神經科昏迷的診斷、鑒別與處理

1、昏迷的診斷思路,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院《中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版）》黃衛(wèi)東 執(zhí)行總編輯主任醫(yī)師 博士生導師,一、昏迷的概念,coma ☆是指由于各種病因導致的高級神經中樞結構與功能活動（意識、感覺和運動）受損，所引起的 嚴重意識障礙。,機制/解說,意識是機體對自身和周圍環(huán)境的感知及理解的能力，并通過語言、軀體運動和行為等表達出來；或是CNS對內外

2、環(huán)境的刺激所做出的應答反應的能力。包括：覺醒狀態(tài)：即意識水平，有賴于腦干上行性網狀激動系統(tǒng)的功能。意識內容：即高級皮質活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應等。,機制/解說,影響意識最重要結構是腦干網狀激活系統(tǒng)。其次是中樞整合機構（雙側大腦皮層）這是意識“內容”產生的部位。,機制/解說,昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)。腦干網狀激活系統(tǒng)或彌漫性雙側大腦皮層損害均可引起意識障礙。,二、意識障礙的基本分類,,,1、覺

3、醒狀態(tài)障礙,2、意識內容障礙,,嗜睡昏睡昏迷,譫妄狀態(tài)意識模糊,3、特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷）,1、覺醒狀態(tài)障礙,嗜睡 是最輕的意識障礙，主要表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)?？杀惠p度的刺激喚醒并能正確回答提問或作出各種反應，但當刺激停止后又很快入睡?；杷?指覺醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài)。僅對強烈的或重復的刺激可能有短暫的覺醒。對語言無反應或反應不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏

4、睡。,昏迷嚴重的意識障礙。患者對自身及周圍環(huán)境不能認識，對外界刺激反應很差或無反應，無睜眼運動，無自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。,淺昏迷意識喪失，壓迫眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應較少的無意識自發(fā)動作角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在生命體征穩(wěn)定,中昏迷 較淺昏迷重。表現(xiàn)為對疼痛刺激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、

5、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。,深昏迷對外界任何刺激無反應自發(fā)動作完全消失角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征陽性或消失生命體征不穩(wěn)定,腦死亡（brain death）近年來，一些學者將腦死亡納入昏迷的范疇，稱之為過度昏迷。是一種不可逆的腦損傷，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經系統(tǒng)已不再能維持機體環(huán)境的穩(wěn)定性。國內診斷標準（草案）：①深度

6、昏迷，對任何刺激無反應；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內血流停滯等。,譫妄狀態(tài)（精神錯亂）注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性病變，如酒精中毒或巴比妥類藥物依賴者的突然停藥后，也可見腦炎、腦膜炎。意識模糊（意識混沌、朦朧狀態(tài)）意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴重（時間定向障礙相對嚴重），淡

7、漠、嗜睡、注意力缺陷。,2、意識內容障礙,3、特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷）,去皮質狀態(tài)①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的 肢體活動③腦干反射及自主神經功能存在，可出現(xiàn)原始反射④睡眠－覺醒周期混亂⑤缺乏情感反應⑥肢體屈曲或下肢伸直,無動性緘默癥病變在腦干上部和丘腦的網狀激動系統(tǒng)，大腦半球及其傳出通路則無病變，病人能無目的地注視周圍，似覺醒狀態(tài)，但緘默不語，肢體不能活動,植

8、物狀態(tài)（大腦嚴重受損，腦干功能基本保存）①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令②保存自主呼吸和血壓③存在睡眠-覺醒周期④不能理解或表達語言⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼⑥可有無目的性眼球跟隨活動⑦丘腦下部及腦干功能基本保存持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1月,昏迷的臨床診斷要點,診斷中需要解決的主題 是否昏迷 昏迷的類型 昏迷的原因,,清晰的診斷思維程序慎密全面的體格檢查 及時合理的輔助檢查豐富的臨床經驗,病因診斷病

9、史診斷癥狀診斷物理學診斷定位診斷,明確的診斷,一.昏迷的病因診斷,結構性損害通常是由于顱內壓升高或彌漫性血管損傷導致雙側大腦半球彌漫性損傷，或者是腦干網狀激活系統(tǒng)處病變或者該結構移位造成代謝性或理化性因素內源性或外源性毒素侵及雙側大腦半球，造成大腦功能紊亂,結構性昏迷（局灶性神經定位體征及腦膜刺激征陽性）腦血管疾?。耗X出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、腦血栓形成、高血壓腦病等顱腦外傷：顱內血腫、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦震蕩

