昏迷急診救治課件

1、先救命、后辨病 --昏迷急診救治,宜昌市第一人民醫(yī)院急診科趙建華,昏迷,意識障礙的程度： 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷,昏迷病因（一）,一、顱內(nèi)疾病1、顱內(nèi)感染性疾??；2、腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂；主動脈夾層；3、顱內(nèi)占位性疾病；4、閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫；5、顱內(nèi)壓增高綜合征；6、癲癇。,昏迷病因（二）,二

2、、全身性疾病1、全身急性感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥2、內(nèi)分泌疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖3、代謝障礙性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；4、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂5、中毒性疾病： CO、有機(jī)磷、乙醇、藥物等6、物理因素所致疾?。褐惺?、電擊傷、高原病等。,病例一,患者男，45歲，被發(fā)現(xiàn)昏迷半小時伴嘔吐。肥胖體型，中度昏迷，鼾聲呼吸，面色紫紺。,你接診后第一步干什么？,1、

3、找二線醫(yī)師2、吸氧3、生命體征監(jiān)測4、詢問病史及體檢明確診斷5、掛水6、其它,第一步開放氣道及吸氧,擺放體位，清除異物，仰頭提頦,呼吸氣囊輔助通氣,放入口咽通氣道,,,,有條件則氣管插管,NEXT？,,第二步建立靜脈通道,1、必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時搶救給藥--留置針2、對于休克血壓，開通兩條靜脈通道。,NEXT？,第三步,全程生命體征監(jiān)測 請示二線醫(yī)

4、師,NEXT？,第四步,詢問病史及體檢：既往高血壓。體檢：BP220/120mmHg,SPO2 94%,肥胖體型，中度昏迷，右側(cè)瞳孔4mm，光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔2.5mm，光反射存在，雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及干濕啰音，心率62次/分，律齊有力，腹部(-),左側(cè)病理征陽性。初步檢查：手指血糖：16.8mmol/l，腎功能電解質(zhì)，血常規(guī)，心電圖,NEXT？,初步診斷：高血壓3級 腦血管意外,第五步,初步治療：1、控制顱內(nèi)壓2、控制血壓

5、3、控制血糖,NEXT？,第六步,轉(zhuǎn)運(yùn)：行CT檢查及?？茣\、入院、手術(shù)治療、轉(zhuǎn)院1.全程生命體征監(jiān)測，吸氧，防止窒息2.全程醫(yī)護(hù)陪護(hù)，病情變化隨時處理3.攜帶物品：呼吸氣囊、（氣管插管），安定,病例二,患者女，52歲，被發(fā)現(xiàn)昏迷1小時，既往糖尿病史，入院查體：T不升，P 128次/分，R 25次/分，BP62/36mmHg，SPO2 90%，淺昏迷，全身皮膚干燥，重度脫水貌，眼眶深陷，瞳孔3.5mm，對光反射存在，張口深大呼吸

6、，可聞及爛蘋果氣味，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心率128次/分，律齊，心音可，腹（-），雙下肢不腫，四肢肌力肌張力低，未引出病理征入院隨機(jī)手指血糖32.3mmol/l,初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒？ 糖尿病高滲昏迷？ 低血容量休克,第一步,初步處理（一）：1、體位、開放氣道、吸氧2、雙靜脈通路3、全程生命體征監(jiān)測4、檢驗(yàn)：血尿常規(guī)、血糖腎功能電解質(zhì)、

7、（血?dú)夥治觯?、留置尿管監(jiān)測尿量,NEXT？,第二步,處理休克：液體復(fù)蘇 2007低血容量休克指南：復(fù)蘇前可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對輸液速度及容量進(jìn)行指導(dǎo)。目的是量化輸液時的心血管反應(yīng)，快速糾正容量缺失，盡可能減少容量過負(fù)荷的風(fēng)險和可能的副反應(yīng)尤其肺水腫。方法：選擇1000ml 晶體溶液或500 ml膠體在30分鐘內(nèi)輸入進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)其后的液體治療。血管活性藥物,NEXT？,第二步,控制血糖：提倡小劑量短效胰島

