神經(jīng)科重癥病人的監(jiān)護(hù)

1、汪 銀 洲福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)科重癥病人的監(jiān)護(hù),神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù),重癥監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題,哪些病人需要進(jìn)入ICU?,哪些病人需要重癥監(jiān)護(hù),神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)四大急診,急性腦血管病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血 腦梗死格林-巴利綜合癥上升性麻痹重癥肌無(wú)力危象癲癇持續(xù)狀態(tài),什么樣病人要進(jìn)入ICU??,蛛網(wǎng)膜下腔出血7 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷15 病程不到1周 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不斷惡化 并發(fā)癲癇和神經(jīng)源性肺水腫 出現(xiàn)吸入性肺炎和

2、心律失常,什么樣病人要進(jìn)入ICU??,大腦半球出血 8 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 CT上發(fā)現(xiàn)腦干移位5 高血壓，血壓波動(dòng)明顯 反復(fù)癲癇發(fā)作 并發(fā)凝血疾病 需要機(jī)械通氣,什么樣病人要進(jìn)入ICU??,小腦和腦干出血 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 CT或臨床有腦干受壓的征象6 心律失常 需要機(jī)械通氣腦靜脈血栓 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 CT上發(fā)現(xiàn)出血性梗死 癲癇 懷疑肺栓塞,什么樣病人要進(jìn)入ICU??,大腦半球梗死

3、出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 CT上出現(xiàn)腦水腫或梗死后出血證 據(jù)、癲癇、心衰基底動(dòng)脈閉塞 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 需要機(jī)械通氣,什么樣病人要進(jìn)入ICU??,小腦梗死 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 CT或臨床上有腦干受壓的證據(jù) 心律失常癲癇持續(xù)狀態(tài) 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 需要機(jī)械通氣或氣管插管 靜脈注射足量苯妥英鈉后仍有發(fā)作 躁動(dòng),什么樣的病人要進(jìn)入ICU??,格林巴利綜合征肺活量≤18ml/kg，或下降了50%、呼吸

4、困難、臨床快速進(jìn)展、在血漿交換治療時(shí)出現(xiàn)低血壓、肺炎、肺膿腫重癥肌無(wú)力膽堿能危象、肌無(wú)力危象，伴神經(jīng)肌肉衰竭(肺活量≤18ml/kg，或下降了50%)、肌無(wú)力。,什么樣病人要進(jìn)入ICU??,急性細(xì)菌性腦膜炎 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷 CT上腦水腫的證據(jù) 盡管使用抗生素，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀繼續(xù)惡化 癲癇、休克、肺浸潤(rùn)腦膿腫 嗜睡、昏睡、昏迷、癲癇、CT上多處病灶病毒性腦炎 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷、CT上出現(xiàn)腦水腫證據(jù)

5、、癲癇,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)要求,醫(yī)師：神經(jīng)科醫(yī)師或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師護(hù)師：每個(gè)患者有一名護(hù)士監(jiān)護(hù)設(shè)備：中風(fēng)ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)設(shè)備、神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備中心工作：包括監(jiān)護(hù)和處理腦水腫、腦血流、腦電活動(dòng)、一般狀況和心肺功能以及手術(shù)后監(jiān)護(hù),急 性 腦 血 管 病重癥監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題,一 般 狀 況 的 監(jiān) 護(hù),持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容 間斷監(jiān)測(cè)內(nèi)容,間斷監(jiān)測(cè)內(nèi)容,意識(shí)水平神經(jīng)功能血糖電解質(zhì)紅細(xì)胞壓積CT,持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,心臟監(jiān)護(hù)：心房纖顫、