10、、穿通性顱腦損傷等炎癥性病變：腦實質及腦膜的病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染等占位性病變：顱內腫瘤、腦膿腫等,理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經定位體征及腦膜刺激征陰性）急性感染性疾?。喝绱笕~性肺炎、急性中毒性痢疾、傷寒、腦型瘧疾等內分泌及代謝異常性疾?。喝绲脱欠磻?、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低鎂性假性昏迷、胰性腦病等外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有機磷中毒、藥物中毒、食物中毒等心血管疾?。喝?/p>

11、嚴重休克、陣發(fā)性心動過速、病態(tài)竇房結綜合征、室顫、心臟停搏等引起的急性心源性腦缺血綜合征物理性損害：中暑、過低溫、淹溺、高山病等,,二.昏迷的病史診斷,了解昏迷發(fā)生的原因、誘因確定昏迷前患者的狀態(tài)劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍排除功能性疾病,1.現(xiàn)病史在檢查及救治昏迷患者的同時，較快地進行問診，重點了解：昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間伴隨癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常等昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的

12、有否損傷或其他意外事故有否服用或接觸毒物，或特殊服藥史既往病史,⑴. 病前狀態(tài),外傷后昏迷：嚴重顱腦損傷；大出血、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克；長骨骨折后發(fā)生的脂肪性栓塞。服毒后昏迷：可確診為中毒，常見的如有機磷 中毒、氰化物中毒。飲酒后昏迷：多為酒精中毒。用藥后昏迷：中樞抑制性藥物中毒；肌注胰島素或口服降糖藥所致低血糖；藥物過敏性休克等。,動態(tài)下發(fā)?。簞诶刍蜻^度興奮后突然昏迷者，常因高血壓腦出血所致。靜態(tài)下發(fā)病：常是丘腦或腦干

13、的梗塞。生活或工作環(huán)境下發(fā)?。撼Ｒ奀O中毒，氯化物中毒，多由于通風不良所致。飯后突然昏迷：應考慮食物中毒，仔細檢查食物中的細菌、毒素或毒物。,,⑵.癥狀變化過程,先有發(fā)熱：常見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾。要問及發(fā)熱的時間程度伴隨癥狀。先有劇烈頭痛：見于高血壓腦病、腦出血、腦膜炎、蛛網膜下腔出血。要問及疼痛的部位、性質、發(fā)作和持續(xù)的時間、規(guī)律、先兆癥狀、緩解方法等。先有心前區(qū)絞痛：大汗淋漓后出現(xiàn)昏迷的，可能是急性心肌梗死所致

14、的腦缺血。,⑶.伴發(fā)癥狀,伴有抽搐：見于癲癇、腦腫瘤、腦血管畸形、腦膿腫、腦寄生蟲。要問及首次抽搐發(fā)生的詳細經過，包括時間、原因、先兆部位、有無咬舌、嘔吐、尿失禁等伴隨癥狀等，再問及以后發(fā)作的間隔時間、先兆、規(guī)律、伴隨癥狀。伴有嘔吐：見于腦出血、蛛網膜下腔出血、顱腦損傷、酒精過量。要問清嘔吐是否史噴射性的，嘔吐的次數，嘔吐物的性質、顏色、氣味。,伴有偏癱的昏迷：大部分是腦出血。伴有尿便失禁：見于腦出血、顱腦損傷、癲癇。伴有右上腹疼

15、痛、黃疸、腹水：見于急性重癥病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。伴有眼瞼浮腫：見于腎功能衰竭、尿毒癥。伴有哮喘發(fā)紺：應考慮肺性腦病、呼吸衰竭。極度消瘦后昏迷：是多種疾病的晚期。,2. 過去史,外傷：如在一周或較長時間前的外傷，出現(xiàn)昏迷，應想到亞急性或慢性硬膜下血腫。既往有頭痛、視物不清、發(fā)作性癡呆等癥狀，可能是腦腫瘤。既往有肢體發(fā)作性抽搐、異常感覺或麻木，如果是成年人大多因腦腫瘤引起顱內高壓，如果是兒童則可能是癲癇。原有高血壓病史

16、，應考慮昏迷的原發(fā)病是高血壓腦病腦出血或腦梗塞。原有肝病史，可出現(xiàn)肝性昏迷。,原有糖尿病史，可出現(xiàn)糖尿病性昏迷（包括非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒性昏迷）或用藥后的低血糖昏迷。原有腎病史，可能是尿毒癥或利用利尿劑后的低鈉綜合癥。原有心臟病史，若是風濕性心臟病，可能是附壁血栓脫落引起的腦栓塞；若是冠心病，則可能是心源性腦缺氧綜合癥（Adams－Stokes syndrome）。原有肺部病史，可能是肺性腦病、二氧化碳儲潴留引起的昏迷。

17、,原有頸椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底動脈供血不足，導致跌倒昏迷。原有感染病史，可因感染播散形成腦膿腫，也可因毒素作用造成腦組織的彌漫性損傷。原有內分泌疾病史，因內分泌功能異常引起昏迷。如腎上腺功能減退、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、垂體性昏迷等。原有腫瘤或癌癥，可能嗜腦轉移瘤或多灶性癌性白質腦病。,3. 個人史,詳細問及與疾病相關的個人生活史，生活習慣，疫區(qū)居住和有毒物質，放射性物質接觸史，提供地區(qū)性，職業(yè)性疾病的診斷線索。,4.

