急診救治流程優(yōu)化

1、AMI急診救治流程的優(yōu)化,河南省人民醫(yī)院李 兵,救治理念,時(shí)間就是心?。粫r(shí)間就是生命；時(shí)間就是生活質(zhì)量。,盡早、完全、持續(xù)的開通“罪犯血管”,救治原則,現(xiàn)狀,中國每年有60萬急性心肌梗死病人，其中僅2萬人接受了急診介入治療，9萬人（15.4%）接受了靜脈溶栓治療。在眾多亟待解決的問題中，急性心肌梗死急診救治流程的不暢、不規(guī)范和不合理是關(guān)鍵所在。,流程的優(yōu)化,院前院內(nèi),院前優(yōu)化,政策 社會(huì)人員的培訓(xùn) 急救醫(yī)師

2、的培訓(xùn) 遠(yuǎn)程急救系統(tǒng)患者未到，信息先行 院前溶栓,,,Nallamothu BK, el at. Am J Cardiol 2003;92:824–6.,The Early Retavase-Thrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 trial,北美20個(gè)緊急醫(yī)療中心實(shí)驗(yàn)組-315例STEMI患者 對(duì)照組-630例STEMI患者考查指標(biāo)：節(jié)省時(shí)間、并發(fā)癥

3、實(shí)驗(yàn)組溶栓時(shí)間平均為31分鐘（24-37分鐘）；對(duì)照組平均為63分鐘（48-89分鐘），節(jié)省了32分鐘。,David A. J AmColl Cardiol 2002;40:71–7,,,,,,,,Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:2686–92.,,,Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:2686–92.,CAPTIM試驗(yàn),840例STEMI患者421例患者行直接P

4、CI；419例患者行院前溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪5年,,,實(shí)線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，直接PCI死亡率：12.6%；溶栓組：9.7%，P=0.18,,,實(shí)線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，,,,實(shí)線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，,Results From the French Nationwide USIC 2000 Registry,Danchin N, el at. Circulation 20

5、04;110:1909 –15.,,It seems reasonable to expect that if fibrinolytic therapy could be started at the time of prehospital evaluation, a greater number of lives could be saved,Antman EM, Circulation 2004;110:588–636.,,方法簡單

6、安全但是我國開展現(xiàn)狀不容樂觀設(shè)備？技術(shù)？風(fēng)險(xiǎn)？醫(yī)務(wù)人員?。?！,院內(nèi)優(yōu)化,有介入資質(zhì)的醫(yī)院無介入資質(zhì)的醫(yī)院,直接PCI優(yōu)于院內(nèi)溶栓90%適合70%-90%病人血流達(dá)到TIMI3級(jí)避免溶栓導(dǎo)致的大出血,有介入資質(zhì)的醫(yī)院,,,Keeley EC, el at. Lancet.2003 Jan 4;361(9351):13-20,,,,,Nallamothu BK, el at. Am J Cardiol 2003;92

7、:824–6.,,,,,Magid DJ, el at. JAMA 2005;294:803–12.,,,Magid DJ, el at. JAMA 2005;294:803–12.,,,薛迎生，等. 中國介入心臟病學(xué)雜志.2011;(19)3:137-140,,,配備24/7的介入治療隊(duì)伍患者直接由急診搶救間送到導(dǎo)管室患者直接由救護(hù)車送到導(dǎo)管室急救中心設(shè)置導(dǎo)管室,,無介入資質(zhì)的醫(yī)院,但對(duì)6個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)( 3750例患者)的薈萃

8、分析顯示, 轉(zhuǎn)運(yùn)PC I較原位溶栓能顯著減低死亡、再梗死、卒中的綜合事件發(fā)生率42%?，F(xiàn)有指南也指出, 對(duì)于3 h以外的患者及有條件在90 m in內(nèi)轉(zhuǎn)院接受直接PC I治療的患者, 轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI治療仍有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而, 注冊(cè)研究資料指出, 能在90 m in內(nèi)轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PC I治療的患者比例不足4% 。,Nallamothu BK， el at. Circulation 2005;111:761–7,,1.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,,

9、美國2005年2月-2007年3月188個(gè)STEMI患者,165名患者轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，16名患者溶栓治療，其中9個(gè)人進(jìn)行補(bǔ)救性PCI平均D1-B時(shí)間117分鐘，<90分鐘占12.2%；<120分鐘占58%轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無不良事件發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或補(bǔ)救PCI是有效且安全的,Frank V. Aguirre, MD， el at. Circulation. 2008;117:1145-1152.,,2.藥物易化( 包括溶栓) 治

10、療后轉(zhuǎn)運(yùn),NORDISTEMI試驗(yàn),挪威東南部轉(zhuǎn)運(yùn)距離100-400千米隨機(jī)分為兩組：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)和溶栓后繼續(xù)藥物治療主要終點(diǎn)：12個(gè)月死亡、再梗死、卒中、心絞痛發(fā)作次數(shù),Ellen Bøhmer, el at. J Am Coll Cardiol 2010;55:102–10,,,,3.醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)策略,中國經(jīng)驗(yàn),上海瑞金醫(yī)院牽頭，5家醫(yī)院參與334例STEMI患者醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)：165例；患者轉(zhuǎn)運(yùn)：169例考查指標(biāo)：D-B

11、時(shí)間；30天事件發(fā)生率,ZHANG Qi ，el at. Chinese Medical Journal 2008; 121(6):485-491,,ZHANG Qi ，el at. Chinese Medical Journal 2008; 121(6):485-491,,胸痛中心的建立全球第一家1981年美國巴爾地摩醫(yī)院建立，美國至今已有5000家大大縮短了診斷時(shí)間、血運(yùn)重建時(shí)間醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)的建立（個(gè)人-個(gè)人；科室-科室

12、；醫(yī)院-醫(yī)院）,總結(jié),對(duì)于STEM I患者的救治, 我們須遵循/ 時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命的原則, 任何治療都應(yīng)爭分奪秒盡早進(jìn)行。醫(yī)院、醫(yī)生以及救護(hù)系統(tǒng)多方面應(yīng)該緊密合作, 建立有效的救治STEM I患者的社區(qū)系統(tǒng)。所有醫(yī)院( 不管能否開展直接PCI)均應(yīng)有STEM I治療方案, 以縮短自患者接受有效再灌注治療的時(shí)間延遲。,治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、設(shè)備條件綜合考慮。對(duì)于發(fā)病時(shí)間短( 3 h的患者,