6、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心肌梗塞以及室性心律失常血氧飽和度血壓體溫有關(guān)顱內(nèi)壓的問(wèn)題,心臟監(jiān)護(hù)的重要性,6%患者一月內(nèi)因心律失常而猝死中風(fēng)患者中合并冠脈病變的比例非常高有嚴(yán)重心律失常的患者死亡率可達(dá)80%其他未報(bào)告的病例無(wú)缺血性心肌疾病的中風(fēng)患者心電圖和心肌功能也會(huì)受到影響,急性中風(fēng)患者接受心臟監(jiān)護(hù)的建議標(biāo)準(zhǔn)（歐洲）,所有中風(fēng)患者至少進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)護(hù)有心臟病史監(jiān)護(hù)到離開(kāi)中風(fēng)監(jiān)護(hù)單元沒(méi)有心臟病史，但近期出現(xiàn)EC

7、G異常、心律失常、CK-MB水平增高者監(jiān)護(hù)到這些異常消失所有中風(fēng)患者或TIA患者，如果原無(wú)心血管病或原有心血管病現(xiàn)在病情加重，應(yīng)考慮心臟灌注和功能的評(píng)價(jià),循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)內(nèi)容,臨床觀(guān)察的內(nèi)容◆意識(shí)和表情：患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷，這些提示可能有腦灌流不良◆皮膚色澤：是擴(kuò)容或脫水治療效果觀(guān)察的最直觀(guān)指標(biāo)◆體溫：肢端體溫明顯低于正常是周?chē)h(huán)血容量不足的重要指征◆尿量：記錄每小時(shí)尿量，可用以估計(jì)組織血液灌流，監(jiān)測(cè)腎功

8、能。當(dāng)每小時(shí)尿量小于30 ml，又排除腎性和腎后性的原因時(shí)，即表示組織灌注不足或循環(huán)衰竭,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)內(nèi)容,需臨床監(jiān)測(cè)的內(nèi)容心電圖心率 血壓,持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,ECG：心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心肌梗塞以及室性心律失常血氧飽和度血壓體溫顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥監(jiān)護(hù)及預(yù)防,重視呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)在腦損傷處理中的地位改善通氣和組織供氧：注意體位；定時(shí)翻身；清除分泌物、血液、嘔吐物等 除保持呼吸道通暢、嚴(yán)密觀(guān)

9、察呼吸情況外，還應(yīng)注重監(jiān)測(cè)給氧的真正效果，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)作血?dú)夥治?腦中風(fēng)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的特殊性,部分病人因球麻痹或假性球麻痹導(dǎo)致咳痰無(wú)力舌根后綴發(fā)生率比較高，應(yīng)與高度重視神經(jīng)源性肺水腫的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和合理處理：大多數(shù)起病急，發(fā)展快，可于顱腦損傷后早期就出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、缺氧、發(fā)紺，可有心悸，主訴胸痛，偶發(fā)低熱，可有大量血性泡沫痰、兩肺濕口羅音及血壓升高,神經(jīng)源性肺水腫監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng),在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)維持肺功能監(jiān)護(hù)過(guò)程中

10、的一些操作在急性顱腦損傷后的最初48h應(yīng)該盡量避免，有害的刺激，如吸痰、翻身、洗澡應(yīng)特別注意應(yīng)推廣無(wú)痛性操作，以防止顱內(nèi)壓階梯性升高應(yīng)防止病人出現(xiàn)顫抖,神經(jīng)源性肺水腫監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng),體位：應(yīng)使病人采取頭高足低位(床頭抬高3O度)，以促進(jìn)腦靜脈引流和利于腦脊液流動(dòng)，改善肺功能。如果有活動(dòng)床可使病人緩慢翻身。在翻身的過(guò)程中及翻身后，病人的頸部應(yīng)處于中線(xiàn)中立位，以維持靜脈回流，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓吸痰：可使顱內(nèi)壓增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，時(shí)間應(yīng)非

11、常短暫，最佳時(shí)機(jī)目前沒(méi)有達(dá)成一致,腦血管病給氧指征及方法,指征：脈搏血氧測(cè)量，如SO2<90%，氧流量：2～4升/分鐘濃度：禁忌高濃度給氧，限制濃度28％,持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,ECG：心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心肌梗塞以及室性心律失常血氧飽和度血壓體溫少數(shù)患者需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),有關(guān)血壓的問(wèn)題,腦卒中患者早期的血壓升高是機(jī)體啟動(dòng)了自身保護(hù)機(jī)制過(guò)度或過(guò)快降壓弊>利檢測(cè)血壓的頻率問(wèn)題：溶栓病人Q15min