8、素治療首次負(fù)荷量：0.15u/Kg IV RI+生理鹽水 靜脈泵入（ 0.1U/kg/h ）,NEXT？,第三步,檢驗(yàn)回報(bào) 血生化：BUN 24.3mg/dl，Cr 280.4，Glu 33.8mmol/l， 血?dú)猓篜H 7.157，PCO2 27.7，PO2 74.3，HCO3-16，BE -11 電解質(zhì)：K+ 2.28，Na+163.5，Cl-120.5 尿酮體+++診斷：糖尿病

9、酮癥酸中毒 糖尿病高滲昏迷 低血容量休克,問題,問題一：如何正確降糖治療？問題二：高滲狀態(tài)時如何選擇補(bǔ)液的液體性質(zhì)？問題三：患者需不需糾正酸中毒 ？問題四：當(dāng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時，是否應(yīng)該暫停胰島素降糖？嚴(yán)重低血鉀而又無尿時該怎樣治療？,問題一：如何正確降糖治療？,首次負(fù)荷量：0.15u/Kg IV RI+生理鹽水 靜脈泵入（ 0.1U/kg/h ）每小時監(jiān)測血糖下

10、降約3.9-6.1 mmol/l/h 血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦細(xì)胞和腦間質(zhì)致腦水腫觀察2h血糖無下降考慮胰島素抵抗，加倍胰島素用量或換用人胰島素目標(biāo)值：血糖≤11.1mmol/L+尿酮轉(zhuǎn)陰后續(xù)胰島素皮下治療（停止胰島素泵30-60分鐘前）： 0.5u-0.6/Kg皮下注射（早） 0.25u-0.3/Kg皮下注射（晚）,問題二：高滲狀態(tài)時如何選擇補(bǔ)液的液體性質(zhì)？,1、輸液量可按原體

11、重的10%估 1000~2000ml/前4小時內(nèi) 4000~5000ml/24小時內(nèi)2、血糖>13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉3、血糖 13.9mmol/L ）處理：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血漿滲透壓大于350mOsm/L或血鈉高于155mmol/L，無休克者，可給予0.45％～0.6％的低滲鹽水 鼻飼溫開水：消化道補(bǔ)液聯(lián)合靜脈

12、補(bǔ)液。前者補(bǔ)液量可占全量的1/3-1/2，尤其適合心功能不良者,問題三：患者需不需糾正酸中毒 ？,胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.0或HCO3-<5mmol/L時用小量碳酸氫鈉，使PH ≥7.0NaHCO3三大危害： 低血鉀 中樞神經(jīng)反常性酸中毒（二氧化碳透過血腦屏障的彌散能力快于碳酸氫根，快速補(bǔ)堿后腦脊液pH呈反常性降低） 氧合血紅蛋白釋氧障礙，加重組織缺氧，有誘發(fā)和加重腦水腫的危險,問題四：當(dāng)發(fā)

13、現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時，是否應(yīng)該暫停胰島素降糖？嚴(yán)重低血鉀而又無尿時該怎樣治療？,1、常規(guī)補(bǔ)鉀原則: 鉀<5.2mmol/L可靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀總量：氯化鉀6~10克 見尿補(bǔ)鉀2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時，是否應(yīng)該暫停胰島素降糖？高血糖是引起低血鉀的主要原因，不控制血糖低血鉀將難以糾正3、嚴(yán)重低血鉀而又無尿時該怎樣治療？靜脈泵入鉀≤0.5g/L,目標(biāo)血鉀≥3.0mmol/L,診斷：意識喪失 ，對各種刺激的反應(yīng)減弱或消失，

14、生命體征存在,,開放氣道吸氧開放靜脈通道生命體征監(jiān)測,,,,,,盡快查找病因,處理,監(jiān)護(hù),并發(fā)癥治療,測T、P、R、BP、心電圖觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動頭部降溫、必要時使用氯丙嗪25~50mg 肌注安全護(hù)理留置尿管，記24小時出入量,,窒息泌尿道感染呼吸道感染多器官功能衰竭,,脫水、利尿、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流蘇醒劑應(yīng)用（納絡(luò)酮）抽搐：地西泮嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息）甲氧氯普胺：10