18、 家族史,問及家族成員中有無先天性疾病遺傳性疾病類似疾病者。,三.昏迷的癥狀診斷,昏迷診斷的量化指標※ 格拉斯格昏迷指數（GCS）根據睜眼（E）、語言（V）、運動（M)三項反應的積分之和判斷意識狀態(tài)、昏迷程度。最高為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低為3分。 GCS的分值愈低，腦損害程度愈重，預后愈差。GCS的動態(tài)評估，對病情變化的評估意義更大。,四.昏迷的物理診斷,●生命體征檢查●全身體檢●實驗室檢查

19、●輔助檢查,（一）生命體征檢查,接診昏迷病人必須首先測量血壓、脈搏、呼吸和體溫。,1. 呼 吸,呼吸頻率正常人為14－20次/min，是脈搏的1/4若30次min為呼吸急促，常見于急性感染，在休克性肺炎患者還伴有紫紺和鼻煽動。,呼吸方式 正常時呈節(jié)律性，氣道暢通，方式自然 異常呼吸方式： ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration) 淺慢→深快→淺慢→暫停┙ 見于

20、廣泛性或深部腦病變代謝障礙等。 ②比奧呼吸（Biots respiration） 規(guī)律呼吸→呼吸暫停→規(guī)律呼吸 見于腦膜炎、尿毒癥、腦循環(huán)障礙，往往是臨終呼吸。,③長吸氣式（嘆氣樣）呼吸 吸氣時間過長，后有短暫停止。 見于橋腦中下部病變。④辜司模呼吸（Kussmal breathing) 深而慢的過度通氣樣呼吸。 見于代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）⑤三凹癥： 吸氣時鎖骨上窩、胸骨上窩和肋

21、間凹陷。 見于窒息和多發(fā)性肋骨骨折的連枷胸。,呼吸深度 呼吸均勻變淺見于低血糖； 鼾聲呼吸伴有一側面癱見于腦出血； 吸氣相>呼氣相（喘鳴樣呼吸 stridulous breathing) ，見于氣管內異物、重癥喉炎； 吸氣相<呼氣相，見于慢性阻塞性肺病； 呼吸深快而均勻，見于糖尿病性酮中毒、尿毒癥、敗血癥以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水

22、楊酸鹽類中毒，常導致呼吸性堿中毒。,呼吸氣味 氨味見于尿毒癥； 果味見于糖尿?。?苦杏仁味見于氫氰酸中毒； 大蒜味見于有機磷中毒； 肝臭味見于肝昏迷； 酒臭味加嘔吐見于飲酒過量；,,,,,,,,,,,,,,2. 體溫,發(fā)熱見于顱內感染、腦出血、蛛網膜下腔出血。 發(fā)熱＋頸強直→腦膜炎、腦炎、顱內出血體溫過低見于休克、低血糖、中毒、內分泌功能障礙。,3.

23、 脈搏加快見于顛茄類中毒細速見于腦膜炎慢而洪大見于腦出血，酒精中毒慢而弱可能是嗎啡類中毒,4.血壓偏低見于心梗、肺梗塞、動脈瘤破裂、外傷后內出血、嚴重顱內壓增高的后期偏高見于高血壓性腦出血。,（二）全身檢查,包括一般檢查、神經系統(tǒng)檢查、感覺檢查、運動檢查、反射檢查,1.一般情況,皮膚 灼熱干燥見于熱射病 濕潤見于低血糖、嗎啡中毒、心梗、中暑 蒼白見于低血糖、尿毒癥 潮紅見于腦出血、

24、酒精中毒、顛茄類中毒 黃疸見于肝昏迷 出血點見于流行性腦脊髓膜炎 薔薇疹見于傷寒,口唇 櫻紅色見于一氧化碳中毒 發(fā)紺見于心衰肺功能不全等缺氧性疾病 皰疹見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧并發(fā)的病毒性感染,頭面部 若雙側眶周青紫、鼻出血或血跡、枕部或乳突后的淤斑等熊貓眼征象都提示顱底骨折。胸腹、脊柱、四肢檢查 血氣胸、腹部內出血引起