12、×2h，Q30min ×6h，Q1h ×16h，其他病人酌情處理什么樣的血壓應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理,降壓的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題,腦梗死早期：如>220/120mmHg應(yīng)緩慢處理出血性：SP>180mmHg或DP>105mmHg溶栓前后：保持血壓在180/105以下恢復(fù)期：按高血壓常規(guī)治療腦出血：急性期：>=200/110mmHg應(yīng)處理，170～200/100～110mmHg觀(guān)察恢復(fù)

13、期：按高血壓常規(guī)治療,降壓的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題,SAH：可將血壓降至正常水平TIA：多無(wú)需降壓◆特殊情況：合并大血管狹窄16時(shí)如過(guò)度降壓，則可有腦缺血癥狀或誘發(fā)腦梗死◆應(yīng)注意觀(guān)察的內(nèi)容：病人易疲勞、打哈欠、血壓雖下降但頭暈沒(méi)有好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)頭暈、原有的癥狀加重或再現(xiàn),持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,ECG：心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心肌梗塞以及室性心律失常血氧飽和度血壓體溫顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),體 溫 問(wèn) 題,體溫增高的原因及其特點(diǎn)◆反

14、應(yīng)吸收熱17◆中樞性高熱18◆感染目前臨床體溫的處理方法◆一般降溫◆治療性低體溫,降溫的方法,對(duì)年輕患者、體質(zhì)較好者采用鋪冷水床墊，頭部置顱腦降溫儀年老體弱者采用冰帽及自制冰袋放置頭部、腹股溝、腋窩等大血管處進(jìn)行降溫對(duì)冷刺激特別敏感者，只在頭部置冰塊或冰帽必要時(shí)口服對(duì)乙酰基酚,降溫過(guò)程中的注意事項(xiàng),嚴(yán)密監(jiān)控體溫變化，腋窩可持續(xù)性放置體溫表，每半小時(shí)至1小時(shí)查看1次防止降溫導(dǎo)致局部?jī)鰝绑w溫下降時(shí)肌肉震顫而出現(xiàn)血鉀和顱內(nèi)

15、壓的變化 凌晨2～4時(shí)為腦水腫的高發(fā)期，此時(shí)的腦溫非常關(guān)鍵查看降溫儀及冷水床的工作運(yùn)行情況保持體溫在35～36℃以下,降溫過(guò)程中的注意事項(xiàng),低溫療法必須堅(jiān)持到底，切忌斷斷續(xù)續(xù)嚴(yán)格掌握停止降溫的時(shí)間，一般掌握在10～20日，嚴(yán)重者可長(zhǎng)達(dá)30日以上。撤離應(yīng)逐漸撤離時(shí)先從周?chē)绺构蓽?、腋窩等處開(kāi)始，維持體溫在35～36℃7～8日后再撤離頭部冰袋或冰塊,以起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用及時(shí)翻身拍背，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保持水、電解質(zhì)的平衡,持續(xù)

16、監(jiān)測(cè)內(nèi)容,ECG：心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心肌梗塞以及室性心律失常血氧飽和度血壓體溫顱內(nèi)壓的檢測(cè),腦 水 腫顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護(hù),臨床常見(jiàn)的腦水腫類(lèi)型,細(xì)胞毒性腦水腫血管源性腦水腫間質(zhì)性腦水腫滲壓性腦水腫,腦水腫的常見(jiàn)類(lèi)型及其發(fā)生機(jī)理,Neuroscience,2019:129,851-860,,,腦水腫的常見(jiàn)類(lèi)型及其發(fā)生機(jī)理,腦卒中腦水腫的衍變規(guī)律,一般情況下：72小時(shí)為水腫高峰，7～10天左右消

