦角病變中樞性面癱 為中腦水平以上的椎體束損害,有無(wú)肢體癱瘓,昏迷病人肢體運(yùn)動(dòng)功能的檢查方法壓迫

14、眶上切跡 觀察有無(wú)面癱和肢體運(yùn)動(dòng)癱瘓下肢呈外旋位用針或棉簽刺激病人手心、腳心、觀察肢體有無(wú)躲避將肢體放于不自然位置時(shí)，正常肢體可能漸移至自然位置將兩下肢被動(dòng)屈膝成90度豎立位，放手后癱肢很快倒向外側(cè),有無(wú)肢體癱瘓,抬高肢體后癱瘓肢呈軟鞭樣下落癱瘓肢體在病變?cè)缙诩埩档?，隨后增高癱瘓肢體早期腱反射減弱，隨后亢進(jìn)，而深昏迷時(shí)腱反射都消失癱瘓肢體可能引出病理反射，隨著昏迷加深健側(cè)也可引出，而深昏迷時(shí)兩側(cè)均不能引出病理反射,

15、運(yùn)動(dòng)功能,去腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)制性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部?jī)?nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴有陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦的病變，也可見于中毒，缺氧，低血糖等,運(yùn)動(dòng)功能,去皮質(zhì)強(qiáng)直：上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球的病變。,昏迷病人的肢體癱瘓,偏癱 多系急性腦血管病交叉癱 為腦干病變(血管病、炎癥、腫瘤)四肢痙攣性癱 多見于高頸段脊髓或顱脊部病變

16、雙下肢截癱 見于急性播散性腦脊髓炎、上矢狀竇血栓形成或惡性腫瘤向腦和脊髓轉(zhuǎn)移,格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分量表,格拉斯哥昏迷評(píng)分量表,結(jié)果：輕型： 13-14中型： 9-12重型： 6-8特重型： <5 最高為15分，7分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)越清晰。但3歲以下兒童，老年人，言語(yǔ)不通，聾啞人，精神病人等難以合作使應(yīng)用受到限制。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)原因不明的病人，均應(yīng)查尿常規(guī)。（一）尿糖和酮體　從檢查結(jié)

17、果可能考慮到的病因見下表。（二）尿蛋白　大量并伴有紅、白細(xì)胞，管型者，應(yīng)考慮尿毒癥的可能。（三）尿三膽　尿膽紅質(zhì)陽(yáng)性，尿膽原>1:20者提示肝損害。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)（一）白細(xì)胞 全部病人均應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞增高者，應(yīng)考慮感染、炎癥、脫水及其他應(yīng)激情況。白細(xì)胞減少，要懷疑血液病或脾機(jī)能亢進(jìn)。（二）血紅蛋白　凡懷疑內(nèi)出血、貧血者，應(yīng)查血紅蛋白。（三）血小板　有出血傾向者，要查血小板計(jì)數(shù)。血小板計(jì)數(shù)低者，

18、應(yīng)考慮血液病的可能性。（四）其他 懷疑為一氧化碳中毒者，應(yīng)作一氧化碳定性試驗(yàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,疑為糖尿病昏迷者　應(yīng)檢查血糖、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力以及血鉀、鈉、氯化物。疑為尿毒癥者　應(yīng)檢查尿素氮，二氧化碳結(jié)合力以及血鉀、鈉、氯化物。疑為肝昏迷者　應(yīng)檢查血氨和肝功能。疑為肺性腦病者　應(yīng)檢查血液氣體分析和血液酸堿度。疑為心臟疾患者　應(yīng)作心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)。疑為有機(jī)磷中毒者　應(yīng)檢查血膽堿脂酶活性。,昏迷的處理原則,盡力維持生命體征

19、進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因避免各內(nèi)臟和腦部進(jìn)一步損害,治療措施,保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣（呼吸）?？蓱?yīng)用葡萄糖，維生素B1 100毫克，納洛酮0.4-0.8。②維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿等。預(yù)防或抗感染治療?？刂圃龈吡说难獕杭斑^(guò)高體溫。如有癲癇發(fā)作，立即處理。用安定、魯米那等。糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

20、給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。給予促醒藥物，如醒腦靜等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。,預(yù)后,通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷預(yù)后最差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。,預(yù)后,眼球運(yùn)動(dòng)：是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)消失對(duì)各類昏迷是預(yù)后不良的兇兆。瞳孔對(duì)光反射：缺氧性腦病和急性腦血管病如果對(duì)光反射消失2-3h，預(yù)后很差。頭外傷后對(duì)光反射消失應(yīng)觀察至少10天，如3天仍不

21、恢復(fù)，提示預(yù)后很差或至少遺留中重度后遺癥。自發(fā)性或誘發(fā)性雙側(cè)肢體和軀干伸展性發(fā)作（去大腦強(qiáng)直）：約1/4去大腦強(qiáng)直發(fā)作昏迷病人可存活，約1/10可恢復(fù)意識(shí)，殘廢很輕。年輕人、兒童頭外傷后即使發(fā)生了去大腦強(qiáng)直，預(yù)后也可以很好。,預(yù)后,昏迷的時(shí)間：一般在1周內(nèi)可好轉(zhuǎn)或死亡。缺氧性腦病可昏迷3天，3天內(nèi)清醒的可望痊愈且無(wú)嚴(yán)重殘疾。心肺復(fù)蘇患者在1小時(shí)內(nèi)對(duì)疼痛產(chǎn)生反應(yīng)，預(yù)后良好，如果昏迷超過(guò)6-24小時(shí)，死亡率可達(dá)90%。缺血缺氧性昏迷病人如