25、的失血性休克，長骨骨折引起的脂肪栓塞等均會導致昏迷,2. 神經系統(tǒng)檢查,顱腦檢查 眼睛是心靈的窗戶，更是顱腦的窗戶 重點檢查眼球及其運動,,（1）.眼裂及眼瞼 昏迷患者一般是眼裂閉合，眼瞼張力松弛。若翻開眼瞼，閉合較快者昏迷較淺，閉合較慢且不完全者較深。 （2）.瞬目動作 昏迷患者瞬目動作消失，對強烈的光線及聲音刺激均無瞬目反應。,（3）.眼

26、球位置及運動眼球的位置眼球分離：左右分離示昏迷較深，上下分離示顱后窩病變雙眼向內下凝視：病變定位在丘腦底部或中腦首端病損。雙眼向一側凝視：側視中樞病損。突眼：見于海綿竇血栓性靜脈炎及頸內動脈海綿竇瘺破裂出血。眼球浮動：淺昏迷時有自發(fā)性水平或垂直浮動，表明腦干功能尚存。眼球震顫：雙眼較快的來回運動，見于雙側大腦半球損害、腦炎、肝昏迷。,（4）. 瞳 孔,正常人瞳孔位于眼球環(huán)形 虹膜的中央，正常為圓形， 雙

27、側等大，直徑2－5mm。瞳孔形狀 瞳孔變?yōu)闄E圓或卵圓形、邊緣不整或呈鋸齒狀，多見于腦干病變。,瞳孔的大小及對光反射,一側散大，光反射消失：鉤回疝雙側散大，光反射消失：中腦病變，中毒（抗膽堿能類、Atropine類、擬交感類、三環(huán)類）雙側散大，光反射存在：中毒（可待因、氰化物、肉毒桿菌、CO）一側縮?。篐orner’s征，鉤回疝早期雙側縮小針尖樣（1mm）：橋腦被蓋部出血，神經梅毒，中毒（嗎啡類、巴比妥類、有機磷

28、、冬眠靈、水合氯醛）,3. 感覺檢查,昏迷程度較輕時，痛覺等淺感覺減退，對疼痛刺激有皺眉、躲避等防御性反應； 深昏迷時各種感覺完全消失。,4. 運動檢查,檢查患者的體位、肢體的姿勢和運動情況（1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻 唇溝變淺。（2）肢體墜落試驗：確定是否癱瘓。（3）肌力：大多數患者不能配合，故常用壓迫眶上神經來觀察口角和肢體活動。（4）肌張力：角弓反張或強直的患者肌張力高，深昏迷則張

29、力低。,（5）肢體異?；顒訐湟順诱痤澮娪诟位杳浴⒎涡阅X病強直性抽搐見于CO、有機磷、氰化物、毒鼠強、番木堿等中毒癲癇發(fā)作見于腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動作見于風濕性腦病,5.反射檢查,（1）.生理反射 由神經系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷引起的昏迷，深淺生理反射對稱性減弱，有時隨昏迷程度的加重深反射亢進。 其它系統(tǒng)疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。,（2).病理反射 原發(fā)或繼發(fā)腦部病變引

30、起的昏迷，病理反射陽性。(3).腦膜刺激征 見于顱內感染、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高等疾病，常見于腦出血和腦膜炎。,（三）實驗室檢查,（1）血常規(guī) HB ↓見于高度貧血、出血性休克 WBC↑見于重癥感染、腦出血、外傷后 應激狀態(tài) WBC↓見于病毒性腦炎、 病毒性腦膜炎、 傷寒,（2）尿常規(guī)尿糖陽性且酮體陽性： 考慮糖尿病酮癥酸中毒昏迷尿糖陽

31、性而酮體陰性： 考慮糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、腦出血等。尿蛋白陽性： 見于尿毒癥、子癇合并腎損害、高血壓腦病、腦出血等尿膽紅素、尿膽素陽性： 見于肝昏迷、急性感染合并肝損害,（3）血電解質對電解質紊亂的診斷和治療有指導意義。（4）血糖高血糖：首先應想到應激反應，若去除反應因素外則考慮糖尿病性昏迷，并進一步查酮體，以確診糖尿病昏迷的原因。低血糖：見于重癥肝損

32、傷、胰島素休克、胰島細胞瘤。,（5）腎功能 BUN高度↑確診為尿毒癥，輕度↑見于休克、感染、低鈉血癥、消化道出血和糖尿?。?）肝功能檢查對肝昏迷有確診意義（7）血氨升高見于各種原因引起的肝性腦病（8）血碳氧血紅蛋白試驗陽性，應確診為co中毒,（四）輔助檢查,1.心電圖 應結合癥狀、體征對心梗、心律失常等做出判斷，另外波形正常者不能排除疾病的可能2.腦電圖：昏迷者為持續(xù)S波3.CT、