17、退遲發(fā)性腦水腫：2周后CT檢查未見(jiàn)原發(fā)灶加重或出現(xiàn)新的出血灶而原病灶周?chē)[范圍較前擴(kuò)大者，臨床上稱(chēng)其為遲發(fā)性腦水腫。,腦水腫的臨床觀(guān)察,患者可表現(xiàn)困倦、頭痛和嘔吐凝視麻痹4或外展麻痹瞳孔的改變10周期性呼吸1視乳頭水腫 2 3,腦疝的分類(lèi)和臨床觀(guān)察,顳葉鉤回疝枕骨大孔疝大腦廉下疝中心疝,顳葉鉤回疝的觀(guān)察,典型表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔擴(kuò)大早期表現(xiàn)：瞳孔對(duì)光反射遲鈍 顱內(nèi)壓增高的癥狀運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)改變生命體征紊亂,枕骨大

18、孔疝的觀(guān)察,雙側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸緩慢、不規(guī)則，發(fā)展迅速可突然呼吸停止血壓短暫上升后逐漸下降，脈搏變細(xì)快，最后循環(huán)衰竭可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，由于小腦受損，肌張力和深反射均消失,各種類(lèi)型腦疝示意圖,大腦鐮下疝的發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法,顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫生命體征：血壓增高、脈搏減慢、脈壓增大是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)（柯興氏反應(yīng)）。但這種反應(yīng)多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高，而在

19、慢性顱內(nèi)壓增高的病人中并不明顯顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：多為有創(chuàng)性，臨床開(kāi)展受到一定的限制,顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理的特殊性,Acta Annesthesiol Scand,2019,46:929~941,觀(guān)點(diǎn)一：正確理解壓差的作用,壓差對(duì)顱內(nèi)壓的影響及其在護(hù)理中的注意事項(xiàng),出入量的動(dòng)態(tài)平衡顱高壓時(shí)患者的頭位問(wèn)題保持頸靜脈的通暢理想血壓?jiǎn)栴}保持微循環(huán)的重要性,觀(guān)點(diǎn)二：顱內(nèi)壓變化的體積/壓力關(guān)系,,,體積壓力反應(yīng)(volume-pressure

20、 response，VPR)： 當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過(guò)臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。體積／壓力關(guān)系曲線(xiàn)：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線(xiàn)性關(guān)系而是類(lèi)似指數(shù)關(guān)系。,重視顱內(nèi)壓增高的臨界點(diǎn),顱內(nèi)壓有一定的代償能力，當(dāng)這種代償機(jī)能消耗之后，同樣量的體積增加，即使其量少到1 m1，也會(huì)引起顱內(nèi)壓的急劇增高。最后，只要附加任何一個(gè)其他

21、顱內(nèi)壓增高的因素，如肺部并發(fā)癥、咳嗽、用力大便、主動(dòng)翻身等， 也會(huì)打破顱內(nèi)壓的病理性平衡， 促發(fā)腦疝形成,壓力-體積曲線(xiàn)對(duì)護(hù)理的思考,體位：頭部和上身抬高20～30度避免外物或體位壓迫頸靜脈避免采用可能掩蓋癥狀或誘導(dǎo)神經(jīng)功能惡化的措施如含糖靜脈注射液和半張液避免患者腹壓增高的一些動(dòng)作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主動(dòng)用力的運(yùn)動(dòng)等翻身時(shí)保持頭在中立位,顱高壓病人護(hù)理注意事項(xiàng),脫水劑的使用注意事項(xiàng)◆125ml甘

22、露醇要求20min用完◆甘露醇不納入液體入量的計(jì)算◆甘露醇使用的時(shí)間間隔問(wèn)題◆甘露醇使用安全性問(wèn)題：確保液體入量和合理滲透壓（180～310mOsm/L）◆大劑量甘露醇靜脈推注時(shí)的注意事項(xiàng),間斷監(jiān)測(cè)內(nèi)容,意識(shí)水平神經(jīng)功能血糖電解質(zhì)紅細(xì)胞壓積,,判定項(xiàng)目 得分A.睜眼動(dòng)作 1.自動(dòng)睜眼 4 2.言語(yǔ)呼喚后睜眼反應(yīng)

23、 3 3.疼痛刺激后睜眼反應(yīng) 2 4.對(duì)疼痛刺激無(wú)睜眼反應(yīng) 1B.言語(yǔ)反應(yīng) 1.有定向力 5 2.對(duì)話(huà)混亂 4 3.不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ) 3 4.不能理解語(yǔ)言 2 5.無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)

24、 1C.運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1.能按吩咐做肢體活動(dòng) 6 2.肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng) 5 3.肢體有屈曲逃避反應(yīng) 4 4.肢體異常屈曲 3 5.肢體直伸 2 6.肢體無(wú)反應(yīng) 1D.瞳孔光反應(yīng) 1.正常

25、 5 2.遲鈍 4,判定項(xiàng)目 得分3.兩側(cè)反應(yīng)不同 34.大小不等 25.無(wú)反應(yīng) 1E.腦干反射 1.全部存在 5 2.睫毛反射消失

26、 4 3.角膜反射消失 3 4.眼腦及眼前庭反射消失 2 5.上述反射均消失 1F.抽搐 1.無(wú) 5 2.局限性抽搐 4 3.陣發(fā)性大發(fā)作 3 4.持續(xù)大發(fā)作

27、 25.松弛狀態(tài) 1G.自發(fā)性呼吸1.正常 52.周期性 43.中樞過(guò)度換氣 34.不規(guī)則或低呼吸 25.無(wú) 1,,,,,格拉斯哥－匹斯堡昏迷評(píng)分表,常

28、用腦干生理反射檢查,眼輪匝肌反射（1）：檢查者用拇指向外上方牽開(kāi)患者眉梢外側(cè)皮膚，并用叩診錘輕叩拇指引起同側(cè)眼輪匝肌收縮垂直眼腦反射（2)：頭俯仰時(shí)雙眼球與頭的動(dòng)作呈反方向上下垂直移動(dòng)瞳孔反射(3)：光刺激引起瞳孔縮小水平眼腦反射(4)：頭左右移動(dòng)時(shí)雙眼球向相反方向水平移動(dòng)眼心反射(5)：壓迫眼球引起心率減慢,常用腦干生理反射的意義,分別反映不同平面腦干的損害： 1和2間腦、 3中腦、 4橋腦、 5延腦瞳孔反射的消失，預(yù)示損傷

29、已達(dá)中腦平面，對(duì)預(yù)后是一個(gè)重要的臨界指標(biāo)， 死亡率極高眼心反射消失，則表示已失去搶救價(jià)值腦干五個(gè)生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標(biāo),昏迷程度的判斷,間斷監(jiān)測(cè)內(nèi)容,意識(shí)水平神經(jīng)功能血糖電解質(zhì)紅細(xì)胞壓積CT,常用神經(jīng)功能的評(píng)定,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS)斯堪的那維亞卒中量表（SSS）歐洲卒中量表（ESS）中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分表改良Rankin量表日常生活活動(dòng)能力量表（Bart

30、hel Index),胃腸道并發(fā)癥監(jiān)護(hù)及預(yù)防措施,應(yīng)激性胃腸黏膜病變較為常見(jiàn)：損傷后24小時(shí)之內(nèi)即出現(xiàn)，在72～96小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，護(hù)理注意事項(xiàng)：◆患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的配制及輸送要注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則◆可通過(guò)重力或泵控制輸注營(yíng)養(yǎng)液，灌注時(shí)要控制其速度，溫度掌握在24～36℃ ，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)輸注完畢，減少細(xì)菌污染的機(jī)率◆護(hù)理中要觀(guān)察腸鳴音，觀(guān)察排便量、顏色及黏稠度，作好記錄，大便常規(guī)檢查、糞便培養(yǎng)◆應(yīng)保持肛周皮膚清潔，

31、隨時(shí)更換床單，以保證床單整潔,泌尿系并發(fā)癥監(jiān)護(hù)及預(yù)防措施,在急性期，記出入量必須包括24小時(shí)出入量及每小時(shí)尿量須觀(guān)察有無(wú)高熱、氣管切開(kāi)等其他方式丟失體液的情況神志不清者，應(yīng)及早插鼻飼管喂食，以利于水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善留置尿管者，除每日清洗會(huì)陰外，應(yīng)每日用0.2％的碘伏棉球消毒兩次，必要時(shí)予以膀胱沖洗，可有效預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生如果患者合并泌尿系損傷，要注意排尿情況及是否含血，記錄尿色、量及性質(zhì)，并注意是否有尿路感染,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

32、定的問(wèn)題,介紹歐洲采用的自然療法低血鈉的重要性血糖的有關(guān)問(wèn)題腎功能血漿滲透壓,特殊治療病人的監(jiān)護(hù),動(dòng)、靜脈溶栓后的監(jiān)護(hù)腦血管造影和血管內(nèi)治療后的監(jiān)護(hù)抗凝治療病人的監(jiān)護(hù)分水嶺腦梗死病人的護(hù)理,動(dòng)脈溶栓護(hù)理注意事項(xiàng),術(shù)后臥床24小時(shí)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)用砂袋加壓包扎8小時(shí)，24小時(shí)后拆除加壓繃帶避免增加腹壓，囑病人咳嗽時(shí)用手按壓穿刺點(diǎn)，防止穿刺點(diǎn)出血觀(guān)察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體溫度、顏色，注意穿刺部位有無(wú)出血及血腫，并每15分鐘

33、測(cè)定足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，共2小時(shí)，鼓勵(lì)多飲水，以促進(jìn)造影劑的排出注意患肢保持抬高，利于靜脈血液回流如術(shù)后病情平穩(wěn)，3天后患者即可出院,頸動(dòng)脈支架術(shù)護(hù)理,術(shù)后護(hù)理：術(shù)后病人進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行8～24h監(jiān)護(hù)，全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀(guān)察其神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，防止并發(fā)癥臥位與休息：病人取仰臥或側(cè)臥位，頭部不能過(guò)高，小于3O度注意患側(cè)頸部不可過(guò)度前屈，頸部避免按壓，以免影響腦血液循環(huán)翻身幅度要小，動(dòng)作要輕柔，穿刺側(cè)下肢平伸制動(dòng)，術(shù)后臥

34、床體息1d，限制活動(dòng)1周，防止支架脫落,頸動(dòng)脈支架術(shù)護(hù)理,檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，防止并發(fā)癥觀(guān)察術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄及血運(yùn)改善情況，給予頸動(dòng)脈超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率(不能小于60次／min)觀(guān)察是否有頸部包塊、頸痛、頭痛、頭暈、偏盲、失語(yǔ)，肢體是否有抽搐或癱瘓加重等術(shù)后24h每h評(píng)估1次,口服抗凝劑的護(hù)理,教育病人高度重視抗凝劑的重要性必須在每天固定時(shí)間正確服用每天的用量，若發(fā)現(xiàn)漏服后不論何時(shí)均應(yīng)立即補(bǔ)上原劑量。切不要

35、追加劑量，但要連續(xù)3 d在該時(shí)間服藥，爾后每次提前或推遲2 h，連續(xù)3 d逐漸調(diào)整到方便的時(shí)間盡量避免其他藥物干擾，定量富含vitk的飲食避免一切可能的外傷注意病人可能出血或抗凝劑不足的表現(xiàn),分水嶺梗死的概念,分水嶺腦梗死病人護(hù)理注意事項(xiàng),分水嶺腦梗死的發(fā)生機(jī)理充足液體的重要性病重進(jìn)食差或不能進(jìn)食的患者的補(bǔ)液和進(jìn)食問(wèn)題不要輕易降壓護(hù)理中注意保護(hù)頸部,癲癇發(fā)作和癲癇狀態(tài)觀(guān)察和監(jiān)護(hù),癲 癇 的 概 念,癲癇是多種原因引起的

36、大腦神經(jīng)元反復(fù)發(fā)作的異常放電所致暫時(shí)性腦功能失調(diào)病因的復(fù)雜性發(fā)作性的反復(fù)性癥狀的多樣性形式的刻板性腦電圖在診斷中的重要性,需明確的幾個(gè)概念,癲癇發(fā)作癲癇癲癇綜合癥腦電圖發(fā)作,細(xì)心觀(guān)察及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性發(fā)作,患者發(fā)作時(shí)應(yīng)觀(guān)察的內(nèi)容◆睜閉眼情況◆肢體的軟硬、發(fā)作的先后順序及對(duì)稱(chēng)性◆眼睛和頭的位置及瞳孔的大小◆事后的記憶◆發(fā)作后狀態(tài)◆發(fā)作當(dāng)時(shí)的病理反射◆其他：發(fā)作時(shí)的環(huán)境、語(yǔ)言有無(wú)停止、自動(dòng)癥、尿失禁等,癲癇狀態(tài)護(hù)理注

37、意事項(xiàng),聲音、光線(xiàn)、溫度等微小刺激均可引起患者新的發(fā)作，故在工作中應(yīng)注意做到診療護(hù)理操作相對(duì)集中，避免或減少對(duì)患者的不良刺激由于腹肌的收縮，患者可出現(xiàn)嘔吐，故發(fā)作時(shí)應(yīng)予禁食，以免造成窒息患者易發(fā)生唇舌咬傷，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔的護(hù)理，必要時(shí)在一側(cè)上下臼齒問(wèn)放一塊纏有紗布的壓舌板,癲癇狀態(tài)護(hù)理注意事項(xiàng),發(fā)作時(shí)和發(fā)作后意識(shí)障礙的判斷發(fā)作后昏迷病人的注意事項(xiàng)在使用止痙劑時(shí)有可能造成呼吸停止，應(yīng)做好氣管插管的準(zhǔn)備教育病人服藥的重要性和停藥的危

38、害性教育病人認(rèn)識(shí)癲癇服藥的注意事項(xiàng),有關(guān)癲癇的科普宣傳,癲癇的手術(shù)問(wèn)題癲癇手術(shù)的目的和可能達(dá)到的效果癲癇灶和致癇灶的區(qū)別，致癇灶定位對(duì)手術(shù)的重要性癲癇的根治問(wèn)題以及癲癇刀的理解市面中成藥的評(píng)價(jià)癲癇治療的目標(biāo)癲癇及其藥物對(duì)小孩認(rèn)知功能的影響問(wèn)題,重癥肌無(wú)力危象及其監(jiān)護(hù),重癥肌無(wú)力危象的識(shí)別和觀(guān)察,何謂危象？膽堿能危象肌無(wú)力危象反拗危象 三種危象識(shí)別的經(jīng)驗(yàn)之談,護(hù) 理 的 特 殊 性,心理護(hù)

39、理：情緒激動(dòng)可加重病情避免使用誘發(fā)肌無(wú)力危象的藥物使用激素可出現(xiàn)肌無(wú)力加重或誘發(fā)危象進(jìn)食選擇在服藥后30分鐘指導(dǎo)進(jìn)食，避免誤吸和食物堵塞呼吸道發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)通知醫(yī)師：呼吸費(fèi)力、煩躁不安、大汗、咳痰無(wú)力、說(shuō)話(huà)費(fèi)力、紫紺等無(wú)力和缺氧表現(xiàn),急、慢性格林-巴利綜合征病情觀(guān)察及護(hù)理特殊性,病 情 觀(guān) 察,呼吸肌麻痹是本病死亡的重要原因◆監(jiān)測(cè)血氧飽和度◆注意早期發(fā)現(xiàn)缺氧的臨床表現(xiàn)如紫紺、病人煩躁等◆觀(guān)察胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度◆